Элиминационная диета и пищевые красители

Искусственные красители действительно влияют на поведение детей в общей популяции, но размеры эффектов невелики — от 0,12 до 0,20 в саутгемптонском исследовании, — и от «влияют на поведение» до «вызывают СДВГ» дистанция принципиальная. Мета-анализ оценил, что примерно у 8 % детей с диагнозом симптомы могут быть связаны с синтетическими красителями.

Разбираем результаты саутгемптонского исследования и двух мета-анализов, различие между исключением красителей и рестрикционной диетой, требование российской маркировки и практическую последовательность действий для родителя.

Содержание

• С чего начался спор о красителях
• Две разные диеты под одним названием
• Насколько это распространено
• Что говорит российская нормативка
• Три спорных места
• Почему домашние наблюдения так часто «подтверждают» эффект
• Что из этого следует практически
• Что делать, если ребёнок в саду и школе
• Чего в этих данных нет
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

С чего начался спор о красителях

Тема красителей и поведения детей выглядит как спор энтузиастов с наукой, но на деле спора нет: данные есть, они умеренные, и разные исследовательские группы читают их примерно одинаково.

Отправная точка — исследование, проведённое в Саутгемптоне и опубликованное в Lancet в 2007 году. Детям из общей популяции — не отобранным по диагнозу — давали напиток со смесью искусственных красителей и бензоатом натрия либо плацебо, в перекрёстном двойном слепом дизайне. Результат: у трёхлетних одна из смесей значимо ухудшала сводный показатель гиперактивности, у восьми-девятилетних значимый эффект дали обе смеси при анализе, ограниченном детьми, выпившими не менее 85 % напитка.

Размер эффекта при этом небольшой: от 0,12 до 0,20 в разных группах и анализах. Это заметно на уровне популяции и почти незаметно на уровне отдельного ребёнка.

Второй столп — мета-анализ 2012 года, объединивший 24 публикации по красителям и 10 по рестрикционным диетам. Рестрикционные диеты дали эффект 0,29, красители по родительским оценкам — 0,18, что после поправки на возможную публикационную предвзятость снизилось до 0,12. По оценкам учителей эффект оказался незначимым, по психометрическим тестам внимания — 0,27. Авторы оценили, что примерно у 8 % детей с СДВГ симптомы могут быть связаны с синтетическими красителями.

Две разные диеты под одним названием

Элиминационная диета — не одно вмешательство, а два разных.

Исключение искусственных красителей — узкая мера: убираются конкретные добавки, рацион в остальном не меняется.

Рестрикционная диета «немногих продуктов» — радикальная мера: на несколько недель рацион сводится к минимальному набору редко вызывающих реакции продуктов, после чего компоненты возвращаются по одному.

Самое известное исследование второго типа — работа голландской группы, опубликованная в Lancet в 2011 году. В ней пятинедельная рестрикционная диета дала выраженное улучшение симптомов у значительной доли детей. Результат впечатляющий, но дизайн ограничен: полностью ослепить семью, которая готовит еду по списку, невозможно.

Именно поэтому важен третий источник — мета-анализ немедикаментозных вмешательств 2013 года, где отдельно считались оценки «наиболее вероятно ослеплённых» оценщиков. Картина получилась показательной: при оценках тех, кто ближе всего к вмешательству, значимыми оказались все диетические подходы; при ослеплённой оценке значимость сохранили только добавки жирных кислот (0,16) и исключение искусственных красителей (0,42), а рестрикционные диеты снизились до незначимого уровня. Авторы отдельно оговорили, что больший эффект исключения красителей получен чаще в группах, отобранных по пищевой чувствительности.

Насколько это распространено

Оценка «около 8 % детей с СДВГ» из мета-анализа означает, что чувствительность к красителям — не общее свойство диагноза, а особенность меньшинства.

Отсюда практическое расхождение между двумя утверждениями, которые часто путают.

«Красители влияют на поведение детей» — верно на уровне популяции и подтверждено в общей выборке, не отобранной по диагнозу.

«Красители вызывают СДВГ» — неверно. Ни одно исследование этого не показало, а размеры эффектов на порядок меньше того, что отличает ребёнка с диагнозом от ребёнка без него.

Из первого утверждения следует разумная бытовая мера — меньше ультраобработанной еды. Из второго не следует ничего, кроме чувства вины у родителей, которые «недосмотрели».

Что говорит российская нормативка

Регулирование в этой области существует, и оно прямо ссылается на внимание детей.

Технический регламент Таможенного союза «Пищевая продукция в части её маркировки» требует: для пищевых продуктов, содержащих красители азорубин Е122, жёлтый хинолиновый Е104, жёлтый «солнечный закат» FCF Е110, красный очаровательный АС Е129, понсо 4R Е124 и тартразин Е102, должна наноситься предупреждающая надпись — «Содержит краситель (красители), который (которые) может (могут) оказывать отрицательное влияние на активность и внимание детей».

Исключения оговорены отдельно: алкогольные напитки и продукты, где эти красители используются для маркировки продуктов убоя и мясной продукции либо для маркировки и декоративного окрашивания пасхальных яиц.

Практический смысл нормы для родителя: список того, что стоит поискать на упаковке, уже составлен регулятором, и искать нужно именно эти шесть индексов. Требование надписи — прямое следствие саутгемптонского исследования, а не самостоятельная позиция.

Три спорных места

Три места, где исследователи спорят до сих пор.

Кого считать чувствительным. Эффект у отобранных по пищевой чувствительности детей больше, чем в общей выборке. Но надёжного способа заранее определить такого ребёнка не существует: ни анализом, ни опросником.

Что именно действует. В саутгемптонском исследовании давали смесь красителей вместе с бензоатом натрия, и разделить вклад компонентов оно не позволяет.

Как оценивать результат. Расхождение между родительскими и учительскими оценками в мета-анализе — не техническая деталь, а суть вопроса: родитель, знающий о вмешательстве, оценивает поведение иначе.

Отдельная линия — переносимость. Рестрикционная диета для семьи тяжела: она требует готовки, контроля, ограничений в саду и школе, и её цена ложится на ребёнка не только гастрономически.

Почему домашние наблюдения так часто «подтверждают» эффект

Отдельного объяснения заслуживает разрыв между исследованиями, где эффект мал, и родительским опытом, где он выглядит очевидным.

Первое — знание об эксперименте. Родитель, убравший красители, знает об этом и оценивает поведение ребёнка иначе. В мета-анализе это видно прямо: по родительским отчётам эффект значим, по учительским — нет, а учителя обычно не знают, что дома что-то изменили.

Второе — то, что меняется вместе с красителями. Убирая яркие конфеты и газировку, семья одновременно снижает количество сахара, меняет режим перекусов, начинает готовить дома и внимательнее относиться к ужину. Приписать результат одному компоненту в такой ситуации невозможно.

Третье — выбор момента. Изменения в питании начинают на плохой неделе, а плохие недели заканчиваются сами. Спад совпадает с диетой и засчитывается ей.

Четвёртое — праздники. Красители в детском рационе концентрируются вокруг дней рождения и застолий, где ребёнок вдобавок перевозбуждён, недоспал и находится в шумной компании. Поведение после такого дня объясняется не только тем, что было съедено.

Из этого не следует, что родительские наблюдения бесполезны. Из этого следует, что они становятся полезными при двух условиях: письменной фиксации конкретного поведения и изменении одного фактора за раз.

Что из этого следует практически

Разумная последовательность выглядит так.

Начать с простого. Убрать из рациона очевидные источники шести красителей — яркие газированные напитки, окрашенные конфеты, жевательный мармелад. Это не диета, а замена нескольких продуктов, и она ничего не стоит.

Наблюдать письменно. Две недели до и две недели после, с фиксацией конкретного поведения, а не общего впечатления. Без записи результат определяется ожиданием.

Не менять всё сразу. Одновременный переход на новый режим сна, кружки и питание не позволяет понять, что сработало.

Радикальную диету — только с врачом. Рестрикционный протокол у ребёнка требует контроля питания и обоснования; самостоятельные длительные ограничения у растущего ребёнка — риск дефицитов. Разбор — в материале элиминационная диета при СДВГ.

Не заменять диетой то, что работает. Даже при полном исключении красителей размер эффекта заметно меньше того, что дают доказательные вмешательства.

Родителям, которые разбираются с питанием ребёнка по существу, пригодится книга «СДВГ и питание».

Что делать, если ребёнок в саду и школе

Диета, которая работает только дома, — самая частая практическая проблема этой темы.

В детском саду и школе рацион определяется меню учреждения, и точечно изъять из него продукты обычно нельзя. Индивидуальное питание организуется по медицинским показаниям, а «подозрение на чувствительность к красителям» таким показанием не является: нужна документально подтверждённая непереносимость или аллергия.

Что остаётся реально доступным.

Договориться о том, что приносится из дома. В большинстве учреждений разрешено приносить свою воду и часть перекусов; правила различаются, и уточнять их надо у администрации, а не у воспитателя в коридоре.

Работать с зоной, которую семья контролирует. Праздники в классе, дни рождения, поездки — там красителей больше всего, и там же родитель может предложить альтернативу, не требуя ничего от школы.

Не превращать это в тему для класса. Ребёнок, которому нельзя того, что едят все, платит социальную цену, и она нередко выше пользы от исключения.

Проверить, стоит ли овчинка выделки. Если эффект на домашнем наблюдении не подтвердился, воевать за школьное меню незачем.

И общее правило: чем строже ограничение, тем короче оно живёт. Мера, которую семья способна соблюдать год, полезнее идеальной диеты на три недели.

Чего в этих данных нет

Нет доказательств, что красители вызывают диагноз. Есть данные о влиянии на поведение в общей популяции.

Нет способа заранее выявить чувствительного ребёнка. Он определяется только пробой с наблюдением.

Нет обоснования для пожизненных ограничений. Чувствительность, если она есть, проверяется и пересматривается.

Нет данных по взрослым. Все исследования проведены на детях, и переносить выводы на взрослого человека с СДВГ оснований нет.

Что известно про сахар, ультраобработанную еду и питание в целом, разобрано в материалах питание ребёнка: сахар и красители и питание при СДВГ, а про добавки — в материале омега-3 при СДВГ.

Коротко: главное

• Саутгемптонское исследование 2007 года показало ухудшение поведения у детей общей популяции после напитка со смесью красителей и бензоатом натрия.
• Размеры эффектов там составили от 0,12 до 0,20 — заметно на уровне популяции и почти незаметно у отдельного ребёнка.
• Мета-анализ 2012 года: рестрикционные диеты дали эффект 0,29, красители по родительским оценкам 0,18 (0,12 после поправки), по оценкам учителей значимости нет.
• Примерно у 8 % детей с СДВГ симптомы могут быть связаны с синтетическими красителями.
• При ослеплённой оценке значимыми остались исключение красителей (0,42) и добавки жирных кислот (0,16), а рестрикционные диеты — нет.
• Больший эффект исключения красителей получен чаще в группах, отобранных по пищевой чувствительности.
• Российский технический регламент требует предупреждающей надписи для шести красителей: Е102, Е104, Е110, Е122, Е124, Е129.
• Надёжного способа заранее определить чувствительного к красителям ребёнка не существует.

Частые вопросы

Источники

• McCann D et al. Food additives and hyperactive behaviour in 3-year-old and 8/9-year-old children in the community: a randomised, double-blinded, placebo-controlled trial. Lancet, 2007;370(9598):1560-7 — саутгемптонское исследование: смесь красителей и бензоат натрия у детей общей популяции
• Nigg JT et al. Meta-analysis of attention-deficit/hyperactivity disorder or attention-deficit/hyperactivity disorder symptoms, restriction diet, and synthetic food color additives. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2012 — мета-анализ рестрикционных диет и синтетических красителей, оценка доли чувствительных детей
• Sonuga-Barke EJ et al. Nonpharmacological interventions for ADHD: systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials of dietary and psychological treatments. Am J Psychiatry, 2013 — мета-анализ немедикаментозных вмешательств: эффекты при ослеплённой оценке
• Pelsser LM et al. Effects of a restricted elimination diet on the behaviour of children with attention-deficit hyperactivity disorder (INCA study): a randomised controlled trial. Lancet, 2011;377(9764):494-503 — рестрикционная диета в исследовании INCA: результат и ограничения дизайна
• ТР ТС 022/2011, статья 4 — пункт 18 части 4.4: предупреждающая надпись для шести красителей

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.

Автор-редактор: Григорий Зиневич