Анализ волос, «нейромедиаторы в моче» и генетические панели: за какую диагностику СДВГ не надо платить

Ни анализ волос, ни «нейромедиаторы в моче», ни генетические панели диагноз СДВГ не подтверждают и не исключают. Проверка минерального анализа волос в JAMA показала расхождение больше чем в десять раз по двенадцати минералам — на одном и том же образце, разосланном в шесть лабораторий.

Разбираем три популярные услуги по отдельности, показываем, чем они отличаются от обследования по делу, и даём четыре вопроса, которые стоит задать до оплаты.

Содержание

• Что это и что не это
• Анализ волос на микроэлементы
• «Нейромедиаторы в моче»
• Генетические панели
• Чем отличается обследование по делу
• Ещё несколько предложений того же ряда
• Как проверить, что именно вам предлагают
• Почему на это ведутся
• Частые ошибки различения
• Когда разницу определяет врач
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

Что это и что не это

Запрос «объективно подтвердить СДВГ» понятен: клинический диагноз ощущается как мнение, а анализ — как факт. На этом ощущении держится целый рынок услуг, и разбирать его стоит не по названиям, а по одному вопросу: что именно измеряется и как измеренное связано с диагнозом.

Диагноз СДВГ ставится по критериям и анамнезу. Консенсус Всемирной федерации СДВГ, собравший 208 подтверждённых данными выводов, описывает его как клинический: лабораторного или аппаратного теста, который подтверждал бы или исключал расстройство, не существует.

Из этого не следует, что анализы при СДВГ не нужны вовсе. Они нужны — но для другого: чтобы исключить состояния, которые дают похожую картину. Разница между «подтвердить СДВГ» и «исключить другое» — главная в этой теме, и именно её стирают в рекламных описаниях.

Анализ волос на микроэлементы

Метод выглядит убедительно: волосы накапливают вещества месяцами, значит, срез показывает историю. На практике проблема не в идее, а в исполнении.

Классическая проверка опубликована в JAMA в 2001 году. Исследователи взяли волосы одного здорового добровольца, разделили образец и разослали в шесть коммерческих лабораторий США, на которые приходилось 90 % таких анализов в стране. Один и тот же материал, шесть результатов.

Расхождение между наибольшим и наименьшим заявленным содержанием превысило десятикратное для двенадцати минералов. По четырнадцати из тридцати одного минерала, которые анализировали три и более лаборатории, получены статистически значимые крайние значения. Различались и методы подготовки образца, и калибровочные стандарты.

Дальше — самое практичное. Референсные интервалы у лабораторий расходились настолько, что классификация результата — высокий, нормальный или низкий — оказывалась противоречивой почти по всем минералам. А диетические рекомендации, которые лаборатории выдавали по своим же результатам, противоречили друг другу.

Вывод авторов сформулирован прямо: анализ ненадёжен, и практикующим врачам рекомендовано воздержаться от его использования для оценки нутритивного статуса отдельного человека или подозреваемых экспозиций.

«Нейромедиаторы в моче»

Второе популярное предложение — измерить уровень дофамина, серотонина или их метаболитов в моче и по результату судить о работе мозга.

Здесь достаточно одного возражения, и оно анатомическое. Гематоэнцефалический барьер отделяет мозг от общего кровотока, и катехоламины через него в обе стороны свободно не проходят. То, что попадает в мочу, образуется преимущественно на периферии: в надпочечниках, в симпатических нервных окончаниях, в кишечнике. Связи «меньше дофамина в моче — меньше дофамина в префронтальной коре» не существует.

Второе возражение методическое. Результат такого анализа зависит от того, что человек ел, как спал, сколько двигался и в каком состоянии находился в предшествующие часы. Бананы, кофе, сыр, физическая нагрузка и стресс сдвигают показатели, и без строгой подготовки цифра не означает почти ничего.

Третье — интерпретационное. Даже там, где исследование катехоламинов мочи применяется по делу — при подозрении на опухоли хромаффинной ткани, — оно назначается по строгим показаниям и читается вместе с клинической картиной, а не как «профиль нейромедиаторов».

Генетические панели

Эта услуга сложнее двух предыдущих, потому что в её основе лежит реальная наука.

Наследуемость СДВГ действительно высока, и генетические исследования — большая часть современной литературы. Но устроены они иначе, чем предполагает покупатель панели: вклад дают сотни и тысячи вариантов, каждый с крошечным эффектом, и результат имеет смысл только на уровне групп.

Отсюда практическое следствие. Наличие или отсутствие вариантов, которые перечисляет коммерческая панель, не подтверждает и не исключает диагноз у конкретного человека. Даже полигенные показатели, применяемые в исследованиях, не обладают точностью, достаточной для индивидуального решения.

Отдельная разновидность — панели, обещающие подобрать препарат по генам. Фармакогенетика как область существует, и в отдельных случаях данные о метаболизме имеют клиническое значение. Но подбор терапии при СДВГ на них не строится: решение принимается по ответу и переносимости, а не по распечатке.

Чем отличается обследование по делу

Разница видна по вопросу, на который отвечает исследование.

Ферритин и общий анализ крови отвечают на вопрос, нет ли дефицита железа, который сам по себе ухудшает внимание. Разбор — в материале железо и ферритин при СДВГ.

Тиреотропный гормон отвечает на вопрос, не связаны ли жалобы с работой щитовидной железы.

Витамин B12 и фолат — на вопрос о дефиците, который даёт собственную неврологическую картину.

Оценка слуха и зрения у ребёнка — на вопрос, не сидит ли он «невнимательно» потому, что не слышит и не видит доску.

Электроэнцефалография назначается при подозрении на эпилептические феномены, а не для подтверждения СДВГ.

Каждое из этих исследований отвечает на конкретный вопрос врача. Ни одно не назначается «для проверки на СДВГ», и в этом вся разница с услугами из предыдущих разделов.

Ещё несколько предложений того же ряда

Полный список услуг, обещающих объективно измерить СДВГ, длиннее трёх, и устроены они одинаково.

Биорезонансная диагностика. Метод предполагает, что органы и вещества имеют собственные «частоты», которые прибор считывает. Физической основы у этого нет, воспроизводимых результатов тоже; в проверках такие приборы выдают разные ответы на один и тот же объект.

Компьютерные экспресс-тесты «на СДВГ» за пять минут. Компьютерные пробы внимания существуют и в исследованиях применяются, но у них другая роль: они измеряют показатели внимания, а не ставят диагноз, и результат читается вместе с клинической картиной. Короткий онлайн-тест без обученного специалиста не делает ни того ни другого.

Электроэнцефалография как «подтверждение СДВГ». ЭЭГ назначается при подозрении на эпилептические феномены и другие неврологические состояния. Попытки построить на ней диагностический маркер СДВГ продолжаются, но в практику это не переведено, и «сделать ЭЭГ, чтобы проверить внимание» — трата.

Тепловизионные и «нейроэнергетические» карты. Названия меняются, устройство одно: измеряется что-то, что действительно измеряется, а связь измеренного с диагнозом добавляется на словах.

Как проверить, что именно вам предлагают

Четыре вопроса, которые стоит задать до оплаты.

Что именно измеряется и в каких единицах. Формулировки вроде «нейроэнергетический профиль» или «уровень стрессовой нагрузки» ответом не являются.

Как результат повлияет на решение. Если ответ «мы поймём картину полнее», решение он не меняет, а значит, исследование не нужно.

Какие исследования подтверждают связь этого показателя с диагнозом. Ссылка на «многолетний опыт клиники» или на отдельный случай — не подтверждение.

Что будет, если результат окажется нормальным. Если ответ «назначим ещё несколько исследований», вы попали в цикл, у которого нет конца.

Развёрнутый набор таких вопросов собран в материале как проверить метод, который предлагает клиника.

Почему на это ведутся

Разбор был бы неполным без ответа на вопрос, почему разумные люди платят за такие услуги. Дело не в наивности.

Клиническая диагностика ощущается ненадёжной. Врач разговаривает, задаёт вопросы, читает шкалы — и выносит суждение. Со стороны это выглядит как мнение, особенно если предыдущий врач вынес другое. Таблица с цифрами обещает выход из этой неопределённости.

Второе — усталость от ожидания. К моменту, когда семья доходит до платных предложений, она обычно уже потратила месяцы, и готовность заплатить за быстрый ответ высока.

Третье — язык. Услуги описываются словами из настоящей науки: нейромедиаторы, полиморфизмы, микроэлементный статус. Отличить корректное употребление термина от декоративного без подготовки трудно.

Четвёртое — отсутствие отказа. Платная услуга никогда не говорит «у вас всё в порядке, идите домой»; она всегда что-нибудь находит, и найденное создаёт ощущение, что деньги потрачены не зря.

Знание этих четырёх причин помогает больше, чем список запрещённых методов: названия услуг меняются каждый год, а механика остаётся прежней.

Частые ошибки различения

Ошибка первая — считать, что раз лаборатория аккредитована, то и услуга обоснованна. Аккредитация подтверждает, что лаборатория умеет измерять, а не что измеряемое имеет клинический смысл.

Ошибка вторая — верить цифре больше, чем разговору. Клиническая диагностика выглядит менее внушительно, чем таблица с показателями, но именно она опирается на данные.

Ошибка третья — считать, что «лишним не будет». Будет: ложноположительный результат запускает лечение несуществующего дефицита, а деньги и время уходят из очереди перед настоящей помощью.

Ошибка четвёртая — путать исключение с подтверждением. Нормальный ферритин не отменяет СДВГ, а низкий — не заменяет диагноз. Оба результата отвечают на другой вопрос.

Ошибка пятая — считать, что отрицательный результат закрывает тему. Если человек сдал всё перечисленное и «ничего не нашли», это не значит, что жалоб нет и обращаться не к кому. Наоборот: нормальные анализы — обычная ситуация при СДВГ, и именно после них разговор переходит к тому, ради чего и стоило идти к врачу.

Когда разницу определяет врач

Есть ситуации, где обследование действительно расширяется, и решает это врач, а не прейскурант.

Симптомы появились внезапно у взрослого, у которого раньше их не было, — здесь ищут соматическую или неврологическую причину.

Есть настораживающие признаки: потеря веса, лихорадка, судороги, регресс навыков у ребёнка, очаговая неврологическая симптоматика.

Картина не складывается: жалобы есть, а критериям не соответствуют, — и нужно развести состояния между собой.

Планируется терапия, и требуется исходная оценка отдельных показателей.

Во всех этих случаях список исследований формулирует врач под конкретный вопрос. Если список сформирован заранее и одинаков для всех, это признак пакета, а не диагностики. Порядок обследования взрослого разобран в книге «Диагностика СДВГ у взрослых», а маршрут целиком — в материале как получить диагноз СДВГ взрослому в России. Как выглядит настоящее нейропсихологическое обследование и чего от него ждать, разобрано в материале нейропсихологическая диагностика.

Коротко: главное

• Диагноз СДВГ клинический: лабораторного или аппаратного теста, подтверждающего его, не существует.
• Проверка в JAMA: один расщеплённый образец волос, шесть лабораторий, расхождение больше чем десятикратное по 12 минералам.
• Классификация результата — высокий, нормальный, низкий — оказалась противоречивой почти по всем минералам, а рекомендации взаимоисключающими.
• Катехоламины мочи образуются преимущественно на периферии и о работе мозга ничего не говорят.
• Результат такого анализа сдвигают еда, сон, физическая нагрузка и стресс предшествующих часов.
• Генетические панели не подтверждают диагноз у конкретного человека: вклад дают сотни вариантов с крошечными эффектами.
• Анализы при СДВГ назначают, чтобы исключить другое — дефицит железа, патологию щитовидной железы, дефицит B12, проблемы слуха и зрения.

Частые вопросы

Источники

• Seidel S et al. Assessment of commercial laboratories performing hair mineral analysis. JAMA, 2001;285(1):67-72 — проверка коммерческих лабораторий минерального анализа волос: один образец, шесть результатов
• Faraone SV et al. The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 Evidence-based conclusions about the disorder. Neurosci Biobehav Rev, 2021;128:789-818 — консенсус: диагноз клинический, лабораторного подтверждения нет
• Sonuga-Barke EJ et al. Nonpharmacological interventions for ADHD: systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials of dietary and psychological treatments. Am J Psychiatry, 2013 — метаанализ немедикаментозных вмешательств: как меняются оценки при ослеплении

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.

Автор-редактор: Григорий Зиневич