СДВГ к Неврологу или Психиатру?

Гиперактивный и/или невнимательный ребенок, у кого из медицинских специалистов искать помощь?
Текст подготовил детский психиатр Артём Новиков
Для начала, что такое СДВГ?
Это синдром дефицита внимания и гиперактивности.

Ставится на основании двух групп признаков (с опорой на DSM-V, последнее практическое руководство, которое используется для диагностики данного состояния):
— признаки невнимательности (такие как проблемы с концентрацией внимания, трудно оставаться собранным во время выполнения задания…)

— признаки гиперактивности и импульсивности (такие как невозможность сидеть спокойно сколько-нибудь существенное время, трудность ожидания своей очереди и другие…)

+ признаки присутствуют как минимум в двух и более условиях (в школе, саду, дома, с друзьями на площадке и тд)

+ в руководстве выделяется СДВГ комбинированный, преимущественно со сложностями внимания, преимущественно со сложностями гиперактивности-импульсивности
Статистика СДВГ (США)
2 из 3-х детей с СДВГ имеют сопутствующие, диагностируемые ментальные, эмоциональные и поведенческие нарушения
Последние статистические данные с официального сайта CDC и статьи 2018 года (Центры по контролю и профилактике заболеваний США, вся новая информация по статистике аутизма также идёт от них):

— 9,4% детей от 2 до 17 лет (почти каждому десятому или 6,1 миллиону человек в абсолютных цифрах) был когда либо поставлен диагноз СДВГ на основании отчета родителей (руководство DSM-V даёт более скромные сведения, 5%)

— из этих 6,1 миллиона детей, диагноз СДВГ на момент исследования имеют 5,4 миллиона

— из имеющих диагноз:
….. — почти две трети принимают медикаментозную терапию (62.0%), чуть меньше половины (46,7%) получают поведенческую терапию, около четверти (23.0%) не получают никакого лечения

….. — у 14,5% тяжелая форма проявлений СДВГ, у 43.7% умеренная/средняя и у 41.8% легкая

….. — 2 из 3-х детей имеют сопутствующие, диагностируемые ментальные, эмоциональные и поведенческие нарушения. В частности:

………. — 51,5% поведенческие нарушения

………. — 32,7% ТРЕВОЖНЫЕ расстройства

………. —16,8% ДЕПРЕССИВНЫЕ расстройства

………. — 13,7% Расстройства аутистического спектра

………. — 1,2% синдром Туретта
Мысли про статистику США
— цифры США очень-очень большие, возможно даже чрезмерные

— дети в норме должны быть активными, подвижными и не всегда внимательными (если нет, возможно у него депрессивные нарушения?)

— крайнее мнение про СДВГ и его диагностику в США высказывается в книге Фреда Бомана "Мошенничество под названием СДВГ. Как врачи сделали нормальных детей "пациентами""

— моё мнение, СДВГ имеет свойства спектра, где в одном конце очень тяжелые формы, требующие большого количества согласованных вмешательств разных специалистов (как врачей, так и поведенческих/педагогических/психологических), ближе к другому концу спектра, почти что нормотипичные дети, требующие незначительных вмешательств со стороны поведенческих/педагогических/психологических специалистов
Почему надо диагностировать СДВГ?
Своевременный диагноз, меньше плохих исходов и лучше качество жизни.
— у популяции с СДВГ больше различных рисков от трудностей взаимоотношения со сверстниками и буллинга/травли в школе до повышенных рисков наркотической зависимости и суицидального поведения

— СВОЕВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИКА позволяет вовремя начать вмешательства и значительно СНИЗИТЬ РИСКИ плохих исходов и ПОВЫСИТЬ КАЧЕСТВО ЖИЗНИ как самого ребенка, так и его семьи
Кто должен вести ребенка с СДВГ психиатр или невролог? Мировая практика.
(На самом деле, местами, не тот и не другой)
— в большинстве стран (США, Великобритания, Израиль, США и др) СДВГ занимаются психиатры

— вот выдержка из последних (правда относительно стареньких, 2007 года) практических параметров, разработанных американской академией детских и подростковых психиатров «если история болезни пациента ничем не примечательна, лабораторные или неврологические исследования не показаны при диагностике СДВГ»

— из англоговорящих родительских форумов (возможно не самая точная информация), часто в итоге ребенка оказывается ведет PCP(primary care physician) в Великобритании или GP(general practitioner) в США, умудряясь не просто немного корректировать, а менять и первично назначать психиатрические медикаменты (формально, у них есть на это право, но пожалуй не самая лучшая практика). У нас этим врачом был бы участковый педиатр или врач общей практики
Неврологи и СДВГ у нас в России (личное мнение):
— действительно ведут детей с СДВГ. Вопрос каких? По-всей видимости, с легкой формой СДВГ, потому как при сложных формах родителям и семье очень трудно и они пробегают миллион врачей, прежде чем окажутся у нужного.

— говорят, «это мальчик, перерастёт»

— ставят не очень существующие диагнозы вроде ММД (с другой стороны, несуществующий диагноз, вполне себе можно лечить недоказанным лекарством, ведь если диагноза не существует, эффективность его лечения полностью зависят от того как уверить родителей в эффективности препарата, против несуществующей проблемы - НО, простите, это уже психотерапия)

— назначают свои препараты с недоказанными, не проверенными, гомеопатическими, сомнительными механизмами действия (пантогам, тенотен, кортексин и прочие препараты из класса ФУФУЛОмициновых)

— иногда назначают препараты психиатров (Тералиджен, пускай; но когда назначают какой-нибудь Сонапакс, вызывающий кардиальные аритмии, без контроля ЭКГ уже не очень пускай…)

— часто пропускают связанные состояния (депрессия, тревожные расстройства и другие)

— пропуск связанных состояний в отдаленном периоде может в привести к экстренной госпитализации в психиатрическую больницу, хотя в начале было бы достаточно какого-нибудь поведенческого тренинга и десяти встреч с психологом

— недавний пример из личной практики, невролог (из очень дорогого медицинского центра) поставил ребенку аутизм и назначил рисполепт (антипсихотик), на приёме у меня, по жалобам и анамнезу, ребенок в первую очередь демонстрировал нарушения из области СДВГ плюс тревожные нарушения, я рекомендовал первой линией лечения другую терапию, с меньшим спектром побочных эффектов (нужно, тем не менее, отдать должное данному неврологу, при неправильном диагнозе и неверной терапии, принимая во внимание состояние ребенка, рисполепт лучше чем пустышка(которая и навредить может) или фраза «ну что вы, перерастёт»)
Невролог, при СДВГ, хотелось бы, чтобы делал:
— провести неврологический осмотр и собрать важную для себя информацию

— при подозрение на свои реальные «неврологические состояния» провести соответствующие исследования и возможно направить к соответствующим специалистам (реальные состояния, такие как эпилепсия, головные боли, нарушения развития головного мозга и др)

— не лечить все подряд диагностированные им состояния (вроде незрелости ЭЭГ)

— почаще направлять к психиатру
Психиатр, при СДВГ, хотелось бы, чтобы делал:
— оценить состояние ребенка, наличие сопутствующих расстройств

— поставить диагноз (если он есть)

— решить вопрос о необходимости медикаментозной коррекции

— рассказать родителям, что ещё необходимо делать помимо медикаментозной коррекции
Важное дополнение:
— при СДВГ, как и при ВСЕХ других состояниях в зоне ответственности детского психиатра НЕЛЬЗЯ ОБОЙТИСЬ БЕЗ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

— если состояние ребенка очень сложное и вас уверяют, что оно требует только медикаментозной коррекции, читайте предыдущий пункт
ТЕСТИРОВАНИЕ РЕАЛЬНОСТИ:
— к сожалению, всё написанное выше, не всегда возможно в наших реалиях

— бесплатный психиатр в психоневрологическом диспансере или в детской поликлинике, у которого есть десять минут на приём, часто просто не имеет возможности оценить состояние ребенка и дать родителям обратную связь (но в большинстве регионов есть региональные бесплатные центры, где у психиатра будет больше времени на приём)

— у нас какой-то культ вокруг, не назначил медикаментозное лечение, плохой врач (все стараются быть хорошими, в случае психиатра, хорошо, если он назначит бесполезный пантогам)

— мы ужасно отстаём в доказательной медицине

— врачи плохо проинформированы о способах немедикаментозной коррекции

— часть зарекомендовавших способов немедикаментозной коррекции до нас ещё не доехала

— школы/сады часто не умеют работать с детьми с СДВГ и другими нарушениями, психиатры лечат недостаток этой компетенции

— в целом, общественность плохо проинформирована про ментальные(психические) и поведенческие нарушения среди детей и подростков, надеюсь, написанное выше, поможет поднять эту информированность хоть на чуть-чуть
*Photo в тексте by Allen Taylor и by Karsten Würth on Unsplash

Ссылки на некоторые статьи, используемые при подготовке текста:
- статья про статистику, на которую ссылаются Центр по контролю и профилактике заболеваний США
- практические параметры по диагностике и лечению СДВГ от Американской академии детских и подростковых психиатров
Made on
Tilda