МКБ-11 vs DSM-5: в чём разница в диагностике СДВГ
Почему в одной стране у тебя СДВГ, а в другой — нет: две системы диагностики
Представь, что есть две карты одного и того же города. Одна нарисована американскими картографами, другая — международной командой из Женевы. Контуры улиц совпадают, но обозначения, легенда и система координат — разные. Примерно так соотносятся DSM-5 и МКБ-11 в диагностике СДВГ. Обе описывают одно и то же состояние. Но путь к диагнозу, формулировки и даже сам факт постановки диагноза могут отличаться в зависимости от того, какую «карту» использует твой врач.
В России официально действует МКБ-11 (Международная классификация болезней 11-го пересмотра, принята ВОЗ в 2019 году, внедрение в РФ — с 2022). В США и в большинстве исследований, на которые ссылаются врачи во всём мире, доминирует DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5-е издание, Американская психиатрическая ассоциация, 2013 год). Разница между ними — не академическая придирка. Она влияет на то, получит ли человек диагноз, какое лечение ему предложат и признают ли его состояние вообще.
Что это значит простыми словами
Если DSM-5 — это чек-лист с конкретными пунктами («9 критериев невнимательности, нужно минимум 5»), то МКБ-11 — это скорее описание паттерна поведения с примерами. DSM-5 говорит: «Часто теряет вещи, необходимые для задач». МКБ-11 говорит: «Проявляет трудности с организацией и завершением задач». Первый подход удобен для исследований — можно посчитать симптомы. Второй — ближе к клиническому мышлению врача, который смотрит на целостную картину. В реальности ни один грамотный специалист не ставит диагноз механическим подсчётом галочек — но система, в которой он работает, задаёт рамки.
История двух классификаций: почему их вообще две
DSM создавался Американской психиатрической ассоциацией с 1952 года как внутренний стандарт США. Каждое новое издание — это результат консенсуса американских экспертов, часто с привязкой к страховой медицине: диагноз по DSM нужен, чтобы страховая компания оплатила лечение. МКБ создаётся Всемирной организацией здравоохранения с 1893 года как общемировой стандарт для всех болезней, не только психических. МКБ используется для сбора статистики смертности и заболеваемости во всех странах-членах ВОЗ — это 194 государства.
Долгое время эти две системы существовали параллельно и довольно сильно расходились. Ситуация изменилась с выходом DSM-5 в 2013 году и МКБ-11 в 2019: их авторы намеренно работали над сближением критериев. В результате современные DSM-5 и МКБ-11 по СДВГ ближе друг к другу, чем любые предыдущие версии. Но различия остались — и они важны.
Ключевые различия: что меняется для пациента
1. Порог симптомов: 5 из 9 или гибкий подход
DSM-5 требует для взрослых минимум 5 из 9 симптомов невнимательности и/или 5 из 9 симптомов гиперактивности-импульсивности. Это жёсткий числовой порог. МКБ-11 формулирует мягче: «устойчивый паттерн симптомов невнимания и/или гиперактивности-импульсивности», без указания точного числа. Врач оценивает «достаточность» симптомов клинически.
Что это значит на практике: взрослый человек с четырьмя ярко выраженными симптомами невнимательности, которые разрушают его карьеру, по DSM-5 не дотягивает до порога. По МКБ-11 врач может поставить диагноз, если видит, что этих четырёх симптомов достаточно для клинически значимого нарушения функционирования.
2. Возраст начала: до 12 лет или «в детстве»
DSM-5 требует, чтобы несколько симптомов присутствовали до 12 лет. Это жёсткое отсечение, которое проблематично для взрослых — особенно женщин, у которых симптомы часто становятся заметны позже, в период гормональных изменений или после рождения детей. МКБ-11 говорит о начале «в детстве или раннем подростковом возрасте», давая больше гибкости. Более того, МКБ-11 признаёт, что симптомы могут стать очевидными только в позднем подростковом или взрослом возрасте, особенно у людей с высоким интеллектом или сильными компенсаторными стратегиями.
Для взрослого, который не помнит (или не имеет свидетельств) о симптомах до 12 лет, эта разница может быть решающей. DSM-5 в таком случае отказывает в диагнозе. МКБ-11 оставляет пространство для клинического суждения.
3. Подтипы: три презентации или две
DSM-5 выделяет три презентации: преимущественно невнимательная, преимущественно гиперактивно-импульсивная и комбинированная. МКБ-11 выделяет две: преимущественно невнимательную и комбинированную (гиперактивно-импульсивная как отдельный подтип не выделяется, хотя симптомы описываются). Разница небольшая, но концептуально важная: в МКБ-11 гиперактивность без невнимательности у взрослых практически не рассматривается как отдельный подтип.
4. Симптомы гиперактивности и импульсивности: вместе или раздельно
DSM-5 объединяет гиперактивность и импульсивность в один кластер из 9 симптомов. МКБ-11 рассматривает их как отдельные, хотя и связанные домены. Это важно, потому что у некоторых пациентов преобладает импульсивность (импульсивные покупки, перебивание, рискованное поведение) без моторной гиперактивности. DSM-5 «смешивает» их в общем счёте, МКБ-11 позволяет врачу оценить каждый домен отдельно.
5. Частичная ремиссия
DSM-5-TR (текстовая ревизия 2022 года) ввела понятие «частичная ремиссия»: если у взрослого, ранее соответствовавшего полным критериям, сейчас осталось меньше симптомов, но они всё ещё вызывают нарушения, можно указать «в частичной ремиссии». МКБ-11 не имеет такой категории — либо диагноз есть, либо нет. Это может влиять на доступ к лечению: взрослый с «частичной ремиссией» по DSM-5 может получить продолжение терапии, по МКБ-11 — рискует остаться без диагноза.
Что это значит для России
Россия официально перешла на МКБ-11 в 2022 году, но реальное внедрение идёт неравномерно. Многие психиатры продолжают использовать МКБ-10 по инерции или применяют DSM-5, потому что основная англоязычная литература и исследования базируются на нём. На практике российский пациент может столкнуться с любым из трёх подходов: формально правильный МКБ-11, устаревший МКБ-10 или «исследовательский» DSM-5.
При этом российское законодательство в сфере психиатрии не привязано жёстко ни к одной из классификаций. Врач может поставить диагноз «СДВГ» (код 6A05 по МКБ-11) независимо от того, какой системой он пользуется для обоснования. Главное — наличие клинически значимого нарушения функционирования.
Почему это не просто буквы: практические последствия
Разница между DSM-5 и МКБ-11 имеет минимум три практических последствия:
1. Исследования. Почти все крупные исследования лекарств и терапии СДВГ используют DSM-5 критерии для отбора участников. Это означает, что данные об эффективности лечения получены на выборке, отобранной по американским критериям. Насколько они применимы к пациентам, диагностированным по более гибкой МКБ-11, — открытый вопрос.
2. Диагностика на границе нормы. Человек с «мягкими» симптомами или с симптомами, которые проявились после 12 лет, может получить диагноз по МКБ-11, но не по DSM-5. Это создаёт ситуацию, когда диагноз зависит от того, в какой стране и у какого врача ты оказался. В мировом психиатрическом сообществе это признаётся проблемой: диагноз не должен быть лотереей.
3. Стигматизация и самопонимание. DSM-5 с его жёсткими числовыми порогами может создавать ложное ощущение «объективности»: «у меня 4 симптома, значит, у меня нет СДВГ». МКБ-11 оставляет больше пространства для клинической картины, но и больше неопределённости. Для человека, который ищет объяснение своим трудностям, обе системы могут быть как помощью, так и препятствием.
Куда движутся классификации
В 2022 году вышла текстовая ревизия DSM-5 (DSM-5-TR), которая внесла небольшие уточнения в критерии СДВГ, включая примеры симптомов у взрослых. Это движение в сторону большей чувствительности к взрослой диагностике. Параллельно ВОЗ продолжает дорабатывать МКБ-11, и эксперты ожидают дальнейшего сближения двух систем.
Идеальная цель — не единая классификация, а взаимное признание: чтобы диагноз, поставленный по DSM-5 в США, признавался в системе МКБ-11 в Европе и России, и наоборот. Пока до этого далеко. Но понимание различий между системами — первый шаг к тому, чтобы пациент мог ориентироваться в диагностическом процессе, независимо от того, в какой системе работает его врач.
Источники: ADHD Diagnostic Criteria: DSM-5 vs ICD-11 — Qbtech, Differences between DSM-5-TR and ICD-11 revisions of ADHD — ResearchGate, Prof. Cortese: ICD-11 vs DSM-5 TR ADHD Criteria — ACAMH
