СДВГ у взрослых и детей — один диагноз или разные
Это один диагноз: ни в МКБ-10, ни в DSM-5, ни в МКБ-11 отдельного «взрослого» СДВГ не существует — есть одна рубрика с возрастной поправкой в числе требуемых признаков. Расходятся не диагнозы, а картина проявлений, способ оценки и содержание помощи.
Разбираем, что говорят классификации, где картина действительно расходится, почему у взрослых диагноз ставить труднее, чем закончился спор о СДВГ с поздним началом, что известно о течении между детством и взрослостью и что различается в помощи.
Содержание
- Что стоит в классификациях
- Симптом остаётся, форма меняется
- Три технические причины, по которым взрослого оценивать сложнее
- Спор о «взрослом дебюте»
- Ремиссия приходит и уходит
- Кто заказчик изменений
- Две службы, между которыми пропадает пациент
- Если свести к одной фразе
- Коротко: главное
- Частые вопросы
- Источники
Что стоит в классификациях
В МКБ-10 гиперкинетические расстройства стоят в рубрике F90 без разделения по возрасту: отдельного «взрослого» кода нет. В DSM-5 диагноз тоже один, но критерии содержат возрастную поправку — до 16 лет требуется шесть признаков из девяти в группе, с 17 лет достаточно пяти. В МКБ-11 состояние получило код 6A05 и описано с прямым указанием на то, что проявления меняются на протяжении жизни.
То есть на уровне документов ответ однозначный: это один диагноз. Отличается не он, а то, как он выглядит в разном возрасте и как его приходится оценивать.
Симптом остаётся, форма меняется
| Параметр | У детей | У взрослых |
|---|---|---|
| Гиперактивность | Двигательная, видимая со стороны | Внутреннее беспокойство, трудно усидеть на совещании |
| Импульсивность | Перебивает, хватает, лезет без очереди | Резкие решения: увольнение, покупка, разрыв |
| Невнимательность | Не дослушивает задание, теряет вещи | Проваленные сроки, незакрытые задачи, забытые договорённости |
| Основная арена | Школа и семья | Работа, деньги, отношения, быт |
| Кто замечает | Взрослые рядом: родители, учитель | Чаще сам человек, иногда партнёр |
| Источник сведений | Родитель и педагог | Самоотчёт плюс, по возможности, близкий |
| Порог по DSM-5 | Шесть признаков из девяти до 16 лет | Пять признаков из девяти с 17 лет |
| Что накопилось сверху | Обычно немного | Долги, прерванная учёба, история отношений, самооценка |
| Сопутствующие состояния | Оппозиционное поведение, трудности обучения, тревога | Тревога, депрессия, зависимости, нарушения сна |
Самое заметное расхождение — не в симптомах, а в том, что вокруг них наросло. Ребёнку с СДВГ мешает сам дефицит. Взрослому мешает дефицит плюс двадцать лет его последствий: незаконченное образование, привычка не браться за сложное, репутация ненадёжного человека, представление о себе как о том, кто не справляется.
Три технические причины, по которым взрослого оценивать сложнее
Три причины, и все три технические, а не принципиальные.
Нужно доказать, что это было в детстве. Критерии требуют, чтобы часть признаков прослеживалась с раннего возраста. Взрослый вспоминает своё детство хуже, чем родитель — детство ребёнка, школьные характеристики за тридцать лет не сохранились, а родителей иногда уже не спросишь. Это делает оценку более трудоёмкой, но не невозможной: помогают табели, тетради, воспоминания старших родственников, ретроспективные шкалы.
Симптомы замаскированы компенсацией. Взрослый успел выстроить обходные пути: выбрал работу без монотонности, обзавёлся напоминаниями, женился на человеке, который держит календарь. Компенсация скрывает дефицит, пока не ломается — при смене работы, рождении ребёнка, разводе.
Сверху лежат другие состояния. Тревога, сниженное настроение, бессонница, злоупотребление алкоголем встречаются у взрослых с СДВГ часто и первыми попадают в поле зрения врача. Их лечат, а лежащий под ними дефицит остаётся неразобранным.
Ни одна из этих причин не говорит о том, что у взрослых «другой» диагноз. Они говорят о том, что процедура оценки для взрослых должна быть другой, — что и зафиксировано в европейском консенсусном заявлении по СДВГ у взрослых.
Спор о «взрослом дебюте»
Отдельный вопрос, из-за которого регулярно спорят: бывает ли СДВГ, начавшийся во взрослом возрасте.
В 2015–2016 годах вышли три работы на популяционных когортах — новозеландской, британской и бразильской, — где значительная часть взрослых, отвечавших критериям СДВГ, в детстве им не соответствовала. Авторы поставили вопрос о том, не существует ли отдельного варианта с поздним началом.
Дальнейший разбор смягчил вывод. Часть таких случаев объяснялась пропущенными в детстве симптомами, часть — сопутствующими состояниями и употреблением веществ, часть — особенностями измерения. Работа на длительно наблюдавшейся выборке женщин прямых свидетельств в пользу позднего дебюта не нашла.
Практическое следствие для читателя: диагноз, поставленный впервые в тридцать пять лет, — обычная ситуация и не означает, что расстройство возникло недавно. Что переживает человек в этот момент, разобрано в материале про поздний диагноз.
Ремиссия приходит и уходит
Многолетнее наблюдение за участниками исследования MTA показало, что течение у большинства не сводится ни к «перерос», ни к «остался навсегда». Периоды ремиссии сменяются периодами возврата симптомов, и устойчивая непрерывная ремиссия наблюдалась лишь у небольшой доли участников.
Это объясняет, почему один и тот же человек в разные годы описывает себя по-разному и почему сравнение «в школе было хуже» ничего не решает: нагрузка, режим, работа и поддержка меняют картину сильнее, чем возраст сам по себе.
Кто заказчик изменений
Здесь расхождение больше, чем в симптомах.
У детей основная работа идёт через взрослых: обучение родителей приёмам, договорённости со школой, изменение среды. Ребёнок редко является заказчиком изменений.
У взрослых заказчик — сам человек, и это меняет всё: он выбирает мишени, он же несёт цену отказа. Работа строится вокруг организации быта и работы, компенсаторных систем, сопутствующих состояний и разбора накопленных последствий.
Общее у обоих возрастов — ставка на внешние опоры, а не на усилие воли, и требование измеримой цели вместо «стать внимательнее».
Отдельная деталь: у взрослых заметно больше весит выбор среды. Работа без сроков и обратной связи будет проваливаться независимо от того, какую систему планирования человек установил, — и смена условий часто даёт больше, чем очередной инструмент. Разбор того, что меняется в жизни после диагноза во взрослом возрасте, есть в книге «Только что получил диагноз СДВГ: что дальше».
Две службы, между которыми пропадает пациент
Одно различие в России острее, чем в других странах: детская и взрослая службы разделены, и человек, наблюдавшийся у детского психиатра, при переходе во взрослую сеть нередко начинает всё заново. Карта не переезжает сама, назначения приходится подтверждать, а взрослых специалистов, работающих с СДВГ, меньше.
Второе — доступность препаратов. Она одинаково ограничена для обоих возрастов: вещества, стоящие в международных руководствах первой линией, отнесены к списку I перечня, утверждённого постановлением Правительства РФ от 30.06.1998 № 681, и их оборот запрещён. Из препаратов второй линии в России зарегистрирован атомоксетин.
Если свести к одной фразе
Диагноз один. Проявления, способ оценки и содержание помощи различаются настолько, что практически это выглядит как две разные задачи. Полные разборы каждой возрастной группы — в руководствах по СДВГ у детей и СДВГ у взрослых, а различия классификаций — в сравнении МКБ и DSM.
Коротко: главное
- В МКБ-10 гиперкинетические расстройства — одна рубрика F90 без разделения по возрасту.
- DSM-5 требует шесть признаков из девяти до 16 лет и пять с 17 лет — это единственная формальная возрастная поправка.
- У взрослых двигательная гиперактивность превращается во внутреннее беспокойство, а импульсивность — в резкие решения.
- Главное расхождение не в симптомах, а в накопленных последствиях: образовании, деньгах, отношениях, самооценке.
- Оценка взрослого сложнее из-за необходимости восстановить картину детства и из-за компенсации, скрывающей дефицит.
- Работы 2015–2016 годов поставили вопрос о СДВГ с поздним началом; последующий разбор объяснил большую часть таких случаев иначе.
- Наблюдение MTA показало колеблющееся течение: устойчивая непрерывная ремиссия у небольшой доли участников.
- В России детская и взрослая службы разделены, и при переходе наблюдение фактически начинается заново.
Частые вопросы
Зачем вообще разделять, если рубрика одна?
Разделение держится не на нозологии, а на организации помощи: разный способ сбора сведений, разный набор наслоившихся состояний и разные учреждения. Как разговорная рамка это удобно, как указание на отдельную болезнь — неверно.
Почему у взрослых требуется меньше симптомов?
Потому что часть признаков сформулирована через детское поведение — «бегает и карабкается», «не может играть тихо». У взрослого эти формы просто не встречаются, и сохранение прежнего порога привело бы к пропуску людей с реальными трудностями.
Двигательное беспокойство исчезает или прячется?
Прячется внутрь. Наружу оно перестаёт выходить — взрослый не бегает по кабинету, — но остаётся ощущение, которое описывают как невозможность высидеть длинное совещание, потребность встать, перебирать что-то в руках, ходить во время телефонного разговора.
Как восстановить картину детства, если родителей уже не спросить?
Годятся любые документы того времени: табели с замечаниями, старые тетради, характеристики, медицинская карта. Помогают воспоминания братьев, сестёр, тётей и школьных друзей. Существуют и ретроспективные шкалы, где взрослый оценивает своё детство сам, — они не заменяют документы, но структурируют воспоминание.
О чём был спор вокруг когорт 2015–2016 годов?
В трёх популяционных выборках нашли людей, отвечавших критериям во взрослом состоянии, но не отвечавших им в детстве, и авторы предположили существование варианта с поздним стартом. Последующие работы объяснили большую часть таких случаев иначе — компенсацией, наслоившимися состояниями и способом измерения.
Почему у взрослых так много значит выбор работы?
Потому что среда задаёт нагрузку на то самое звено, которое ослаблено. Работа без сроков, без обратной связи и с монотонными задачами будет проваливаться при любой системе планирования. Смена условий у взрослых нередко даёт больше, чем очередной инструмент организации.
Правда ли, что у взрослых больше сопутствующих расстройств?
У взрослых чаще выходят на первый план тревога, сниженное настроение, нарушения сна и злоупотребление веществами. Отчасти это накопленный эффект: годы неудач и хронического напряжения создают почву, которой у ребёнка ещё нет.
Что происходит при переходе из детской службы во взрослую?
В России эти службы разделены, и переход не автоматический: карта не переезжает, назначения приходится подтверждать заново, взрослых специалистов по теме меньше. Планировать переход разумно заранее, а не в день восемнадцатилетия.
Отличается ли доступность препаратов по возрасту?
Нет, ограничения одинаковы. Вещества первой линии международных руководств отнесены к списку I перечня по постановлению Правительства РФ № 681, их оборот запрещён. Из препаратов второй линии в России зарегистрирован атомоксетин.
Как понять, что у взрослого именно СДВГ, а не выгорание?
По длительности и началу. Выгорание привязано к периоду нагрузки и уходит при её снятии; трудности при СДВГ прослеживаются годами и в разных обстоятельствах, включая те, где нагрузки не было. Одно не исключает другого — они часто накладываются.
Источники
- Faraone SV et al. The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 Evidence-based conclusions about the disorder. Neurosci Biobehav Rev, 2021;128:789-818 — международный консенсус: единство диагноза и изменение проявлений с возрастом
- Kooij JJS et al. Updated European Consensus Statement on diagnosis and treatment of adult ADHD. Eur Psychiatry, 2019 — обновлённое европейское консенсусное заявление по СДВГ у взрослых
- Moffitt TE et al. Is Adult ADHD a Childhood-Onset Neurodevelopmental Disorder? Evidence From a Four-Decade Longitudinal Cohort Study. Am J Psychiatry, 2015;172(10):967-77 — четыре десятилетия наблюдения: вопрос о детском начале взрослого СДВГ
- Caye A et al. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Trajectories From Childhood to Young Adulthood: Evidence From a Birth Cohort Supporting a Late-Onset Syndrome. JAMA Psychiatry, 2016;73(7):705-12 — бразильская когорта: траектории и гипотеза синдрома с поздним началом
- Ahmad SI et al. Little evidence for late-onset ADHD in a longitudinal sample of women. J Consult Clin Psychol, 2019;87(1):112-117 — мало свидетельств в пользу позднего дебюта в длительно наблюдавшейся выборке женщин
- Sibley MH et al. Variable Patterns of Remission From ADHD in the Multimodal Treatment Study of ADHD. Am J Psychiatry, 2022 — колеблющееся течение и редкость устойчивой ремиссии в наблюдении MTA
- Willcutt EG The prevalence of DSM-IV attention-deficit/hyperactivity disorder: a meta-analytic review. Neurotherapeutics, 2012 — метаанализ распространённости СДВГ по критериям DSM-IV
- Постановление Правительства РФ № 681 от 30.06.1998 — перечень наркотических средств и психотропных веществ, список I
Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.
