ABA-терапия при СДВГ: подходит или нет

Отдельного протокола «ABA-терапия при СДВГ» с собственной доказательной базой не существует: при СДВГ исследовались поведенческие родительские программы и вмешательства в классе, построенные на тех же принципах. По слепой оценке они надёжно улучшают родительское поведение и уменьшают проблемы поведения ребёнка, но влияния на ядерные симптомы СДВГ не показывают.

Разбираем, что такое прикладной анализ поведения, почему вопрос про ABA при СДВГ поставлен неточно, что показали два метаанализа с поправкой на слепоту оценки и как выбирать программу.

Содержание

• Что такое ABA и откуда она пришла
• Почему вопрос поставлен неточно
• Что показал метаанализ с поправкой на слепоту
• Что при этом работает
• Почему разница между оценщиками так велика
• Кому это подходит и когда
• О чём спорят вокруг метода
• Как выбирать программу
• Что делать вместо поиска ABA-центра
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

Что такое ABA и откуда она пришла

ABA — сокращение от applied behavior analysis, по-русски «прикладной анализ поведения». Это не название конкретной методики, а название научной дисциплины: систематическое применение принципов оперантного научения к тому, чтобы социально значимое поведение изменилось.

Практически это означает работу по одной схеме. Поведение описывается измеримо. Ищутся условия, которые ему предшествуют, и последствия, которые за ним следуют. Затем эти условия и последствия меняются, а результат отслеживается по данным, а не по впечатлению.

Известность и доказательная база у ABA сложились в области расстройств аутистического спектра — прежде всего вокруг ранних интенсивных программ для детей с аутизмом. Именно оттуда пришла и репутация, и споры вокруг метода.

При СДВГ история другая, и её стоит рассказать точно, потому что вопрос «подходит ли ABA при СДВГ» задан не совсем корректно.

Почему вопрос поставлен неточно

Вмешательства с названием «ABA-терапия при СДВГ» как отдельного протокола с собственной доказательной базой не существует. То, что исследовалось при СДВГ, называется иначе: поведенческие родительские программы и поведенческие вмешательства в классе.

При этом принципы у них общие с прикладным анализом поведения: наблюдаемое поведение, предшествующие условия, последствия, замер результата. Разница не в теории, а в формате, интенсивности и в том, кто именно проводит работу.

Поэтому корректная постановка вопроса такая: работают ли при СДВГ поведенческие подходы, построенные на тех же принципах. На него данные отвечают — и ответ интереснее, чем «да» или «нет».

Что показал метаанализ с поправкой на слепоту

Систематический обзор Sonuga-Barke 2013 в American Journal of Psychiatry разобрал 54 исследования из 2904 просмотренных записей и сделал одну вещь, которую до него делали редко: разделил оценки по тому, кто именно оценивал результат.

Когда результат оценивали люди, ближе всего стоящие к терапии — обычно родители, которые сами прошли программу и знают, в какой группе они находятся, — все психологические вмешательства давали значимый эффект: стандартизованная разность средних от 0,40 до 0,64.

Когда результат оценивали «вероятно слепые» наблюдатели — те, кто не знал о распределении по группам, — картина изменилась. Значимость сохранилась только у препаратов свободных жирных кислот (0,16) и у исключения искусственных пищевых красителей (0,42). Для поведенческих вмешательств, нейрофидбека, когнитивного тренинга и элиминационных диет эффекты на симптомы СДВГ снизились до незначимых.

Это неприятный, но важный результат, и его нужно понимать правильно. Он не говорит, что поведенческие программы бесполезны. Он говорит, что доказательства их влияния на ядерные симптомы СДВГ — невнимательность, импульсивность, гиперактивность — не выдерживают поправки на осведомлённость оценивающего.

Что при этом работает

Метаанализ Daley 2014 в Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry взял ту же проблему шире: не только симптомы, но и другие исходы. Включены 32 исследования из 2057 записей.

При неслепой оценке улучшалось почти всё: позитивное родительство (стандартизованная разность средних 0,68), снижение негативного родительства (0,57), родительская самооценка (0,37), симптомы СДВГ (0,35), проблемы поведения (0,26), социальные навыки (0,47), успеваемость (0,28).

При «вероятно слепой» оценке значимыми остались три вещи: позитивное родительство (0,63), снижение негативного родительства (0,43) и проблемы поведения ребёнка (0,31).

Вот это и есть содержательный ответ. Поведенческие программы надёжно меняют то, как взрослый обращается с ребёнком, и уменьшают проблемное поведение — оппозиционность, конфликты, срывы. Влияния на ядерные симптомы СДВГ по слепой оценке они не показывают.

Отдельно отмечено, чего эффекта нет: психическое благополучие самого родителя в этих исследованиях не улучшалось, хотя родительская самооценка при неслепой оценке росла.

Почему разница между оценщиками так велика

Расхождение между слепой и неслепой оценкой в этих метаанализах — не мелкая методологическая деталь, а главный их результат, и стоит понимать, откуда оно берётся.

Родитель, прошедший многонедельную программу, вложивший в неё время и силы, оценивает ребёнка не с нуля. Он знает, чему его учили, знает, чего от него ждут, и видит изменения, которых искал. Это не обман и не самовнушение в дурном смысле: так работает восприятие у всех людей, включая исследователей.

Добавляется второе. Программа меняет не только поведение ребёнка, но и то, что родитель считает проблемой. Ситуация, которая до программы выглядела как срыв, после неё может восприниматься как обычный трудный момент — и в опроснике это отразится как улучшение симптома, хотя изменилась рамка, а не ребёнок.

Слепая оценка обе эти вещи отсекает. Поэтому её результаты и надёжнее, и скромнее.

Практический вывод для родителя не в том, чтобы не доверять себе. Он в том, чтобы выбирать измеримые мишени заранее: время утренних сборов, количество отказов за вечер, число эпизодов крика за неделю. Такие показатели устойчивее к смене рамки, чем общее ощущение «стало легче» — и по ним видно, работает программа или нет.

Кому это подходит и когда

Из данных следует довольно ясная область применения.

Поведенческая работа осмысленна, когда основная проблема — не сам дефицит внимания, а то, что вокруг него наросло: ежедневные конфликты, отказ выполнять просьбы, эскалация, испорченные отношения. Ровно эти исходы и улучшаются по слепой оценке.

Она же осмысленна в дошкольном возрасте. Руководство Американской академии педиатрии работает с четырёх лет, и для младших детей поведенческие подходы стоят раньше медикаментозных в порядке рассмотрения. Разбор доказанного при детском СДВГ — в материале лечение СДВГ у детей: что доказано.

Она малоосмысленна как замена всему остальному, если ожидание — уменьшение невнимательности как таковой. Такое ожидание данные не поддерживают, и разочарование от несбывшегося ожидания часто приводит к отказу от программы, которая на самом деле работала по своим мишеням.

При сочетании СДВГ с расстройством аутистического спектра расчёт другой: там у прикладного анализа поведения своя история и своя база, а вопрос о симптомах СДВГ разбирался отдельно — метаанализ Rodrigues 2020 оценивал фармакотерапию симптомов СДВГ у детей с аутизмом.

О чём спорят вокруг метода

Споры вокруг ABA идут в основном в аутичном сообществе и к СДВГ относятся косвенно, но знать о них полезно, потому что в русскоязычном поле эти аргументы обычно не звучат.

Претензия первая — к цели. Часть ранних программ ставила задачей сделать поведение ребёнка неотличимым от типичного, включая подавление самостимуляции, которая для человека выполняет регуляторную функцию. Современные протоколы от такой цели уходят, но исторический след остался.

Претензия вторая — к интенсивности. Программы на десятки часов в неделю ставят вопрос о цене для ребёнка и семьи, особенно когда речь идёт о дошкольнике.

Претензия третья — к тому, кто определяет мишени. Если список целевого поведения составляется без участия самого человека и исходит из удобства окружающих, метод превращается в инструмент подчинения.

К поведенческим программам при СДВГ первая и вторая претензии почти не относятся: там формат другой, а мишенью служит взаимодействие, а не сам ребёнок. Третья остаётся актуальной всегда, и это хороший вопрос к любому специалисту: чьё именно неудобство уменьшает предлагаемая работа.

Как выбирать программу

Спросить о мишенях. Формулировка «сделаем поведение лучше» слишком широкая. Конкретика вроде «сократим утренние сборы с сорока минут конфликта до пятнадцати» проверяема.

Спросить, кто будет работать. Если программа предполагает, что специалист занимается с ребёнком, а родитель ждёт в коридоре, при СДВГ это расходится с тем, что показали метаанализы: там работали программы, которые меняли поведение взрослых.

Спросить про замер. Прикладной анализ поведения устроен вокруг данных, и программа, которая не измеряет результат, отказалась от собственного главного принципа.

Спросить про длительность и окончание. У программы должен быть предполагаемый срок и критерий завершения, а не бессрочная подписка.

Спросить, что делают с ядерными симптомами. Честный ответ — что поведенческая работа не рассчитана на них, и если основная проблема в этом, обсуждается другая часть помощи. Разбор того, чем поведенческие подходы отличаются от когнитивно-поведенческой терапии, — в материале СДВГ и когнитивно-поведенческая терапия.

Что делать вместо поиска ABA-центра

Если запрос — «ребёнок не слушается, дома война», то искомое называется поведенческой родительской программой, а не ABA-терапией. Именно у неё есть база, и именно её эффекты устояли при слепой оценке. Разбор такой программы — в материале поведенческая родительская программа (PMT) при СДВГ.

Если запрос — «в школе не справляются», работает поведенческое вмешательство в классе, и это разговор с учителем и администрацией, а не с частным центром.

Если запрос — «хочу, чтобы стал внимательнее», ни одна поведенческая программа этого не обещает по слепым данным, и обещания обратного стоит воспринимать как маркетинг.

Если запрос — «хочу перестать кричать», это тоже мишень поведенческой программы, и по данным метаанализа снижение негативного родительства — один из самых устойчивых её эффектов. Разбор — в материале наказания при СДВГ.

Разговор о том, как устроены конфликты в семье, где ребёнку трудно регулироваться, собран в книге «СДВГ и конфликты в семье».

Коротко: главное

• ABA — не методика, а дисциплина: применение принципов оперантного научения с замером результата.
• Доказательная база прикладного анализа поведения накоплена при расстройствах аутистического спектра, а не при СДВГ.
• При СДВГ исследовались поведенческие родительские программы и вмешательства в классе — те же принципы в другом формате.
• Метаанализ 54 исследований: при неслепой оценке психологические вмешательства давали эффект 0,40–0,64, при слепой — эффекты на симптомы стали незначимыми.
• Метаанализ 32 исследований: при слепой оценке устояли позитивное родительство (0,63), снижение негативного (0,43) и проблемы поведения ребёнка (0,31).
• Психическое благополучие самого родителя в этих исследованиях не улучшалось.
• Область применения — конфликты, отказ выполнять просьбы, эскалация; не невнимательность как таковая.
• Программа без замера результата отказалась от главного принципа прикладного анализа поведения.

Частые вопросы

Источники

• Sonuga-Barke EJ et al. Nonpharmacological interventions for ADHD: systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials of dietary and psychological treatments. Am J Psychiatry, 2013 — метаанализы немедикаментозных вмешательств с поправкой на слепоту оценки
• Daley D et al. Behavioral interventions in attention-deficit/hyperactivity disorder: a meta-analysis of randomized controlled trials across multiple outcome domains. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2014 — метаанализ поведенческих вмешательств по множественным доменам исходов
• Wolraich ML et al. ADHD Diagnosis and Treatment Guidelines: A Historical Perspective. Pediatrics, 2019 — возрастные рамки и порядок рассмотрения подходов в руководстве AAP
• Rodrigues R et al. Practitioner Review: Pharmacological treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder symptoms in children and youth with autism spectrum disorder: a systematic review and meta-analysis. J Child Psychol Psychiatry, 2021;62(6):680-700 — фармакотерапия симптомов СДВГ у детей и подростков с аутизмом

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.

Автор-редактор: Григорий Зиневич