Скрининг на коморбидность

У большинства взрослых с диагнозом СДВГ есть как минимум ещё одно психическое расстройство. Не у некоторых — у большинства. По данным эпидемиологического исследования Kessler et al. (2006), опубликованного в American Journal of Psychiatry (PMID: 16585449), среди взрослых с СДВГ более 75% соответствуют критериям хотя бы одного дополнительного расстройства на протяжении жизни. Парадокс в том, что именно это «ещё одно расстройство» зачастую и является тем, что привело человека к врачу — а СДВГ остаётся незамеченным годами.

Скрининг на коморбидность — это не дополнительная проверка «на всякий случай». Это структурная часть диагностики СДВГ, без которой лечение рискует быть неточным или неполным.

Что именно происходит на этом этапе и почему это важно — разбираем по шагам.

Что такое коморбидность и почему она правило, а не исключение

Коморбидность — наличие двух или более диагнозов у одного человека одновременно. В контексте СДВГ речь идёт о расстройствах, которые сосуществуют с ним, а не являются его следствием.

Дело устроено так: СДВГ — нейробиологическое расстройство, затрагивающее фронтостриарные и фронтопариетальные сети мозга. Эти же сети участвуют в регуляции тревоги, настроения, исполнительных функций — что создаёт нейробиологическую базу для перекрывания с другими расстройствами. Это объясняется не «плохим везением», а общей генетической архитектурой: многие гены риска СДВГ ассоциированы и с депрессией, и с тревожными расстройствами.

Наиболее частые коморбидности при СДВГ:

• Тревожные расстройства — у 25–50% детей с СДВГ, у 47% взрослых
• Депрессия — у 16–31% детей, у 19% взрослых
• Оппозиционно-вызывающее расстройство — у 35–60% детей с СДВГ
• Специфические нарушения обучения (дислексия, дискалькулия) — у 20–40%
• Расстройства сна — у 25–55% людей с СДВГ
• Расстройства аутистического спектра — у 20–50% детей с СДВГ

Что интересно: именно коморбидности часто определяют тяжесть нарушений и ответ на лечение. Человек с СДВГ и нелеченой тревогой отреагирует на стимуляторы иначе, чем человек с изолированным СДВГ.

«Диагностировать СДВГ без скрининга на коморбидность — значит лечить только часть картины. Остальное продолжит мешать.»

Диагностические критерии: что проверяется и по каким стандартам

Скрининг проводится по двум международным классификационным системам: DSM-5 (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 5-е издание, APA) и МКБ-11 (Международная классификация болезней, ВОЗ).

Для постановки диагноза СДВГ оба стандарта требуют:

1. Минимум 6 симптомов невнимательности и/или гиперактивности-импульсивности (для взрослых ≥17 лет — минимум 5)
2. Продолжительность — симптомы присутствуют не менее 6 месяцев
3. Распространённость — проявляются в двух и более ситуациях (дома, на работе, в учёбе)
4. Дебют — первые симптомы наблюдались до 12 лет
5. Функциональное снижение — симптомы явно нарушают социальную, учебную или профессиональную деятельность

Стоит оговориться: критерии DSM-5 и МКБ-11 не идентичны, и это важно при сравнении международных данных. МКБ-11 несколько шире допускает коморбидные диагнозы, тогда как DSM-5 требует дифференцировать, не объясняются ли симптомы другим расстройством.

Именно здесь скрининг на коморбидность становится не отдельным шагом, а частью самой диагностики: чтобы корректно применить критерии DSM-5, нужно знать, есть ли у пациента тревожное расстройство, биполярное расстройство или расстройство аутистического спектра — потому что некоторые их симптомы перекрываются с СДВГ и требуют разграничения.

Оценочные шкалы: инструменты, которые используют специалисты

Клинические шкалы — это структурированные опросники с валидированными нормами, позволяющие количественно оценить выраженность симптомов. Они не заменяют клиническое интервью, но делают оценку стандартизированной и воспроизводимой.

Для скрининга СДВГ: — Шкала Конерса (Conners Rating Scale) — в версиях для детей, подростков и взрослых; оценивает невнимательность, гиперактивность, нарушения поведения — ASRS (Adult ADHD Self-Report Scale) — 18-пунктовый опросник ВОЗ для взрослых, разработанный совместно с Kessler et al.; используется как скрининговый инструмент первого уровня — Шкала Вандербильта — для детей, заполняется родителями и педагогами

Для коморбидных расстройств: — MINI (Mini International Neuropsychiatric Interview) и его педиатрическая версия MINI-КИД — структурированное диагностическое интервью, охватывающее 17 расстройств по DSM-5 и МКБ-11 — GAD-7 — скрининг генерализованного тревожного расстройства — PHQ-9 — скрининг депрессии — AQ-10 / SRS-2 — скрининг расстройств аутистического спектра

Данные говорят о том, что использование формализованных шкал в сочетании с клиническим интервью значительно повышает диагностическую точность — по сравнению с диагностикой, основанной только на клинической беседе.

Процесс диагностики: из чего состоит скрининговый этап

Скрининг на коморбидность не происходит в один приём. Механизм следующий:

Первичный сбор жалоб и анамнеза. Специалист собирает историю симптомов: когда появились, где проявляются, как влияют на функционирование. На этом этапе выявляются «красные флаги» — признаки, указывающие на возможные коморбидности.

Заполнение опросников. Пациент (и/или родители, педагоги) заполняют стандартизированные шкалы. Это даёт объективную «точку отсчёта» до начала лечения.

Клиническое интервью по диагностическим критериям. Специалист проходит по критериям DSM-5/МКБ-11 — как для СДВГ, так и для предполагаемых коморбидных расстройств.

Исключение органических причин. Ряд симптомов СДВГ могут имитировать нарушения щитовидной железы, дефицит железа, апноэ сна — поэтому базовое соматическое обследование входит в диагностический протокол.

Нейропсихологическое тестирование (при необходимости). Оценка исполнительных функций, памяти, скорости обработки — особенно при подозрении на нарушения обучения.

Российские клинические рекомендации по СДВГ (МЗ РФ, 2022) включают мультидисциплинарный подход: участие педиатра, детского психиатра и/или невролога, клинического психолога.

«Скрининг — это не поиск новых проблем. Это способ понять, с чем именно мы имеем дело, прежде чем начать что-то менять.»

Роль специалистов: кто и что оценивает

Диагностика коморбидности при СДВГ — командная работа. Ни один специалист не закрывает весь объём оценки.

Психиатр — основной ответственный за дифференциальную диагностику и постановку диагноза по DSM-5/МКБ-11. Оценивает аффективные расстройства, тревожные расстройства, психотические симптомы.

Невролог (особенно в российской системе) — проводит неврологический осмотр, исключает органические причины, назначает ЭЭГ при необходимости. В РФ диагностика СДВГ у детей традиционно входит в компетенцию детской неврологии.

Клинический психолог — проводит нейропсихологическое тестирование, оценивает интеллект, исполнительные функции, специфические нарушения обучения.

Педиатр / врач общей практики — первый контакт, исключение соматических причин, координация направлений.

Вы видите: длинный список специалистов, несколько визитов, много опросников. Что за этим стоит: точность. СДВГ с нелеченой депрессией, СДВГ с нелеченой тревогой, СДВГ без коморбидностей — это три разные ситуации с разными приоритетами в лечении. Скрининг определяет, какая из них ваша.

«СДВГ редко приходит один. Скрининг на коморбидность — это не дополнение к диагностике. Это её условие.»

Часто задаваемые вопросы

Зачем проверять на другие расстройства, если симптомы СДВГ и так очевидны?

Потому что часть «очевидных симптомов СДВГ» может оказаться симптомами другого расстройства. Тревожное расстройство, биполярное расстройство II типа, расстройство аутистического спектра — все они дают нарушение концентрации, импульсивность, проблемы с регуляцией. Поставить СДВГ без дифференциальной диагностики — значит рисковать неправильным лечением.

Может ли скрининг показать, что СДВГ нет, хотя симптомы есть?

Да. Симптомы невнимательности и гиперактивности неспецифичны. Хроническое недосыпание, генерализованное тревожное расстройство, депрессия, аутизм — все они могут давать похожую клиническую картину. Именно поэтому диагноз СДВГ требует исключения других объяснений.

Сколько времени занимает полный диагностический процесс включая скрининг на коморбидность?

В среднем — от двух-трёх визитов до нескольких месяцев при сложной картине. Это зависит от того, сколько направлений требует проверки, и от доступности специалистов. Ускорить процесс помогает подготовка: история симптомов, школьные характеристики, предыдущие медицинские документы.

Нужен ли скрининг на коморбидность при переоценке уже существующего диагноза СДВГ?

Да — особенно при смене клинической картины. Коморбидности могут появляться с возрастом (например, депрессия в подростковом возрасте при ранее изолированном СДВГ), а также могут быть упущены при первичной диагностике.

Заключение

Скрининг на коморбидность — это не бюрократический этап перед «настоящим» лечением. Это часть ответа на вопрос, что именно происходит с конкретным человеком.

СДВГ почти никогда не существует в изоляции. Понять сопутствующие расстройства — значит получить точную карту, а не приблизительный маршрут. Именно с этой картой специалист выстраивает лечение, которое работает не только на бумаге.

Если вы сейчас проходите диагностику и вам назначают много тестов и консультаций — это не значит, что что-то идёт не так. Это значит, что специалист делает свою работу добросовестно. Задавайте вопросы: что именно проверяется, почему, и как результаты повлияют на план помощи.

Читайте также

• Секреты вашего мозга с СДВГ
• Гендерные стереотипы, препятствующие лечению СДВГ
• СДВГ у женщин: контрольный список симптомов
• Исследование: ПТСР у 84% взрослых с СДВГ
• Когда дело не только в СДВГ: симптомы сопутствующих заболеваний

Источники

• Kessler, R. C., Adler, L., Barkley, R., Biederman, J., Conners, C. K., Demler, O., … Zaslavsky, A. M. (2006). The prevalence and correlates of adult ADHD in the United States: Results from the National Comorbidity Survey Replication. American Journal of Psychiatry, 163(4), 716–723. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16585449/

• Biederman, J., Newcorn, J., & Sprich, S. (1991). Comorbidity of attention deficit hyperactivity disorder with conduct, depressive, anxiety, and other disorders. American Journal of Psychiatry, 148(5), 564–577. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2018156/

• American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596

• World Health Organization. (2019). ICD-11: International classification of diseases (11th revision). https://icd.who.int/en

• Wolraich, M. L., Hagan, J. F., Allan, C., Chan, E., Davison, D., Earls, M., … Zurhellen, W. (2019). Clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Pediatrics, 144(4), e20192528. https://doi.org/10.1542/peds.2019-2528