Пирацетам и Ноотропил: что известно при СДВГ

Пирацетам зарегистрирован в России широко — 59 действующих записей в реестре плюс оригинальный Ноотропил®, — но СДВГ, дефицита внимания, гиперактивности и дислексии в его показаниях нет, а в противопоказаниях стоит детский возраст до 18 лет. По основному показанию — когнитивным нарушениям — кокрейновский обзор Фликера и соавторов 2001 года нашёл значимый эффект только по общему впечатлению об изменении и назвал данные по конкретным когнитивным показателям неубедительными, заключив, что опубликованные данные применение пирацетама не поддерживают. Отдельных качественных исследований при СДВГ у препарата нет.

Разбираем, что это за препарат и откуда взялось слово «ноотроп», что дословно написано в инструкции, что показала доказательная база по основному показанию и по постинсультной афазии, что известно при СДВГ, почему препарат продолжают назначать и что делать, если он уже выписан ребёнку.

Содержание

• Что это за препарат
• Что написано в инструкции
• Что говорит доказательная база
• Как пирацетам работает и почему это не аргумент
• Что известно при СДВГ
• Почему его всё-таки назначают
• Безопасность
• Что делать, если препарат уже назначен
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

Что это за препарат

Пирацетам — циклическое производное гамма-аминомасляной кислоты, синтезированное в 1960-х годах в бельгийской компании UCB. Именно для него в 1972 году был придуман термин «ноотроп»: препарат, который улучшает высшие психические функции, не вызывая при этом ни седации, ни психостимуляции. Вся последующая группа названа по этому первому веществу.

Ноотропил® — оригинальный препарат той же компании. В России он зарегистрирован: в государственном реестре лекарственных средств значится одна действующая запись — таблетки, покрытые плёночной оболочкой, держатель регистрационного удостоверения ЮСБ Фарма С.А., Бельгия, регистрационный номер ЛП-№(004655)-(РГ-RU), дата регистрации 19 февраля 2024 года. Помимо него по международному непатентованному наименованию «пирацетам» в реестре 59 действующих записей — это генерики разных производителей в таблетках, капсулах и растворах для инъекций.

То есть препарат в России доступен широко и легально. Вопрос не в этом.

Что написано в инструкции

Показаний у пирацетама два, и оба стоит прочитать дословно.

Первое — симптоматическое лечение интеллектуально-мнестических нарушений при отсутствии установленного диагноза деменции. Второе — уменьшение проявлений кортикальной миоклонии у чувствительных к пирацетаму пациентов, как в монотерапии, так и в составе комплексной терапии.

Ни СДВГ, ни синдром дефицита внимания, ни гиперактивность, ни дислексия в показаниях не значатся. Это относится и к оригинальному Ноотропилу, и к генерическому пирацетаму.

Дозы в инструкции указаны такие: при интеллектуально-мнестических нарушениях — 2,4–4,8 г в сутки в 2–4 приёма; при кортикальной миоклонии — начиная с 7,2 г в сутки с повышением на 4,8 г каждые три-четыре дня до максимальных 24 г в сутки. Приводятся они здесь как факт из инструкции: дозу, режим и саму необходимость приёма определяет врач, а не читатель.

И третий пункт, который в разговорах о детских назначениях теряется чаще всего: в противопоказаниях стоит детский возраст до 18 лет. Отдельных педиатрических схем инструкция не содержит.

Что говорит доказательная база

По деменции и когнитивным нарушениям — то есть по основному показанию — есть кокрейновский обзор Фликера и соавторов 2001 года. Его результат стоит разобрать подробно, потому что его часто пересказывают в обе стороны неверно.

Значимый эффект нашёлся только по одному исходу — общему впечатлению об изменении. При фиксированной модели отношение шансов улучшения в группе пирацетама против плацебо составило 3,55 при 95-процентном доверительном интервале от 2,45 до 5,16; при случайной модели — 3,47 от 1,29 до 9,30. Данные по когнитивным и прочим измеримым показателям авторы назвали неубедительными.

Вывод сформулирован прямо: доступные опубликованные данные не поддерживают применение пирацетама при деменции или когнитивных нарушениях. Эффект по общему впечатлению есть, но ни по одному из более конкретных показателей польза не показана.

Дополнительная деталь, объясняющая осторожность авторов: многие включённые исследования были перекрёстными, и данные первой фазы оказались недоступны или неизвлекаемы. Для перекрёстного дизайна это существенная проблема.

Есть и вторая линия данных — по постинсультной афазии. Систематический обзор с метаанализом Чжана и соавторов 2016 года в CNS Drugs включил семь рандомизированных испытаний и 261 пациента. Общая тяжесть афазии значимо не улучшилась (стандартизованная разность средних 0,23 при интервале от −0,03 до 0,49, p = 0,08), письменная речь улучшилась (0,35; от 0,04 до 0,66, p = 0,03). Вывод авторов: роль пирацетама в реабилитации речевых нарушений ограниченна, эффект проявляется в короткий срок и затем снижается.

Как пирацетам работает и почему это не аргумент

Механизм действия у пирацетама описан подробно, и именно это описание чаще всего служит объяснением на приёме: «улучшает питание мозга», «улучшает микроциркуляцию».

По инструкции препарат влияет на нейротрансмиссию, улучшает метаболические условия, благоприятствующие нейрональной пластичности, и улучшает микроциркуляцию за счёт воздействия на реологические свойства крови. При церебральной дисфункции он, как указано, повышает концентрацию внимания и улучшает когнитивные функции, не оказывая седативного или психостимулирующего действия.

Проблема не в том, что это неправда. Проблема в том, что описание механизма и доказательство клинического эффекта — разные вещи, и второе из первого не следует. Препарат может делать ровно то, что заявлено на уровне физиологии, и при этом не менять ни внимания, ни поведения в измеримой степени — именно это и показал кокрейновский обзор, где эффект нашёлся только по субъективному общему впечатлению.

Так устроена большая часть разговоров о ноотропах: правдоподобный механизм подменяет собой отсутствующий результат. Поэтому вопрос «как это работает» на приёме менее полезен, чем вопрос «что конкретно изменится и как мы это увидим».

Что известно при СДВГ

Отдельных качественных исследований пирацетама при СДВГ, сопоставимых с современными рандомизированными испытаниями, нет ни в международных базах, ни в русскоязычных.

Это важно сформулировать точно. Отсутствие доказательств эффективности — не то же самое, что доказательство неэффективности: препарат при этом состоянии просто не изучали как следует. Но для решения о назначении разница невелика: основанием для терапии служат доказательства пользы, а не отсутствие доказательств вреда.

Ни одно международное руководство по ведению СДВГ, включая NICE NG87, пирацетам не упоминает. В сетевых метаанализах вмешательств при СДВГ — ни у Кортезе и соавторов 2018 года по 133 испытаниям, ни у Остинелли и соавторов 2025 года по взрослым — его тоже нет: не потому, что он проиграл, а потому, что подходящих испытаний не нашлось.

Почему его всё-таки назначают

Причин несколько, и они не сводятся к недобросовестности.

Историческая. Пирацетам появился раньше современных требований к доказательной базе и вошёл в практику до того, как эти требования сложились. Поколения врачей учились работать с ним, и традиция пережила смену стандартов.

Структурная. Препараты первой линии при СДВГ в России недоступны: метилфенидат и амфетамин с производными стоят в списке I перечня, утверждённого постановлением Правительства РФ от 30 июня 1998 года № 681. Когда инструмента с доказанной эффективностью нет, назначают то, что есть.

Формальная. Диагноз СДВГ у детей в России чаще ставит невролог, а не психиатр, и назначение делается в рамках неврологической, а не психиатрической традиции. Разбор — в материале детский невролог: когда идти и что он может.

И бытовая. Курсовой приём с последующей оценкой «стало лучше» почти всегда даёт положительный результат по причинам, не связанным с препаратом: к врачу приходят на пике трудностей, а пик не длится. Разбор этого механизма — в материале как читать назначение невролога.

Безопасность

Профиль переносимости у пирацетама считается благоприятным, и это отчасти объясняет его живучесть: аргумент «хуже не будет» звучит правдоподобно.

Из нежелательных явлений в инструкции указываются нервозность, возбуждение, раздражительность, нарушения сна, сонливость, диспепсические расстройства, повышение массы тела. Отдельного внимания заслуживает сочетание возбуждения и нарушений сна: у ребёнка с СДВГ, у которого и без того есть трудности с засыпанием и регуляцией активности, такой профиль побочных эффектов работает против цели назначения.

Пирацетам выводится почками в неизменённом виде, поэтому при нарушении функции почек требуется коррекция — ещё одно решение, которое принимает врач.

Отдельная цена, которую редко считают, — упущенное время. Три месяца курса это три месяца, не потраченные на поведенческую работу, режим сна и договорённости со школой, у которых доказательная база есть. Что при СДВГ действительно работает, разобрано в материале лечение СДВГ: что работает и что не работает, а варианты без лекарств — в книге «СДВГ и нейробиология простым языком», где объясняется, на что именно можно влиять.

Что делать, если препарат уже назначен

Первое — не отменять самостоятельно. Даже у препарата с мягким профилем резкая отмена посреди курса лишает вас и врача возможности понять, что происходило.

Второе — задать три вопроса на ближайшем приёме. Какая мишень у назначения: что конкретно должно измениться. Что служит основанием, если СДВГ в показаниях нет и есть возрастное ограничение. Когда и чем будет оцениваться результат.

Третье — вести записи. Дневник с датами и конкретными ситуациями даёт врачу больше, чем общее впечатление, и защищает от того самого эффекта «на курсе стало лучше», который объясняется естественным ходом событий.

И четвёртое — проверить, что в плане есть немедикаментозная часть. Если весь план сводится к курсу таблеток, это повод для отдельного разговора: в международных руководствах при детском СДВГ поведенческая работа стоит раньше лекарственной.

Смежные препараты той же группы разобраны в материалах российские ноотропы при СДВГ и гид по рацетамам.

Коротко: главное

• Пирацетам синтезирован в 1960-х; именно для него в 1972 году придумали термин «ноотроп».
• В России зарегистрирован: 59 действующих записей по МНН плюс оригинальный Ноотропил® от ЮСБ Фарма.
• Показаний два: интеллектуально-мнестические нарушения без установленной деменции и кортикальная миоклония.
• СДВГ, дефицита внимания, гиперактивности и дислексии в показаниях нет.
• В противопоказаниях стоит детский возраст до 18 лет — и у оригинала, и у генериков.
• Кокрейновский обзор 2001 года: значимый эффект только по общему впечатлению об изменении, данные по когнитивным исходам неубедительны.
• По постинсультной афазии метаанализ 2016 года нашёл улучшение только письменной речи, с угасанием эффекта со временем.
• Отдельных качественных исследований пирацетама при СДВГ нет; в международных руководствах он не упоминается.

Частые вопросы

Источники

• Flicker L et al. Piracetam for dementia or cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev, 2001:CD001011 — кокрейновский обзор пирацетама при деменции и когнитивных нарушениях
• Zhang J et al. Piracetam for Aphasia in Post-stroke Patients: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. CNS Drugs, 2016;30(7):575-87 — метаанализ пирацетама при постинсультной афазии
• Cortese S et al. Comparative efficacy and tolerability of medications for attention-deficit hyperactivity disorder in children, adolescents, and adults: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry, 2018 — сетевой метаанализ препаратов при СДВГ
• Ostinelli EG et al. Comparative efficacy and acceptability of pharmacological, psychological, and neurostimulatory interventions for ADHD in adults: a systematic review and component network meta-analysis. Lancet Psychiatry, 2025 — сетевой метаанализ компонентов терапии у взрослых
• NICE NG87 — рамка ведения СДВГ
• ГРЛС — регистрация пирацетама и Ноотропила в России

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.

Автор-редактор: Григорий Зиневич