Расстройство поведения (F91) при СДВГ: когда непослушание становится отдельным диагнозом

Рубрика F91 в МКБ-10 описывает повторяющиеся и устойчивые образцы необщительного, агрессивного или вызывающего поведения, которые тяжелее обычного детского непослушания и длятся шесть месяцев и дольше. Отдельные эпизоды, даже яркие, диагнозом не становятся: классификация прямо оговаривает, что отдельные диссоциальные действия основанием служить не могут. Для сочетания с гиперкинетическим расстройством предусмотрен отдельный код — F90.1.

Разбираем, где проходит граница между непослушанием и диагнозом, что именно перечислено в классификации, чем различаются четыре подрубрики F91, почему сочетание с СДВГ кодируется отдельно, что при СДВГ выглядит как нарушение поведения, но им не является, и по каким пяти вопросам это можно различить.

Содержание

• Где проходит граница между непослушанием и диагнозом
• Что именно перечислено в классификации
• Четыре подрубрики и зачем они различаются
• Как это соотносится с СДВГ
• Что при СДВГ выглядит как расстройство поведения, но им не является
• Пять вопросов до визита к врачу
• Что меняется с возрастом
• Почему разграничение важно для семьи
• Что делает врач
• Чего родителю делать не стоит
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

Где проходит граница между непослушанием и диагнозом

Родитель, приходящий с жалобой «он совершенно неуправляемый», ждёт ответа про воспитание. Врач в этот момент решает другую задачу: относится ли описанное к возрастной норме, к проявлениям СДВГ или к отдельной рубрике классификации.

МКБ-10 отвечает на это довольно определённо. Рубрика F91 описывает повторяющиеся, устойчивые образцы необщительного, агрессивного или вызывающего поведения — более тяжёлые, чем обычное детское непослушание или подростковая недисциплинированность, и длящиеся значительное время, шесть месяцев и дольше.

Ключевых слов здесь три: повторяющиеся, устойчивые и шесть месяцев. Отдельные эпизоды, даже яркие, диагнозом не становятся: классификация прямо оговаривает, что отдельные диссоциальные действия основанием служить не могут.

Что именно перечислено в классификации

Примеры поведения, на которых базируется диагноз, названы прямым списком: чрезмерная драчливость и вздорность; жестокость по отношению к другим людям и животным; тяжёлая порча имущества; поджоги; воровство; постоянная лживость; прогуливание занятий в школе и побеги из дома; частые и тяжёлые вспышки раздражения; непослушание.

Оговорка в самом тексте классификации: наличие любого из этих признаков, если он ярко выражен, достаточно для постановки диагноза, но отдельные диссоциальные действия основанием не являются.

Разница между этими двумя фразами и есть предмет клинической оценки. Один эпизод воровства — не диагноз. Устойчивая, повторяющаяся картина, длящаяся полгода, — уже возможно он.

Четыре подрубрики и зачем они различаются

Внутри F91 классификация разводит четыре варианта, и различаются они не тяжестью, а контекстом.

F91.0 — расстройство поведения, ограниченное рамками семьи. Диссоциальное и агрессивное поведение, которое полностью или почти полностью ограничивается домом и отношениями с членами семьи или ближайшими домочадцами. Отдельная оговорка: даже тяжёлое нарушение отношений между родителями и ребёнком само по себе для диагноза недостаточно.

F91.1 — несоциализированное расстройство поведения. Устойчивое диссоциальное или агрессивное поведение в сочетании со значительно выраженными нарушениями отношений с другими детьми. Второе название в классификации — одиночно агрессивный тип.

F91.2 — социализированное расстройство поведения. То же поведение у ребёнка, который хорошо интегрирован в свою группу сверстников. Сюда же отнесены групповое правонарушение, воровство в компании, прогулы.

F91.3 — вызывающее оппозиционное расстройство. Выраженный вызов, непослушание и разрывающее отношения поведение, но без правонарушительных действий и без более крайних форм агрессии. Обычно отмечается у детей младшего возраста.

Что это даёт практически: ребёнок, который взрывается только дома, и ребёнок, который дерётся в школе, попадают в разные подрубрики, и работа с ними строится по-разному.

Как это соотносится с СДВГ

Главная техническая деталь, которую стоит знать: если гиперкинетическое расстройство сочетается с расстройством поведения, МКБ-10 предусматривает для этого отдельный код — F90.1, «гиперкинетическое расстройство поведения».

В самой рубрике F91 это отражено в исключениях: расстройства поведения, связанные с гиперкинетическими расстройствами, отнесены к F90.1, а связанные с эмоциональными расстройствами — к F92.

Смысл такой конструкции в том, что сочетание не описывается двумя отдельными диагнозами: у него собственное место в классификации. Для родителя это означает, что запись «F90.1» в документах не является ни ошибкой, ни утяжелением, а обозначает именно сочетание.

Что относится к самому СДВГ и как читать его коды, разобрано в материале код F90 в МКБ-10.

Что при СДВГ выглядит как расстройство поведения, но им не является

Самая частая ошибка — принять за нарушение поведения то, что относится к дефициту торможения.

Импульсивная реакция без намерения. Ребёнок толкнул, выкрикнул, схватил — и сам не успел затормозить. В F91 речь идёт об устойчивом образце, а не о неудавшейся остановке.

Реакция на отсрочку. Взрыв на «подожди» выглядит как вызов, но по механизму относится к другому: он разобран в материале отвращение к отсрочке.

Эмоциональная дисрегуляция. Сильная и быстрая реакция с последующим искренним раскаянием — не то же самое, что вызывающее поведение. Про механизм — материал эмоциональная дисрегуляция при СДВГ.

Забывчивость, прочитанная как саботаж. Невыполненное поручение при СДВГ чаще означает «не удержал в голове», чем «решил не делать».

Школьный контекст. Прогулы бывают и следствием непереносимой учебной ситуации, а не диссоциального выбора; классификация здесь требует смотреть на устойчивость и на весь набор признаков.

Пять вопросов до визита к врачу

Пять вопросов, которые приближают к ответу до визита к врачу.

Есть ли намерение. Ребёнок делает это, чтобы добиться цели или навредить, — или не успевает остановиться.

Есть ли устойчивость. Полгода — не фигура речи, а критерий: единичные эпизоды и период после конкретного события — разные вещи.

Есть ли раскаяние. При импульсивности оно обычно искреннее и быстрое; при устойчивом вызывающем поведении — формальное или отсутствует.

Меняется ли поведение по обстановке. Если дома взрывы, а в школе всё ровно, это указывает на семейный контекст, а не на генерализованную картину.

Есть ли жестокость к людям и животным, поджоги, воровство, побеги. Эти признаки в классификации названы отдельно, и при их появлении разговор идёт не о воспитании, а о срочном обращении к врачу.

Что меняется с возрастом

Отдельная сторона вопроса, о которой стоит знать заранее.

У детей младшего возраста картина чаще укладывается в вызывающее оппозиционное расстройство: спор, отказ, дерзость без правонарушительных действий. Классификация прямо отмечает, что эта подрубрика обычно относится к детям более младшего возраста, и советует осторожность при её использовании у старших.

К подростковому возрасту меняется не только набор проявлений, но и среда. Появляется группа сверстников, и вместе с ней — вариант, при котором поведение возникает в компании и при хорошей интеграции в неё. Формально это F91.2, практически — совсем другой разговор и другая работа: с одиночной агрессией и с групповым поведением справляются разными средствами.

Меняется и то, кто первым замечает. У младших сигнал обычно подаёт школа или сад, у подростков — внешние обстоятельства: прогулы, конфликт с законом, обращение по факту происшествия.

Отсюда практический вывод для родителя подростка: если картина сложилась давно, а разбираться начали сейчас, разговор пойдёт не только про диагноз, но и про накопившиеся последствия — школьные, юридические, семейные. Раннее обращение экономит именно эту часть.

Почему разграничение важно для семьи

Не ради названия, а ради трёх практических следствий.

Первое — тактика. При импульсивности работают внешние опоры, предсказуемость среды и работа с самим механизмом. При устойчивом нарушении поведения нужны структурированные поведенческие программы и обязательно работа с семьёй.

Второе — прогноз. Сочетание СДВГ с расстройством поведения — известный фактор менее благоприятного течения, и именно поэтому его важно заметить рано, а не через несколько лет.

Третье — язык, которым говорят с ребёнком. Формулировка «он плохой» ничего не решает и работает против; формулировка «она не успевает затормозить» или «он научился добиваться своего таким способом» указывает на разные действия взрослых.

Как выстраивается работа с семьёй и почему она в этом случае не опция, а часть лечения, разобрано в материале поведенческая родительская программа (PMT) при СДВГ и в книге «СДВГ и конфликты в семье».

Что делает врач

Порядок оценки примерно одинаков и не сводится к беседе с родителем.

Собираются сведения из разных источников: родители, школа, сам ребёнок. Расхождение между домом и школой само по себе информативно.

Уточняется длительность и устойчивость: когда началось, что было до, есть ли периоды без этого.

Исключается другое. Классификация прямо перечисляет, что исключено из F91: расстройства настроения, общие нарушения развития, шизофрения. Отдельно проверяется, не относится ли картина к F90.1 или к F92.

Оценивается контекст: что происходит в семье, есть ли травмирующие события, как устроена школа.

И только после этого решается вопрос о рубрике. Что вообще происходит на приёме и как к нему подготовиться, разобрано в материале детский психиатр: чего боятся родители.

Чего родителю делать не стоит

Ставить диагноз самостоятельно по перечню признаков. Список из классификации нужен для понимания логики, а не для самодиагностики.

Откладывать обращение из страха ярлыка. Раннее вмешательство при сочетании СДВГ и нарушений поведения меняет течение сильнее, чем позднее.

Усиливать наказания. При устойчивом вызывающем поведении эскалация санкций обычно закрепляет схему, а не разрывает её.

Считать, что это пройдёт само. Часть детских трудностей действительно перерастается, но именно эта комбинация относится к тем, где ожидание обходится дороже.

И отдельное: обвинять себя. Родительское воспитание не вызывает СДВГ, а расстройство поведения формируется во взаимодействии множества факторов — от темперамента до школьной среды.

Оппозиционно-вызывающее расстройство подробно разобрано в отдельном материале что такое оппозиционно-вызывающее расстройство (ОВР).

Коротко: главное

• F91 — повторяющиеся, устойчивые образцы необщительного, агрессивного или вызывающего поведения длительностью от шести месяцев.
• Отдельные диссоциальные действия основанием для диагноза не являются, даже если они яркие.
• В классификации названы драчливость, жестокость к людям и животным, порча имущества, поджоги, воровство, лживость, прогулы, побеги, вспышки раздражения.
• F91.0 — поведение, ограниченное рамками семьи; F91.1 — с нарушенными отношениями со сверстниками; F91.2 — при хорошей интеграции в группу; F91.3 — вызывающее оппозиционное расстройство.
• Сочетание с гиперкинетическим расстройством имеет собственный код F90.1, а не два отдельных диагноза.
• Из F91 исключены расстройства настроения, общие нарушения развития и шизофрения.
• Импульсивная реакция без намерения, взрыв на отсрочку и эмоциональная дисрегуляция к F91 не относятся.
• Различают по намерению, устойчивости, наличию раскаяния, зависимости от обстановки и по признакам вроде жестокости, поджогов и воровства.

Частые вопросы

Источники

• МКБ-10, рубрика F91 «Расстройства поведения» — определение, перечень признаков, подрубрики F91.0–F91.3 и исключения
• МКБ-10, рубрика F90.1 — гиперкинетическое расстройство поведения: код для сочетания
• Faraone SV et al. The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 Evidence-based conclusions about the disorder. Neurosci Biobehav Rev, 2021;128:789-818 — международный консенсус: сопутствующие состояния и их влияние на течение

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.

Автор-редактор: Григорий Зиневич