Пренебрегаем ли мы нашими рассеянными дочерьми? Исследования показывают, что симптомы СДВГ не только часто не замечаются у девочек, их слишком часто называют ленью или головокружением, и они могут привести к проблемам с самооценкой на всю жизнь и упущенным возможностям лечения. Вот почему так много девочек с СДВГ не диагностируются и не лечатся должным образом.
«Очевидно, что некоторые из наших дочерей терпят неудачу».
Барбара тихо сидит за партой во втором классе. Она не говорит и не действует. Она тоже ничему не учится. Ее невнимательность и неспособность сосредоточиться очевидны каждый раз, когда учитель задает ей вопрос, что случается не очень часто. Учителя любят взаимодействие; они склонны уклоняться от пустых взглядов. И поэтому таких детей, как Барбара, в классе часто упускают из виду, отдавая предпочтение детям, которые способны «идти в ногу» с тем, что происходит.
С другой стороны, брату Барбары уделяется много внимания. Ему поставили диагноз СДВГ, когда он учился во втором классе, и он имеет репутацию умного ребенка, даже несмотря на то, что он гиперактивен. Лечение СДВГ помогло ему лучше учиться и улучшило его способность играть с другими детьми. У него есть некоторые проблемы с поведением, но его природное обаяние не позволяет ему попадать в большие неприятности. Тем не менее, его учителя говорят, что они могут сразу определить, пропустил ли Калеб прием лекарств. «Это имеет решающее значение в мире», — говорит его учительница в третьем классе. «Для Калеба лекарства стали спасением».
Тем временем, Барбара тонет без внимания.
Пропущенный диагноз
По оценкам психиатров, почти половина всех детей с СДВГ — девочки. Действительно, Стивен Хиншоу, профессор психологии Калифорнийского университета в Беркли, говорит, что СДВГ — это «состояние равных возможностей». Однако девочек на обследование и лечение СДВГ направляют на 50% меньше, чем мальчиков. Очевидно, что некоторые из наших дочерей терпят неудачу.
Частично проблема заключается в отсутствии исследований. По словам доктора Дэвида Рабинера, психолога и исследователя, специализирующегося на СДВГ, «одним из важных недостатков большей части исследовательской информации о СДВГ является то, что подавляющее большинство исследований проводилось исключительно на мальчиках или включало в выборке очень мало девушек. В результате научная литература о СДВГ почти исключительно посвящена мужчинам».
Хиншоу, эксперт в области детской клинической психологии и психопатологии развития, посвятил большую часть своей работы изучению и пониманию СДВГ у девочек. Он является ведущим автором наиболее полных исследований по этой теме на сегодняшний день.
Эти исследования, опубликованные в Журнале консалтинговой и клинической психологии, противоречат более ранним данным о девочках с СДВГ. Но объяснение Хиншоу простое: в отличие от девочек в возрасте от 6 до 12 лет, участвовавших в его исследованиях, участницы женского пола, участвовавшие в предыдущих исследованиях, принимали лекарства от СДВГ. Работа Хиншоу также включала гораздо большую выборку, чем почти все предыдущие исследования, и проводилась в течение более длительного периода времени — фактически, она все еще продолжается с периодическими последующими оценками.
«Эти девочки, по сравнению с сопоставимой группой сравнения, очень отстают как в учебе, так и в социальном плане», — сказал Хиншоу. «Социальные проблемы со сверстниками вполне предсказывают долгосрочные проблемы адаптации, поэтому будет важно наблюдать за результатами по мере взросления выборки».
В исследовании Хиншоу участвовала одна из крупнейших в мире выборок девочек предподросткового возраста с СДВГ. В общей сложности 228 девочек — 140 с диагнозом СДВГ и 88 без диагноза СДВГ — интенсивно обучались в шестинедельных летних лагерях, проводимых три года подряд. Ежегодно в лагере, который проводился в 1997, 1998 и 1999 годах, принимало около 80 девочек. Семьи девочек с СДВГ должны были согласиться прекратить прием своих детей лекарств от СДВГ в течение шести недель, чтобы можно было наблюдать за их естественными моделями поведения.
Девочки провели шесть недель, наслаждаясь типичными занятиями в летнем лагере, включая структурированные занятия в классе, искусство, драму и мероприятия на свежем воздухе. За ними очень внимательно следили профессионалы, прошедшие обучение микронаблюдению. Их «вожатые» делали подробные записи о деятельности каждой девушки; они не знали, у каких девочек был диагноз СДВГ. Кроме того, все девочки прошли индивидуальное нейропсихологическое обследование.
Хиншоу сказала, что во время занятий спортом на свежем воздухе и игр в лагере «девочки с СДВГ с меньшей вероятностью следовали указаниям учителя, чем девочки из сравнения. Они также чаще дразнили своих сверстников и проявляли агрессивное поведение, хотя и не так часто, как мальчики с СДВГ, как наблюдалось в предыдущих летних лагерях. Они также с большей вероятностью проявляли социальную изоляцию — «витание в облаках» и неспособность участвовать в какой-либо деятельности.
«Как группа, эти девочки показывают такой же выраженный дефицит управляющих функций по нейропсихологическим тестам, как и мальчики, у которых был диагностирован СДВГ. Эти функции имеют решающее значение для долгосрочного академического, социального и профессионального успеха», — сказал Хиншоу. «Дефицит управляющих функций наблюдается и при других расстройствах, таких как аутизм, но они вполне могут быть основной проблемой для молодежи и взрослых с СДВГ».
Хотя количество мальчиков с диагнозом СДВГ превышает число девочек примерно в три раза, Хиншоу предполагает, что некоторым девочкам диагноз не был поставлен, особенно девочкам с невнимательным СДВГ, который, по-видимому, более распространен среди девочек.
«Невнимательный тип СДВГ характеризуется не столько деструктивным, импульсивным поведением, сколько дезорганизованной, несосредоточенной деятельностью», — сказал Хиншоу. «Последнее вряд ли будет признано или вызовет такое большое беспокойство у учителей».
Менее заметные симптомы
Эти и другие исследования, в которых участвовали девочки, могут объяснить, почему таким девочкам, как Барбара, так часто не ставят диагноз — у них СДВГ без гиперактивности. Они не ёрзают и не встают каждые две минуты, чтобы заточить карандаш. Вместо этого они просто сидят за столом и отключаются. У этих девочек те же проблемы с СДВГ: невнимательность, отвлекаемость и плохой контроль над импульсами, но лишь немногие родители, учителя или врачи когда-либо подозревают, что у этих девочек СДВГ, потому что они не гиперактивны.
Патрисия Куинн, доктор медицинских наук, директор Национального центра гендерных проблем и СДВГ, и Шэрон Уигал, доктор философии, доцент кафедры педиатрии Калифорнийского университета в Ирвайне, провели интерактивный опрос о девочках и СДВГ и обнаружили: то же самое: СДВГ часто проявляется у девочек через чрезмерную разговорчивость, низкую самооценку, беспокойство, перфекционизм, склонность к риску и назойливость, а не через типичную гиперактивность и недостаток внимания, которые часто наблюдаются у мальчиков.
Опрос Куинна и Вигала также показал, что 4 из 10 учителей сообщили о том, что им труднее распознать симптомы СДВГ у девочек, чем у мальчиков, у которых, по их мнению, чаще возникают поведенческие проблемы. Таким образом, девочек с большей вероятностью, чем мальчиков, попросят повторить класс из-за плохой успеваемости в школе, вместо того, чтобы пройти обследование на СДВГ (а затем обратиться за диагнозом и лечением). «Год спустя девочке не стало лучше, потому что она до сих пор не выяснила источник своих проблем», — говорит доктор Куинн.
Согласно исследованиям на мужчинах, в течение долгого времени требования к диагностике СДВГ гласили, что симптомы должны проявиться до семи лет. Новые критерии, изложенные в «Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам», пятое издание (DSM-5), позволяют симптомам проявляться до 12 лет, что дает больше времени для проявления СДВГ у девочек.
Это важно, поскольку симптомы СДВГ у женщин часто не проявляются до полового созревания, времени, когда большинство детей испытывают эмоциональные взлеты и падения. Даже опытным врачам может быть трудно отличить характеристики СДВГ от нормальных нарушений развития. Из-за социального давления и культурных ожиданий девочки, похоже, более склонны выполнять школьные задания, чем мальчики. Вообще говоря, они хотят угодить больше, чем мальчики, и от них ожидают хороших успехов в школе. Таким образом, симптомы СДВГ могут не стать слишком очевидными до средней или старшей школы, когда требования к работе резко возрастают.
Девочки с СДВГ также реже демонстрируют деструктивное поведение или расстройства поведения. Исследование, проведенное детским и подростковым психиатром Джозефом Бидерманом, доктором медицинских наук из Массачусетской больницы общего профиля, показало, что девочки с СДВГ лишь в два раза реже проявляют агрессию, чем мальчики с этим заболеванием. Деструктивное поведение часто является причиной того, что родители обращаются за помощью к врачу. У девочек эти проблемы встречаются реже, и это еще одна причина, по которой им не ставят диагноз.
Сопутствующие расстройства усложняют жизнь девочки с СДВГ
По данным исследования, проведенного в Гарвардском университете, 45 процентов девочек с СДВГ имеют другое серьезное заболевание, например, клиническую депрессию или тяжелую тревогу. Результаты опроса Куинн и Вигала подтверждают это: у девочек с СДВГ, как правило, больше расстройств настроения, тревоги и проблем с самооценкой, чем у девочек без СДВГ. А девочки в три раза чаще, чем мальчики, сообщали о приеме антидепрессантов до того, как им поставили диагноз СДВГ.
По сравнению с другими девочками их возраста, женщины с СДВГ имеют более низкие показатели IQ и академических тестов и подвергаются большему риску подростковой беременности. И у них чаще, чем даже у мальчиков с СДВГ, возникают проблемы с наркотиками и алкоголем.
«Девочки с СДВГ испытывают серьезные проблемы во многих отношениях», — говорит Хиншоу. В 2009 и 2010 годах его команда проанализировала результаты последующих интервью со 140 девочками в возрасте от семи до 12 лет на момент первого опроса 10 лет назад. Его данные, а также другие отчеты за последние пять лет показывают, что девочки с СДВГ подвергаются значительно повышенному риску возникновения проблем, начиная от низкой успеваемости до злоупотребления наркотиками и алкоголем и даже попыток самоубийства. Женщины, как правило, страдают от большей тревожности и депрессии, чем мужчины, и, похоже, этот показатель еще более выражен, когда СДВГ является фактором.
Исследование, опубликованное в Архиве общей психиатрии, показало, что девочки с СДВГ подвергаются гораздо более высокому риску расстройств настроения, чем другие девочки и мальчики с этим расстройством. Другой отчет, опубликованный в Американском журнале психиатрии, показал, что девочки с СДВГ чаще других склонны к антисоциальному и вызывающему зависимость поведению, а также к тревоге.
По словам Хиншоу, из его последующих наблюдений стало ясно, что девочки с СДВГ, как и мальчики, подвержены серьезному риску неуспеха в школе, неприятия со стороны сверстников и злоупотребления психоактивными веществами. В отличие от мальчиков, у них также особенно высок риск развития расстройств настроения, самоповреждающего поведения и расстройств пищевого поведения. «Другими словами, девочки с СДВГ, похоже, демонстрируют более широкий спектр трудных последствий, чем мальчики», — говорит он.
Хиншоу говорит, что девочкам вредит более ранняя и эффективная социализация. Их с раннего возраста учат не создавать проблем и скрывать ошибки и промахи. Они обращают свое разочарование на себя, а не на других.
«Когда я была подростком, — говорит Кэтрин Эллисон, журналистка-расследователь, оратор и писатель, лауреат Пулитцеровской премии, — мои родители, возможно, беспокоились, что у меня депрессия, но они никогда не подозревали, что у меня может быть расстройство внимания». И так происходит сегодня во многих семьях. Девочкам с невнимательным СДВГ, вероятно, диагностируют позже, чем мальчикам, и совсем по другой причине.
При этом девочки с гиперактивным/импульсивным или комбинированным СДВГ подвергаются стигматизации в большей степени, чем мальчики с таким же диагнозом. Дети на игровой площадке считают импульсивность и рассеянность мальчишескими. Мальчики с большей вероятностью получат одобрение от других детей и учителей, особенно если у них не серьезные симптомы. Девочки подвергаются остракизму (изгнание, осуждение, исключение из социума, бойкот).
Для многих молодых женщин тревога, стресс и низкая самооценка, сопровождающие СДВГ, кажутся невыносимыми в раннем взрослом возрасте. По словам Хиншоу, структура школы исчезла, что является значительной потерей для девочек, которые лучше справляются с правилами и распорядком дня.
Согласно исследованиям Хиншоу и других, мальчиков с диагнозом СДВГ по-прежнему больше, чем девочек, что указывает на серьезную проблему недостаточной диагностики и недооценки этого заболевания у женщин. Хиншоу говорит, что надеется, что продолжение исследований привлечет внимание к группе молодых девушек, чьи проблемы, возможно, игнорировались.
«Мы надеемся, — сказал он, — что эти усилия подтолкнут эту область к теоретически строгим попыткам понять основные процессы и механизмы, ответственные за СДВГ как у мальчиков, так и у девочек, и обеспечить прочную научную основу для лучшей классификации, прогнозирования и вмешательства». ».