СДВГ и проблемы со сном: почему вы всегда уставшие
Да, усталость при СДВГ — распространённая и объяснимая вещь. Метаанализ 13 исследований сна у взрослых с СДВГ показал отличия от нормы по семи из девяти субъективных показателей и по двум из пяти объективных: дольше засыпание и ниже эффективность сна. У части людей с СДВГ сдвинуто начало выработки мелатонина — сонливость приходит на час-два позже, чем предписывает расписание. Вставать при этом приходится в общее время, и недосып накапливается.
Разбираем, что показывают исследования, где именно ломается сон, почему гигиены сна обычно мало, что обсуждают с врачом и когда бессонница оказывается вовсе не следствием СДВГ.
Содержание
- Что показывают исследования
- Три узла: заснуть, проспать, встать
- Почему так происходит
- Что делать: гигиена сна и её пределы
- Как вставать по утрам
- Что обсуждают с врачом
- Когда дело не в СДВГ
- Коротко: главное
- Частые вопросы
- Источники
Что показывают исследования
Нарушения сна не входят в диагностические критерии СДВГ. Долгое время это означало, что их и не изучали толком: жалобы пациентов списывали на побочные эффекты препаратов или на неорганизованность. Сейчас данных достаточно, чтобы говорить предметно.
Первый метаанализ сна у взрослых с СДВГ вышел в 2018 году: 13 исследований, отобранных из более чем 8800 работ. Результат оказался неоднородным, и именно эта неоднородность важна.
| Способ оценки | Что нашли | Как это понимать |
|---|---|---|
| Опросники и дневники сна | Различия по 7 из 9 показателей, размеры эффекта от 0,56 до 1,55 | Взрослые с СДВГ последовательно оценивают свой сон как худший по большинству параметров |
| Актиграфия (браслет-трекер) | Различия по 2 из 5 показателей: дольше засыпание, ниже эффективность сна | Часть жалоб подтверждается объективным измерением движения и покоя |
| Полисомнография (лабораторное исследование) | Значимых различий не обнаружено | В лаборатории за одну-две ночи разница не улавливается |
Расхождение между самоотчётом и приборами — не повод отмахнуться от жалоб. У него есть понятные объяснения: полисомнографию делают одну-две ночи в непривычной обстановке, а именно нерегулярность сна от ночи к ночи может быть главной особенностью. Авторы метаанализа делают осторожный вывод: субъективные проблемы со сном при СДВГ у взрослых значимы и должны систематически выясняться на приёме, но нужны дальнейшие исследования, чтобы понять, стоят ли за ними объективные изменения.
У детей картина изучена лучше. Метаанализ 2009 года по данным детей с СДВГ показал более длительное засыпание, больше ночных пробуждений, повышенную дневную сонливость, а также более высокую частоту синдрома беспокойных ног и нарушений дыхания во сне. Последние два пункта особенно важны: это самостоятельные состояния, которые лечатся отдельно.
Три узла: заснуть, проспать, встать
Люди с СДВГ часто описывают своё состояние как «перевёрнутый сон»: вечером бодрость, утром не поднять. Это описание распадается на три отдельные проблемы, и решения у них разные.
Не получается лечь. Самая частая жалоба — «не выключается голова». Но у неё есть и биологическая часть: сигнал ко сну приходит позже. Отдельная сложность — не физиология, а переход между занятиями: чтобы лечь, нужно прервать текущее дело, а именно переключение при СДВГ даётся тяжело. Механизм и пошаговый разбор — в материале «Почему при СДВГ не получается лечь спать».
Не получается проспать ночь. Сон поверхностный, пробуждения от любого шороха, утром нет ощущения отдыха. Объективно это отражается в сниженной эффективности сна — доле времени в постели, которая действительно приходится на сон.
Не получается встать. Утро для человека со сдвинутой фазой — это биологическая ночь. Отсюда и «сон мёртвого» под утро, и разбитость до полудня. Это не лень и не отсутствие силы воли: организм в этот момент по внутренним часам ещё спит.
Почему так происходит
Основная линия объяснения на сегодня — циркадная. Обзор исследований сна и циркадных ритмов при СДВГ у взрослых описывает устойчивую картину: более длительная объективная латентность засыпания независимо от того, жалуется ли человек на бессонницу; нарушенное поддержание сна; более позднее пробуждение; выраженная «вечерность» и отсроченное начало вечерней секреции мелатонина. Всё вместе это напоминает синдром задержки фазы сна — самостоятельное расстройство циркадного ритма.
Есть и обратная сторона, о которой стоит знать. Тот же обзор отмечает, что стимуляторы дополнительно сдвигают циркадные параметры на более позднее время, а светотерапия смещает ритм к утреннему типу — и это смещение сопровождалось уменьшением симптомов СДВГ. Отсюда практический вывод, который стоит обсудить с лечащим врачом: время приёма препарата может влиять на сон, и это регулируемый параметр.
Вторая линия — общая биология. Работа по генетике показала пересечение генетических механизмов СДВГ и характеристик сна; подробнее — в материале «СДВГ и сон: общие генетические механизмы». Третья — поведенческая: вечер оказывается единственным временем без внешних требований, и его жалко отдавать сну. Четвёртая — сопутствующие состояния: тревога и депрессия сами по себе нарушают сон и при СДВГ встречаются чаще.
Отдельно про экраны. Вечерний свет экрана бьёт по циркадному ритму дважды: подавляет мелатонин и удерживает внимание в момент, когда нужно останавливаться. Разбор — в материале «Синий свет и циркадные ритмы при СДВГ».
Что делать: гигиена сна и её пределы
Стандартный набор правил гигиены сна при СДВГ работает, но с оговоркой: если фаза сдвинута, одними правилами её не вернуть. Поэтому порядок действий имеет значение — сначала то, что двигает внутренние часы, потом всё остальное.
Главный рычаг — время подъёма, а не время отбоя. Отбой почти не поддаётся прямому управлению: невозможно заснуть по команде. Подъём поддаётся. Фиксированный подъём плюс яркий свет в первый час после него — это то, что реально сдвигает ритм. Отбой подтягивается следом, обычно за одну-две недели.
Второй по важности пункт — ритуал отхода ко сну, собранный не из запретов, а из последовательности конкретных действий. При СДВГ инструкция «расслабьтесь и не сидите в телефоне» невыполнима, а цепочка «поставить чайник → почистить зубы → выложить одежду → погасить верхний свет» выполнима, потому что каждый шаг запускает следующий.
И третье: не пытаться заснуть силой. Если сон не идёт дольше двадцати минут, лучше встать и заняться спокойным делом при тусклом свете. Это правило из когнитивно-поведенческой терапии бессонницы — метода первой линии при хронической бессоннице.
Из вспомогательных приёмов чаще других обсуждают утяжелённое одеяло: данные по нему есть, хотя и ограниченные — разбор в материале «Утяжелённое одеяло: что показали исследования». Ещё одна причина, по которой усталость при СДВГ замечают поздно, — сниженная чувствительность к сигналам собственного тела: об этом материал «Интероцептивная слепота при СДВГ».
Как вставать по утрам
Утро — отдельная задача, и решается она не силой воли.
- Свет вместо звука. Световой будильник постепенно повышает яркость перед подъёмом. Если покупать его не хочется, работает и обычная умная лампа по расписанию, и раздвинутые с вечера шторы.
- Убрать возможность отложить. Телефон или будильник на расстоянии, требующем встать. Приём простой, но именно он снимает главный сценарий — десять переносов подряд в полусне.
- Первое действие, а не первое решение. Заранее определённое действие сразу после подъёма — стакан воды, душ, выход с собакой — работает лучше, чем попытка «собраться».
- Держать подъём и в выходные. Отсыпание в субботу до полудня отбрасывает ритм назад, и в понедельник всё начинается заново.
- Сдвигать расписание, если это возможно. Если работа допускает гибкое начало дня, поздний хронотип перестаёт быть проблемой. Это самое эффективное решение из всех, и оно не медицинское.
Схему «принять препарат за час до подъёма, чтобы легче встать» иногда обсуждают на форумах. Самостоятельно так делать не стоит: это изменение режима приёма назначенного лечения, и решается оно с врачом.
Что обсуждают с врачом
Ниже — не рекомендации и не схемы приёма, а обзор того, что обычно обсуждается на приёме. Подбор, дозы и сочетания определяет врач с учётом основной терапии и сопутствующих состояний.
| Направление | Что известно | Оговорки |
|---|---|---|
| Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы | Метод первой линии при хронической бессоннице у взрослых | Требует времени и регулярности; не связана с приёмом препаратов |
| Мелатонин | В рандомизированном исследовании 105 детей 6–12 лет с СДВГ и хронической бессонницей засыпание ускорилось в среднем на 27 минут, общее время сна выросло примерно на 20 минут | В том же исследовании не было эффекта на поведение, когнитивные функции и качество жизни. В России препараты мелатонина отпускаются без рецепта, но по инструкции противопоказаны лицам до 18 лет — у детей вопрос решает только врач |
| Время приёма основного препарата | Стимуляторы способны дополнительно сдвигать циркадный ритм на более позднее время | Менять схему приёма самостоятельно нельзя; это тема для обсуждения с лечащим врачом |
| Светотерапия | Смещает ритм к утреннему типу; в обзоре это сопровождалось уменьшением симптомов СДВГ | Данных пока немного; есть противопоказания со стороны глаз и при биполярном расстройстве |
| Препараты с седативным действием | Применяются при отдельных показаниях | Рецептурные; часть даёт дневную заторможенность и взаимодействует с другими препаратами. Самоназначение недопустимо |
Когда дело не в СДВГ
Часть нарушений сна при СДВГ вызвана не самим расстройством, а сопутствующим состоянием, у которого есть собственное лечение. Пропустить его — значит годами бороться с последствиями.
- Храп с остановками дыхания, дневная сонливость при внешне достаточном сне. Возможное нарушение дыхания во сне. У детей с СДВГ такие нарушения встречаются чаще, чем в среднем; при апноэ дневная невнимательность может быть его следствием.
- Неприятные ощущения в ногах вечером, потребность ими двигать. Признаки синдрома беспокойных ног, который также чаще встречается при СДВГ и связан в том числе с дефицитом железа.
- Бессонница дольше трёх месяцев, три и более ночей в неделю. Это критерий хронической бессонницы — состояния, которое лечится отдельно.
- Ранние пробуждения с тревогой, потеря интереса, подавленность. Возможные признаки депрессии; сон здесь — симптом, а не причина.
- Сон не улучшается, несмотря на выстроенный режим. Повод обследоваться, а не увеличивать усилия.
Ещё одна частая ситуация — недосып, который сам маскируется под СДВГ. Хронический дефицит сна ухудшает внимание, рабочую память и контроль импульсов у кого угодно. Поэтому при первичной диагностике режим сна выясняют отдельно: подробнее — в материале «СДВГ и сон: почему не получается лечь и что с этим делать».
Коротко: главное
- Нарушения сна не входят в критерии СДВГ, но встречаются при нём закономерно: метаанализ у взрослых нашёл отличия по 7 из 9 субъективных показателей.
- Объективно подтверждаются два параметра — более долгое засыпание и сниженная эффективность сна; по полисомнографии различий не нашли.
- Ведущее объяснение — циркадное: у части людей с СДВГ вечерняя выработка мелатонина начинается позже, картина близка к синдрому задержки фазы сна.
- Главный рычаг — фиксированное время подъёма и яркий свет в первый час после него; отбой подтягивается следом.
- Стимуляторы могут дополнительно сдвигать ритм; время приёма — параметр, который обсуждается с врачом.
- Мелатонин в исследовании у детей ускорял засыпание примерно на 27 минут, но не влиял на поведение и когнитивные функции; в России противопоказан до 18 лет по инструкции.
- Храп с остановками дыхания, неприятные ощущения в ногах и бессонница дольше трёх месяцев — поводы обследоваться отдельно.
Частые вопросы
Может ли СДВГ вызывать постоянную усталость?
Да, чаще всего опосредованно — через хронический недосып. При СДВГ дольше засыпание и ниже эффективность сна, а вставать приходится по общему расписанию. Накопленный дефицит сна сам по себе ухудшает внимание и контроль импульсов, поэтому усталость и симптомы усиливают друг друга.
Почему вечером бодрость, а утром невозможно проснуться?
У части людей с СДВГ вечерняя выработка мелатонина начинается позже обычного, поэтому сонливость приходит на час-два позже. Утренний подъём при этом попадает на биологическую ночь — отсюда ощущение, что «не разбудить». Картина близка к синдрому задержки фазы сна.
С чего начать, если сон сбит полностью?
С фиксированного времени подъёма и яркого света в первый час после него — это то, что реально сдвигает внутренние часы. Время отбоя прямому управлению не поддаётся и подтягивается следом, обычно за одну-две недели.
Помогает ли мелатонин при СДВГ?
В рандомизированном исследовании у 105 детей с СДВГ и хронической бессонницей мелатонин ускорил засыпание в среднем на 27 минут и увеличил общее время сна примерно на 20 минут, но не повлиял на поведение, когнитивные функции и качество жизни. В России препараты мелатонина продаются без рецепта, однако по инструкции противопоказаны до 18 лет, поэтому у детей вопрос решает врач.
Могут ли препараты от СДВГ ухудшать сон?
Стимуляторы способны дополнительно сдвигать циркадный ритм на более позднее время. Это не повод отменять лечение самостоятельно: время приёма и схема — регулируемые параметры, которые обсуждаются с лечащим врачом.
Когда проблемы со сном стоит обследовать отдельно?
Если есть храп с остановками дыхания и дневная сонливость при достаточном по времени сне; если вечером есть неприятные ощущения в ногах и потребность ими двигать; если бессонница держится дольше трёх месяцев не реже трёх ночей в неделю. Это признаки самостоятельных состояний со своим лечением.
Источники
- Díaz-Román A., Mitchell R., Cortese S. Sleep in adults with ADHD: Systematic review and meta-analysis of subjective and objective studies. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 2018. 10.1016/j.neubiorev.2018.02.014
- Cortese S. et al. Sleep in children with attention-deficit/hyperactivity disorder: meta-analysis of subjective and objective studies. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 2009. 10.1097/CHI.0b013e3181ac09c9
- Snitselaar M. A. et al. Sleep and Circadian Rhythmicity in Adult ADHD and the Effect of Stimulants. Journal of Attention Disorders, 2017. 10.1177/1087054713479663
- Van der Heijden K. B. et al. Effect of melatonin on sleep, behavior, and cognition in ADHD and chronic sleep-onset insomnia. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 2007. 10.1097/01.chi.0000246055.76167.0d
- Faraone S. V. et al. The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 Evidence-based conclusions about the disorder. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 2021. 10.1016/j.neubiorev.2021.01.022
Материал носит образовательный характер и не заменяет консультацию специалиста. Диагноз СДВГ ставит врач; назначение, замену и отмену препаратов обсуждайте только с ним.
