Питание при СДВГ: что реально влияет

Из всего, что связывают с питанием при СДВГ, строгую проверку выдержали только два направления: добавки жирных кислот и исключение шести искусственных красителей — и величина эффекта у обоих небольшая. Сахар как причина гиперактивности закрыт метаанализом ещё в 1995 году, а диеты по анализам на IgG прямо не рекомендуются авторами исследования, на которое обычно ссылаются их сторонники.

Разбираем по направлениям: красители и почему предупредительная надпись есть на российских упаковках, элиминационные диеты и что показало исследование INCA, сахар и метаанализ, закрывший вопрос, жирные кислоты, микронутриенты и нормы потребления, режим питания — и обратную связь, при которой СДВГ влияет на рацион сильнее, чем рацион на СДВГ.

Содержание

• Что вообще проверяли
• Искусственные красители: единственное направление с надписью на упаковке
• Элиминационные диеты: что показало исследование INCA
• Сахар: миф, закрытый тридцать лет назад
• Жирные кислоты: то, что уцелело при строгой проверке
• Микронутриенты: где связь есть, а вывода нет
• Режим питания: то, что действительно меняет день
• Обратная связь: СДВГ влияет на питание сильнее, чем питание на СДВГ
• Что делать: порядок по убыванию отдачи
• Чего делать не стоит
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

Что вообще проверяли

Тема «питание и СДВГ» состоит из нескольких разных вопросов, которые в популярных текстах обычно свалены в один. Разбирать их надо по отдельности, потому что и качество данных, и выводы у них разные.

• Исключение искусственных красителей — самое изученное направление, с несколькими метаанализами.
• Элиминационные диеты — исключение групп продуктов с последующим возвращением по одному.
• Сахар — самая живучая народная гипотеза и самая давно закрытая.
• Жирные кислоты — единственная добавка с эффектом, устоявшим при строгой проверке.
• Микронутриенты — железо, цинк, магний: связь уровней описана, эффект приёма почти не изучен.
• Режим питания — регулярность, завтрак, пропуски еды на препаратах.

Ключевой методический момент, без которого все дальнейшие цифры читаются неверно. В исследованиях питания почти невозможно ослепить родителя: он видит, что ребёнок ест другое. Поэтому серьёзные метаанализы считают эффект дважды — по оценкам тех, кто знал о вмешательстве, и по «вероятно ослеплённым» оценкам, где оценивающий о распределении не знал. Разница между этими двумя числами и есть та часть эффекта, которую даёт ожидание.

Искусственные красители: единственное направление с надписью на упаковке

Здесь есть исследование, которое изменило законодательство.

Саутгемптонское исследование 2007 года. Опубликовано в Lancet. Двойное слепое плацебо-контролируемое перекрёстное испытание: 153 ребёнка трёх лет и 144 ребёнка 8–9 лет из общей популяции — то есть не отобранные по диагнозу и не по пищевой чувствительности. Дети получали напиток с бензоатом натрия и одной из двух смесей искусственных красителей либо плацебо. Результат: смесь A значимо ухудшала поведенческий показатель у трёхлетних (величина эффекта 0,20), а у детей 8–9 лет при анализе тех, кто выпивал не меньше 85 % напитка, значимыми оказались обе смеси — 0,12 и 0,17.

Величины небольшие. Но обратите внимание на выборку: это обычные дети, а не дети с СДВГ и не дети с установленной пищевой чувствительностью.

Что из этого вышло практически. В Европейском союзе для шести красителей ввели обязательную предупредительную надпись. В Евразийском экономическом союзе действует то же требование: по пункту 18 части 4.4 статьи 4 технического регламента Таможенного союза ТР ТС 022/2011 «Пищевая продукция в части её маркировки» на продукты с азорубином Е122, жёлтым хинолиновым Е104, жёлтым «солнечный закат» FCF Е110, красным очаровательным АС Е129, понсо 4R Е124 и тартразином Е102 наносится надпись: «Содержит краситель (красители), который (которые) может (могут) оказывать отрицательное влияние на активность и внимание детей».

Это единственный случай во всей теме питания и СДВГ, когда вывод исследования доехал до текста на этикетке — и его можно прочитать в любом магазине.

Что показали метаанализы. Метаанализ 2012 года в Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry дал по родительским оценкам величину 0,18, снижавшуюся до 0,12 после поправки на возможную публикационную предвзятость; по оценкам учителей и наблюдателей значимости не было. По психометрическим тестам внимания получилось 0,27. Авторы оценивают, что примерно у 8 % детей с СДВГ симптомы могут быть связаны с синтетическими красителями.

Метаанализ Европейской группы по руководствам при СДВГ 2013 года при ослеплённой оценке дал по исключению красителей 0,42 — заметно больше, но с важной оговоркой авторов: этот эффект получен преимущественно у детей, отобранных по пищевой чувствительности.

Практический вывод. Исключение шести красителей — вмешательство дешёвое, безопасное и обратимое: это отказ от ярких газировок, конфет и глазури, а не перестройка рациона. Ожидать от него перелома не стоит; попробовать в течение двух-трёх недель и посмотреть — разумно.

Элиминационные диеты: что показало исследование INCA

Что это. Резкое сужение рациона до нескольких «нейтральных» продуктов на несколько недель с последующим возвращением остальных по одному — с наблюдением за поведением.

Главное исследование. Работа INCA, опубликованная в Lancet в 2011 году. 100 детей 4–8 лет, пять недель. Половина получала ограничительную диету, половина — рекомендации по здоровому питанию. Разница по шкале ADHD в оценке замаскированного педиатра составила 23,7 балла — очень много. Затем те, кто ответил на диету, проходили двойную слепую фазу с возвращением продуктов.

И вот тут самое важное. При возвращении продуктов ухудшение наступило у 19 из 30 детей (63 %) — независимо от того, были ли это продукты с высоким или низким уровнем IgG в анализе крови ребёнка. Авторы формулируют вывод прямо: назначение диет на основании анализов крови на IgG следует не рекомендовать, а отговаривать.

Это стоит запомнить отдельно, потому что «анализ на пищевую непереносимость по IgG» продолжают продавать как способ подобрать диету ребёнку с СДВГ. Исследование, на которое при этом ссылаются, само же и показало, что результаты анализа предсказательной силы не имели.

Как это оценивают в целом. Метаанализ 2012 года дал по ограничительным диетам величину 0,29. Метаанализ 2013 года при ослеплённой оценке значимости по этому направлению не получил. То есть эффект есть в оценках тех, кто знает о диете, и растворяется, когда оценивающий не знает.

Практический вывод. Строгая элиминационная диета — это тяжело: она требует контроля, влияет на всю семью и у детей несёт риск дефицитов. Международные руководства не рекомендуют её как рутинную меру. Если она обсуждается, то под наблюдением врача, коротким циклом и с чёткой точкой оценки. Подробный разбор — в материале «Элиминационная диета при СДВГ: кому имеет смысл».

Сахар: миф, закрытый тридцать лет назад

Убеждение, что сахар вызывает гиперактивность, — одно из самых устойчивых в родительской среде и одно из самых давно опровергнутых.

Метаанализ 1995 года в JAMA объединил 16 публикаций, содержащих 23 исследования с внутригрупповым дизайном. Требования к включению были строгими: известное количество сахара, плацебо в виде искусственного подсластителя, ослепление ребёнка, родителей и персонала. Результат: по всем четырнадцати оцениваемым параметрам поведения и когнитивных функций доверительные интервалы включали ноль. Сахар не влиял ни на поведение, ни на когнитивные показатели.

Авторы отдельно объясняют, почему родители уверены в обратном: срабатывают ожидание и устойчивая ассоциация. Сладкое дети получают на праздниках, днях рождения и в гостях — то есть там, где они и без всякого сахара возбуждены обстановкой.

Оговорка в самой работе тоже есть: небольшой эффект или эффект у отдельных подгрупп детей исключить нельзя. Но это совсем не то же самое, что «сахар вызывает гиперактивность».

Что при этом остаётся правдой: избыток сладкого — плохая идея по другим причинам, от кариеса до вытеснения из рациона нормальной еды. Просто аргумент про поведение здесь не работает. Подробнее — в материале «Питание ребёнка: сахар и красители».

Жирные кислоты: то, что уцелело при строгой проверке

Это единственная позиция во всей теме, эффект которой сохранился при ослеплённой оценке. В метаанализе 2013 года добавки свободных жирных кислот дали 0,16 — очень мало, но устойчиво: при том же строгом счёте когнитивные тренировки, нейрофидбэк и поведенческие вмешательства значимости не достигли.

Более ранний метаанализ 2011 года на 10 исследованиях и 699 детях нашёл небольшой значимый эффект, связанный с содержанием эйкозапентаеновой кислоты. Метаанализ 2018 года дал 0,38 по симптомам.

Разбор доз, форм и сроков — в отдельном материале «Омега-3 при СДВГ: доза, форма и сроки». Здесь важно только одно: рыба в рационе — это тот же разговор. Две порции жирной рыбы в неделю дают количества, сопоставимые с дозами из исследований, и для части людей вопрос добавки просто не встаёт.

Микронутриенты: где связь есть, а вывода нет

Про железо, цинк и магний картина устроена одинаково и потому разбирается вместе.

Что показано. У детей с СДВГ уровни этих элементов в среднем ниже, чем у сверстников: по железу — метаанализ 2018 года, по магнию — метаанализы 2018 и 2019 годов, по цинку — отдельные работы.

Чего не показано. Что приём этих элементов при нормальном исходном уровне уменьшает симптомы. Исследований такого рода почти нет, а те, что есть, слишком малы.

Где разница имеет значение. Подтверждённый дефицит — это самостоятельная медицинская проблема, которую лечат независимо от СДВГ: железодефицит вызывает утомляемость и снижает концентрацию сам по себе. Разбор — в материале «Железо и СДВГ: почему низкий ферритин может усиливать дефицит внимания», про магний — в материале «Магний при СДВГ: какая форма нужна».

Нормы потребления в России заданы методическими рекомендациями МР 2.3.1.0253-21.

Эти цифры полезны как ориентир: они показывают, что речь идёт о величинах, которые закрывает обычный рацион, а не о количествах, требующих аптеки.

Режим питания: то, что действительно меняет день

Эта часть темы почти не попадает в исследования, но на практике весит больше всего остального.

Пропуски еды на препаратах. Снижение аппетита — одно из самых частых нежелательных явлений психостимуляторов и атомоксетина. Ребёнок или взрослый пропускает обед, а к вечеру получает раздражительность и упадок сил, которые легко принять за «препарат перестал работать». Практическое решение обсуждается с врачом: плотный завтрак до приёма, калорийный ужин, когда действие спадает.

Забывание поесть. Это не про аппетит, а про исполнительные функции: человек с СДВГ может не заметить голода до состояния, когда становится невозможно ни думать, ни разговаривать. Регулярность здесь важнее состава.

Гиперфокус и вечернее переедание. Пропущенные дневные приёмы пищи возвращаются вечером в виде эпизода переедания — и это уже устойчивый паттерн, а не случайность.

Пища как источник стимуляции. Хруст, сладость, острота дают сенсорный отклик, и еда становится способом регуляции состояния. Отсюда — переедание не от голода.

Отдельная и серьёзная тема: СДВГ связан с повышенным риском расстройств пищевого поведения, прежде всего компульсивного переедания. Если вопрос стоит именно так, начинать нужно не с диеты, а с обсуждения этого со специалистом: любые ограничительные схемы в такой ситуации способны ухудшить положение.

Обратная связь: СДВГ влияет на питание сильнее, чем питание на СДВГ

Об этом почти не говорят, а это самое надёжное утверждение во всей теме.

Наблюдательные исследования регулярно находят связь между «западным» рационом с большой долей ультраобработанной пищи и симптомами СДВГ. Но направление связи из наблюдения не следует. Импульсивность, трудности планирования, сложность с приготовлением еды, забывание о покупках, чувствительность к текстурам — всё это ведёт к рациону из быстрых, готовых и однообразных продуктов. То есть связь как минимум двусторонняя, и, скорее всего, влияние расстройства на рацион весит больше, чем влияние рациона на симптомы.

Практический смысл этого разворота в том, что он меняет задачу. Вместо «подобрать правильную диету, чтобы уменьшить симптомы» задача становится «сделать так, чтобы человек с СДВГ регулярно ел нормальную еду». Это вопрос организации быта, а не нутрициологии: закупки, заготовки, минимум решений в момент голода. Про связь ультраобработанной пищи и симптомов — в материале «Ультра-обработанная пища связана с риском СДВГ у детей».

Что делать: порядок по убыванию отдачи

1. Наладить регулярность. Три приёма пищи в понятное время дают больше, чем любая из описанных выше диет. Особенно при приёме препаратов, снижающих аппетит.
2. Убрать шесть красителей на две-три недели. Дёшево, безопасно, обратимо, и предупредительная надпись на упаковке помогает их найти. Оценивать по заранее выбранным признакам.
3. Проверить железо, если есть основания. Ферритин при утомляемости, бледности, обильных менструациях, вегетарианском рационе — это разговор с врачом.
4. Обсудить омега-3, если хочется добавку. С реалистичными ожиданиями и сроком в три месяца.
5. Разобрать сон. Недосып воспроизводит почти всю картину СДВГ, и связан он с питанием сильнее, чем кажется: «СДВГ и сон».
6. Не начинать со строгих диет. Их эффект в ослеплённой оценке не подтверждается, а нагрузка на семью реальна.

Чего делать не стоит

• Сдавать анализы на пищевую непереносимость по IgG. Исследование INCA прямо показало, что результаты не предсказывают реакцию, и рекомендует отговаривать от таких диет.
• Строить план на «исключении сахара». Метаанализ 1995 года закрыл этот вопрос: эффекта на поведение и когнитивные показатели нет.
• Заменять диетой обсуждение диагноза и терапии. Никакое из перечисленных вмешательств не даёт эффекта, сопоставимого с доказанными подходами: «Лечение СДВГ: что работает и что не работает».
• Назначать ребёнку добавки «на всякий случай». У детей это не нейтрально: витамин A в рыбьем жире из печени, избыток цинка, влияние железа при нормальном уровне. Разбор полки — в материале «Аудит полки с БАДами».
• Ждать перелома. Величины эффекта в этой теме — от 0,12 до 0,42. Это заметно при аккуратном наблюдении и незаметно на глаз.

Коротко: главное

• Строгую ослеплённую проверку выдержали два направления: жирные кислоты (0,16) и исключение искусственных красителей (0,42, преимущественно у чувствительных детей).
• Саутгемптонское исследование 2007 года показало влияние смесей красителей и бензоата на поведение обычных детей: величины эффекта 0,12–0,20.
• По пункту 18 части 4.4 статьи 4 ТР ТС 022/2011 на продукты с шестью красителями наносится предупреждение о возможном влиянии на активность и внимание детей.
• Метаанализ 2012 года оценивает, что примерно у 8 % детей с СДВГ симптомы могут быть связаны с синтетическими красителями.
• Исследование INCA: при возвращении продуктов ухудшение наступало у 63 % детей независимо от уровня IgG; авторы рекомендуют отговаривать от диет по анализам на IgG.
• Метаанализ 1995 года в JAMA: сахар не влияет ни на поведение, ни на когнитивные показатели детей.
• Уровни железа, цинка и магния при СДВГ ниже, но эффект приёма при нормальном исходном уровне не показан.
• Регулярность питания даёт больше, чем любая диета, — особенно при приёме препаратов, снижающих аппетит.
• Связь рациона и симптомов как минимум двусторонняя: СДВГ сам ведёт к однообразному и быстрому питанию.

Частые вопросы

Три частных сюжета: почему связь с ожирением есть и что с этим делать, синдром раздражённого кишечника и диета без глютена и казеина — откуда пришла идея.

Источники

• McCann D et al. Food additives and hyperactive behaviour in 3-year-old and 8/9-year-old children in the community: a randomised, double-blinded, placebo-controlled trial. Lancet, 2007;370(9598):1560-7 — Саутгемптонское исследование: искусственные красители и бензоат натрия у детей общей популяции
• Nigg JT et al. Meta-analysis of attention-deficit/hyperactivity disorder or attention-deficit/hyperactivity disorder symptoms, restriction diet, and synthetic food color additives. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2012 — метаанализ: ограничительные диеты 0,29, красители 0,18; около 8 % детей с СДВГ чувствительны к красителям
• Sonuga-Barke EJ et al. Nonpharmacological interventions for ADHD: systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials of dietary and psychological treatments. Am J Psychiatry, 2013 — ослеплённая оценка: жирные кислоты 0,16, исключение красителей 0,42
• Pelsser LM et al. Effects of a restricted elimination diet on the behaviour of children with attention-deficit hyperactivity disorder (INCA study): a randomised controlled trial. Lancet, 2011;377(9764):494-503 — исследование INCA: реакция на возвращение продуктов не зависела от уровня IgG
• Wolraich ML et al. The effect of sugar on behavior or cognition in children. A meta-analysis. JAMA, 1995 — метаанализ: сахар не влияет на поведение и когнитивные показатели детей
• Bloch MH et al. Omega-3 fatty acid supplementation for the treatment of children with attention-deficit/hyperactivity disorder symptomatology: systematic review and meta-analysis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2011 — метаанализ добавок омега-3 при СДВГ: небольшой эффект, связанный с дозой ЭПК
• МР 2.3.1.0253-21 — нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.

Автор-редактор: Григорий Зиневич