ОВР и СДВГ: где заканчивается симптом и начинается характер

Оппозиционность — не одно свойство, а три разные размерности: раздражительность, упрямство и склонность ранить, и у каждой свои связи и свой прогноз. С СДВГ сильнее всего связано упрямство — по данным обследования 18 415 детей отношение шансов достигало 7,18 по оценкам учителей, тогда как раздражительность оказалась единственным предиктором тревоги и депрессии.

Разбираем, как оппозиционность распадается на три составляющие, какая из них относится к СДВГ, где симптом переходит в устойчивый способ поведения и что работает, а что усугубляет.

Содержание

• Вопрос, который задают неправильно
• Три разные вещи под одним названием
• Что именно относится к СДВГ
• Почему учителя видят иначе, чем родители
• Как отличать в конкретной ситуации
• Где заканчивается симптом
• Что с этим делают
• Отдельно про раздражительность
• Что говорить ребёнку и себе
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

Вопрос, который задают неправильно

«Он такой характер или это болезнь» — самый частый вопрос родителей ребёнка, который спорит по любому поводу, срывается, отказывается делать что просят и как будто специально доводит.

Вопрос поставлен так, что ответ на него бесполезен. Ответ «характер» ведёт к воспитательным мерам, которые уже не работают. Ответ «болезнь» снимает с ребёнка ответственность целиком, чего никто на самом деле не хочет.

Полезнее другая постановка: что именно происходит и на что из этого можно повлиять. Оппозиционно-вызывающее расстройство — не приговор характеру и не оправдание. Это описание устойчивой картины поведения, у которой есть внутренняя структура, и структура эта важнее самого ярлыка.

Три разные вещи под одним названием

Работа Stringaris и Goodman, опубликованная в Journal of Child Psychology and Psychiatry в 2009 году, разобрала оппозиционность на составляющие. Данные — национальные обследования психического здоровья Великобритании, 18 415 детей в возрасте от 5 до 16 лет, оценки и родителей, и учителей.

Авторы проверили три априорные размерности: раздражительность, упрямство и склонность ранить. Результат оказался неожиданно чётким: у трёх размерностей разные внешние связи.

Раздражительность — единственная из трёх, которая предсказывала эмоциональные расстройства. Отношение шансов по оценкам родителей 3,26 (95% доверительный интервал 2,79–3,80), по оценкам учителей — 2,78 (2,39–3,22). То есть ребёнок, у которого преобладает раздражительность, — это в первую очередь ребёнок с риском тревоги и депрессии, а не будущий нарушитель.

Упрямство — размерность, сильнее всего связанная с СДВГ. Отношение шансов по родителям 3,21 (2,43–4,23), по учителям — 7,18 (5,25–9,82). Учителя видят эту связь заметно отчётливее, что логично: именно в классе упрямство и трудности регуляции сталкиваются с требованиями.

Склонность ранить — размерность, связанная с холодностью и чёрствостью, а из симптомов расстройства поведения — с агрессивными. Это самая тревожная из трёх.

Практический вывод из этой работы: разговор «есть ОВР или нет» менее информативен, чем разговор «какая из трёх составляющих преобладает». От ответа зависит и прогноз, и то, куда смотреть дальше.

Что именно относится к СДВГ

Самая тесная связь у СДВГ — с упрямством. И это объяснимо через механизм, а не только через статистику.

Ребёнок, которому трудно затормозить импульс, отвечает раньше, чем успевает подумать. Со стороны это выглядит как дерзость. Ребёнок, который не переключается с начатого, не выполняет просьбу немедленно — со стороны это выглядит как игнорирование. Ребёнок, у которого не хватает рабочей памяти удержать двухшаговую инструкцию, делает не то, о чём просили, — со стороны это выглядит как саботаж.

Каждая из этих ситуаций порождает конфликт, конфликт порождает наказание, наказание порождает ожидание наказания — и через год ребёнок действительно спорит по любому поводу, уже не из-за импульсивности, а потому что научился обороняться.

Это и есть точка, где симптом переходит в устойчивый способ вести себя. Она не мистическая: её создаёт накопление одинаковых взаимодействий.

Почему учителя видят иначе, чем родители

В исследовании Stringaris и Goodman оценки собирались из двух источников — от родителей и от учителей, — и расхождение между ними само по себе информативно.

Связь упрямства с СДВГ по оценкам учителей оказалась более чем вдвое сильнее, чем по оценкам родителей: отношение шансов 7,18 против 3,21. Объяснение не в том, что кто-то ошибается. Класс — среда с плотным потоком требований, фиксированным темпом и постоянным сравнением с двадцатью ровесниками; дома всего этого меньше, а требования можно подстроить.

Отсюда две практические вещи. Первая: расхождение отчётов — не признак того, что ребёнок «дома нормальный, а в школе распускается». Это признак того, что среда предъявляет разные требования, и поведение на них отвечает.

Вторая: собирать наблюдения нужно из обоих мест. Диагностические процедуры этого требуют не из бюрократии, а потому что одна точка зрения систематически недооценивает часть картины — и какую именно, зависит от того, где именно ребёнку труднее.

Полезное следствие для разговора со школой: вместо спора о том, чья оценка вернее, имеет смысл сопоставить, в каких именно ситуациях трудности возникают у обеих сторон. Совпадения покажут устойчивое, расхождения — то, что зависит от среды и, значит, поддаётся изменению.

Как отличать в конкретной ситуации

Несколько вопросов помогают понять, что перед вами, до всякой диагностики.

Что было раньше. Если трудности с вниманием, импульсивностью и удержанием инструкций предшествовали конфликтам, а оппозиционность нарастала постепенно — вероятнее вторая картина, где поведение выросло из симптомов.

Одинаково ли со всеми. Оппозиционность, направленная избирательно — только на одного взрослого, только дома — говорит скорее об отношениях, чем об устойчивом расстройстве. Диагностические критерии требуют устойчивости, а не эпизода в одной конфигурации.

Что происходит вне конфликта. Ребёнок, который в спокойной ситуации охотно помогает и сочувствует, а в конфликте становится невыносимым, отличается от ребёнка, у которого холодность заметна и вне конфликтов. Это разница между первыми двумя размерностями и третьей.

Как выглядит после. Раскаяние, попытка помириться, стыд — признаки, характерные для импульсивного срыва. Их отсутствие и отсутствие интереса к последствиям для другого — повод отнестись серьёзнее.

Кодируются эти состояния по-разному: СДВГ — рубрикой F90 Международной классификации болезней десятого пересмотра, оппозиционно-вызывающее расстройство — рубрикой F91.3 в группе расстройств поведения. Разбор самого понятия — в материале что такое оппозиционно-вызывающее расстройство.

Где заканчивается симптом

Граница проходит не по силе поведения, а по трём другим признакам.

Устойчивость. Симптом колеблется вместе с состоянием: усталостью, голодом, интересностью задачи. Устойчивая черта воспроизводится независимо от этого.

Обобщённость. Симптом привязан к ситуациям, где он возникает: конкретные требования, конкретное окружение. Черта проявляется и там, где никаких требований нет.

Самоописание. Ребёнок, у которого срыв — симптом, обычно говорит, что не хотел и не смог удержаться. Ребёнок, у которого сформировалась установка, говорит иначе: «а зачем», «мне всё равно», «сами виноваты».

Ни один из этих признаков не приговор. Установка меняется медленнее симптома, но она тоже меняется, и меняется через изменение того, что её поддерживает.

Что с этим делают

Метаанализ Daley 2014 в Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry разбирал поведенческие вмешательства при СДВГ по множественным доменам исходов, а систематический обзор Sonuga-Barke 2013 в American Journal of Psychiatry оценивал немедикаментозные вмешательства с поправкой на то, кто именно оценивает результат. Результаты этих работ различаются в деталях, но сходятся в одном: работа с поведением ведётся через взрослых, а не через требования к ребёнку.

Родительские программы — то, что имеет самую внятную доказательную базу в этой области. Смысл их не в том, чтобы научиться «правильно наказывать», а в том, чтобы изменить структуру взаимодействий: сократить количество команд, сделать требования выполнимыми, разорвать цикл «требование — отказ — эскалация». Разбор такой программы — в материале поведенческая родительская программа (PMT) при СДВГ.

Фармакологическая часть разобрана в систематическом обзоре Pringsheim 2015 в Canadian Journal of Psychiatry, посвящённом ведению оппозиционного поведения, проблем поведения и агрессии при СДВГ, ОВР и расстройстве поведения. Ключевое здесь для читателя: решение о любой медикаментозной части принимает врач, и оно строится на всей картине, а не на одном симптоме.

Что не работает: усиление наказаний. Оно даёт краткосрочное подчинение и долгосрочный рост именно того поведения, которое пытались убрать, потому что подтверждает ребёнку картину, в которой отношения со взрослым — это борьба. Разбор — в материале наказания при СДВГ.

Отдельно про раздражительность

Из трёх размерностей раздражительность заслуживает отдельного внимания, потому что её чаще всего трактуют как невоспитанность.

По данным Stringaris и Goodman это единственная из трёх размерностей, которая предсказывала эмоциональные расстройства. То есть ребёнок, который постоянно на взводе и легко выходит из себя, — не будущий хулиган, а ребёнок с повышенным риском тревоги и депрессии.

Это меняет и тон разговора, и то, что стоит проверить. Постоянная раздражительность бывает проявлением тревоги, сниженного настроения, хронического недосыпа, сенсорной перегрузки. Разбор эмоциональной стороны — в материале эмоциональная дисрегуляция при СДВГ, а оценить выраженность раздражительности можно шкалой из материала тест на раздражительность и вспыльчивость.

Что говорить ребёнку и себе

Формулировка «у тебя такой характер» закрывает возможность изменений для обеих сторон. Формулировка «это болезнь, ты не виноват» снимает участие ребёнка, без которого ничего не меняется.

Рабочая середина звучит примерно так: тебе труднее, чем другим, остановиться, и это не твоя вина; но научиться останавливаться — задача, которую мы решаем вместе. Первая половина снимает вину, вторая сохраняет участие.

То же самое взрослому про себя. Признание того, что часть поведения ребёнка — проявление трудностей регуляции, снимает ощущение личной атаки. Оно же оставляет взрослому его часть работы: сократить число требований, сделать выполнимым то, что осталось, и не встраиваться в эскалацию.

Разговор о том, как устроены конфликты в семье, где регуляция даётся тяжело, собран в книге «СДВГ и конфликты в семье».

Коротко: главное

• Оппозиционность распадается на три размерности с разными внешними связями: раздражительность, упрямство и склонность ранить.
• Раздражительность — единственная из трёх, предсказывавшая эмоциональные расстройства: отношение шансов 3,26 по оценкам родителей.
• Упрямство сильнее всего связано с СДВГ: отношение шансов 3,21 по родителям и 7,18 по учителям.
• Склонность ранить связана с холодностью и с агрессивными симптомами расстройства поведения — это самая тревожная из трёх.
• Импульсивность, трудности переключения и нехватка рабочей памяти со стороны выглядят как дерзость, игнорирование и саботаж.
• Симптом переходит в устойчивую установку через накопление одинаковых взаимодействий: конфликт, наказание, ожидание наказания.
• Различают по устойчивости, обобщённости и самоописанию, а не по силе поведения.
• Работают родительские программы, меняющие структуру взаимодействий; усиление наказаний даёт краткосрочное подчинение и долгосрочный рост оппозиционности.

Частые вопросы

Источники

• Stringaris A et al. Three dimensions of oppositionality in youth. J Child Psychol Psychiatry, 2009;50(3):216-23 — три размерности оппозиционности и их разные внешние связи
• Krieger FV et al. Dimensions of oppositionality in a Brazilian community sample: testing the DSM-5 proposal and etiological links. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2013;52(4):389-400.e1 — проверка размерностной структуры на популяционной выборке
• Daley D et al. Behavioral interventions in attention-deficit/hyperactivity disorder: a meta-analysis of randomized controlled trials across multiple outcome domains. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2014 — метаанализ поведенческих вмешательств при СДВГ
• Sonuga-Barke EJ et al. Nonpharmacological interventions for ADHD: systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials of dietary and psychological treatments. Am J Psychiatry, 2013 — систематический обзор немедикаментозных вмешательств при СДВГ
• Pringsheim T et al. The pharmacological management of oppositional behaviour, conduct problems, and aggression in children and adolescents with attention-deficit hyperactivity disorder, oppositional defiant disorder, and conduct disorder: a systematic review and meta-analysis. Part 2: antipsychotics and traditional mood stabilizers. Can J Psychiatry, 2015;60(2):52-61 — ведение оппозиционного поведения и агрессии при СДВГ и ОВР

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.

Автор-редактор: Григорий Зиневич