Исследования все чаще выявляют тесную связь (и взаимные факторы риска) между СДВГ и посттравматическим стрессовым расстройством. Чем объясняется такая взаимная коморбидность? ПТСР связано с дисфункцией областей мозга, участвующих в обучении исчезновению страха. Новые исследования показывают, что у людей с СДВГ аналогичная недостаточность схемы страха, что может стать объяснением связи этих расстройств.
Существует ли связь между синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) и посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР)? Абсолютно. Все больше исследований документально подтверждают надежную связь между этими двумя состояниями, предполагая, что люди с СДВГ подвергаются повышенному риску посттравматического стрессового расстройства — и наоборот. Клинические последствия такой взаимосвязи огромны, как и вопросы: что делает СДВГ предшествующим фактором риска посттравматического стрессового расстройства?
Одна из теорий утверждает, что аномальные нейронные схемы страха связывают людей с СДВГ и посттравматическим стрессовым расстройством. У людей с СДВГ наблюдается дисфункционная активация тех же структур мозга, которые связаны со страхом, что также верно и для людей с посттравматическим стрессовым расстройством. Это совпадение может подчеркнуть сильную статистическую связь между расстройствами и помочь объяснить, почему люди с СДВГ с большей вероятностью страдают от длительных психологических последствий посттравматического стрессового расстройства после серьезной травмы.
СДВГ и посттравматическое стрессовое расстройство: исследование факторов риска
По определению, посттравматическому стрессу предшествует серьезное травмирующее событие. Хотя половина населения может пережить ту или иную травму на протяжении всей жизни, у большинства людей посттравматическое стрессовое расстройство не развивается. Уровень заболеваемости этим заболеванием в течение жизни в США составляет 8,7 процента. Таким образом, предметом интереса является уязвимость, в частности, выявление факторов, которые повышают вероятность развития у человека посттравматического стрессового расстройства после травмы.
СДВГ, хотя и не единственный фактор риска посттравматического стрессового расстройства, оказывается невероятно интригующим по следующим причинам:
- СДВГ является распространенным нейробиологическим расстройством, которое начинается в раннем возрасте, тогда как ПТСР развивается в более позднем возрасте, что позволяет предположить, что первое является предшественником второго.
- СДВГ связан с высоким уровнем рискованного поведения и импульсивности, которые могут привести к травмирующим событиям.
- У людей с посттравматическим стрессовым расстройством также были выявлены нарушения внимания и функции префронтальной коры, напоминающие нарушения в мозге с СДВГ. У грызунов пренатальное воздействие никотина приводит как к СДВГ-подобному фенотипу, так и к аномалиям схемы страха, подобным тем, которые наблюдаются при посттравматическом стрессовом расстройстве. Кроме того, оба состояния характеризуются нарушениями дофаминергической нейротрансмиссии.
- И СДВГ, и посттравматическое стрессовое расстройство имеют общие специфические генетические факторы риска, включая полиморфизмы в гене переносчика дофамина и гене каннабиноидного рецептора.
[ Прочитайте следующее: Вызывает ли травма СДВГ? И наоборот? ]
Наш систематический обзор и метаанализ нескольких исследований, изучающих взаимосвязь между СДВГ и посттравматическим стрессовым расстройством, выявил двунаправленную связь между двумя расстройствами:
- Относительный риск посттравматического стрессового расстройства у людей с СДВГ в четыре раза выше, чем у людей из контрольной группы; он близок к 2 для контрольной психиатрической группы и 1,6 для контрольной группы с травмами.
- Риск СДВГ у людей с посттравматическим стрессовым расстройством в два раза выше, чем у людей из контрольной группы. Для контроля травм коэффициент риска составляет более 2 (высокая значимость); по сравнению с психиатрическим контролем он составляет около 1 (не очень повышен).
Помимо статистических ассоциаций, наш обзор обнаружил значительную положительную корреляцию между тяжестью симптомов при наличии как СДВГ, так и ПТСР.
СДВГ и посттравматическое стрессовое расстройство: понимание страха и нейронных цепей
Если СДВГ является предшествующим фактором риска посттравматического стрессового расстройства, это может быть связано с неврологической уязвимостью – в частности, с аномальной системой страха – которая может предрасполагать людей с СДВГ к развитию посттравматического стрессового расстройства после травмы. Чтобы понять эту взаимосвязь, мы должны сначала рассмотреть процессы, связанные со страхом, в том числе то, как страх развивается и угасает, и как этот процесс может быть нарушен у людей с посттравматическим стрессовым расстройством.
Павловская обусловленность и страх в мозге при посттравматическом стрессовом расстройстве
Лица с посттравматическим стрессовым расстройством часто испытывают сильный стресс и физиологические реакции на сигналы, связанные с предыдущим травматическим событием(ями). Эти сигналы несут эмоциональную значимость, которые трудно регулировать или изменять в контексте и значении.
Возьмем, к примеру, ветерана вооруженных сил, сейчас базирующегося в Техасе, который заново переживает травму от взрыва своего Хамера в Ираке каждый раз, когда видит голубя – последнее, что он помнит, видел перед взрывом. Этот солдат не может отличить голубя в Ираке от дома в Техасе. Почему? Трансляционные модели обусловливания и угасания страха помогают нам понять эту реакцию.
При базовом слуховом обучении по Павлову животное помещают в клетку и слышат тон (нейтральный стимул). Затем этот тон сочетается с легким электрическим током (отвратительный стимул). У животного формируется ассоциация между тоном и шоком. В конце концов животное начинает бояться этого звука, потому что оно приучено также ожидать удара током. Чтобы начать гашение страха (т.е. обучение исчезновению страха), тон предъявляется без каких-либо толчков. Со временем это знание закрепляется в мозгу как новое воспоминание и вызывается, когда слышится тон.
Например, у солдата в Техасе обучение исчезновению страха будет происходить с каждым голубем, которого он увидит, без сопровождающего его взрыва. Страх, связанный с появлением голубя, постепенно уменьшается и в конечном итоге угасает. (Так обстоит дело с большинством людей, подвергшихся воздействию травмирующих событий.)
Важно отметить, что обучение угасанию не «стирает» первоначальные воспоминания о страхе. После угасающего обучения существует два типа конкурирующих воспоминаний – воспоминания «страха» и воспоминания «не бояться», которые ограничиваются контекстом.
Нейробиология страха
Аналогичная двухдневная парадигма формирования и угашения страха была разработана для изучения этих процессов у людей, где испытуемые получали легкий шок при виде синего и красного света (два условных стимула) в определенном контексте окружающей среды. Субъекты прошли обучение исчезновению страха по синему свету, но не по красному, который оставался негасимым стимулом. Функциональная МРТ использовалась для измерения активации мозга во время кондиционирования, а также обучения угасанию (синий свет по сравнению с контролем) и воспоминанию угасания (синий свет по сравнению с красным светом, измерено на второй день).
При обучении страху активизируются несколько областей мозга, в том числе дорсальная передняя поясная извилина (dACC), миндалевидное тело и гиппокамп. В процессе обучения угасанию мозг «остывает», хотя миндалевидное тело все еще участвует. При обучении на позднем угашении активируется вентромедиальная префронтальная кора (vmPFC), которая не была активирована при кондиционирования и раннем угашении. При восстановлении воспоминаний об угасании эта же область активируется еще сильнее. Между тем гиппокамп играет ключевую роль в контексте формирования памяти обусловливания и угасания. Островковая кора — еще одна важная область, особенно в формировании воспоминаний о страхе.
В совокупности эти области мозга представляют собой то, что мы называем цепью страха, взаимодействуя друг с другом на разных этапах этой парадигмы, будь то приобретение страха, его исчезновение, обучение, консолидация обучения или исчезновение выражения памяти.
Воспоминание об угасании в мозге при посттравматическом стрессе
ПТСР связано с нарушением обучения исчезновению страха, особенно воспоминанию. Результаты исследования 2009 года показывают, что люди с посттравматическим стрессовым расстройством и люди, подвергшиеся травме, у которых не развилось посттравматическое стрессовое расстройство, имеют сопоставимые реакции во время формирования страха и раннего угасания, но значительно различаются в воспоминаниях, когда пациенты с посттравматическим стрессовым расстройством не сохраняют обучение угашению. У субъектов с посттравматическим стрессовым расстройством vmPFC (участвующая в обучении позднего угасания) менее активна, а dACC (участвующая в обучении страху) гиперактивирована по сравнению с контрольной группой. Этот баланс объясняет преувеличенную реакцию страха у людей с посттравматическим стрессовым расстройством и то, почему страх невозможно подавить.
Схема страха в мозге с СДВГ
Учитывая установленные нейробиологические связи и другие связи между СДВГ и ПТСР, может ли существовать дисфункциональная активация в структурах мозга, опосредующая исчезновение страха, у людей с СДВГ, которая могла бы объяснить их высокий риск посттравматического стрессового расстройства? Наши исследования показывают, что и здесь существуют аналогичные дефициты.
В нашем исследовании схемы страха при СДВГ, у нас были молодые люди с СДВГ, ранее не принимавшие лекарства, и молодые люди без СДВГ, все без травм в анамнезе, подвергшиеся вышеупомянутой двухдневной парадигме формирования страха. Слабый электрический ток подавался через электроды в пальцах рук участников, а электроды, прикрепленные к ладони, измеряли реакцию проводимости кожи как показатель обусловленности страхом. Функциональная МРТ использовалась для изучения активации мозга.
Мы наблюдали значительные различия в активации мозга в двух группах во время припоминания и консолидации воспоминаний при угасании. По сравнению с субъектами с СДВГ в контрольной группе на этой фазе наблюдалась большая активация левого гиппокампа, вмПФК и правой префронтальной коры (ПФК). У субъектов с СДВГ по сравнению со здоровыми людьми из контрольной группы наблюдался дефицит vmPFC, гиппокампа, dACC и активации островковой доли, которые участвуют в обучении исчезновению страха и воспоминании об исчезновении. Это указывает на недостаточность схемы страха в мозгу с СДВГ.
Кроме того, дефицит vmPFC и активации гиппокампа у субъектов с СДВГ во время воспоминаний аналогичен результатам дефицита у людей с посттравматическим стрессовым расстройством. (Однако важно отметить и уточнить, что субъекты с СДВГ, в отличие от пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством в предыдущих исследованиях, сохраняли угасающую память при тестировании на второй день в этом исследовании. Их реакция страха не была похожа на реакцию людей с травмой, хотя мы обнаружили снижение активация в этих вовлеченных структурах мозга.) Эти результаты начинают объяснять сильную связь между расстройствами.
СДВГ и посттравматическое стрессовое расстройство: последствия взаимоотношений
Наше исследование схемы страха в мозге с СДВГ — первое исследование, демонстрирующее нарушения в процессе обучения и вспоминания на позднем этапе угасания. Однако необходима дополнительная работа, чтобы лучше понять неврологическую уязвимость к посттравматическому стрессу и даже травмам. Возможно, наши результаты, например, не специфичны для СДВГ, поскольку исследования также выявили нарушение схемы страха при других психических расстройствах. Что касается медикаментозного лечения СДВГ, мы можем предположить, что оно будет полезно для профилактики посттравматического стрессового расстройства, но у нас нет данных, подтверждающих это.
В целом, врачи должны рассматривать СДВГ как очень важный фактор риска посттравматического стрессового расстройства. Может оказаться важным провести скрининг на СДВГ у лиц, занимающих должности с высокой травмоопасностью, например, у сотрудников службы экстренного реагирования, пожарных, полиции и военнослужащих, чтобы свести к минимуму риск развития посттравматического стрессового расстройства и обеспечить соответствующую поддержку.
У детей посттравматическое стрессовое расстройство является очень серьезным расстройством, и по возможности следует уделять внимание его профилактике. Врачи должны проверять наличие травм и посттравматического стрессового расстройства у своих пациентов с СДВГ, а также проверять наличие СДВГ у своих пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством. Лечение сопутствующих заболеваний часто важно для улучшения функционирования детей с множественными психическими расстройствами, поэтому врачи должны сосредоточиться на выявлении и лечении обоих состояний, если они присутствуют.
Джозеф Бидерман, доктор медицинских наук, Мохаммед Р. Милад, доктор философии., Андреа Спенсер, доктор медицинских наук