Исследование MTA: что оно на самом деле показало про терапию и таблетки

MTA показал, что тщательно выстроенное медикаментозное ведение превосходит интенсивную поведенческую терапию по симптомам СДВГ — и что через три года различий между исходными группами не остаётся. Второе обычно пересказывают как «таблетки не работают», хотя к третьему году исследование перестало быть испытанием и стало наблюдением.

Разбираем устройство исследования, результаты в каждой из шести точек наблюдения, типичные ошибки пересказа и то, какие выводы из MTA действительно следуют.

Содержание

• Что это за исследование
• Что показали первые 14 месяцев
• Как менялась картина со временем
• Что из этого делают неверные выводы
• Что MTA действительно установил про рост
• Почему исследование до сих пор спорят
• Что MTA закрыл окончательно
• Что из этого следует для решений
• Чего исследование не отвечает
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

Что это за исследование

MTA — сокращение от Multimodal Treatment Study of Children with ADHD, крупнейшего исследования лечения СДВГ у детей, начатого Национальным институтом психического здоровья США. Его первые результаты вышли в 1999 году в Archives of General Psychiatry.

Устроено оно так. 579 детей в возрасте от семи до девяти лет и одиннадцати месяцев с СДВГ комбинированного типа случайным образом распределили в четыре группы на 14 месяцев: тщательно выстроенное медикаментозное ведение с подбором дозы и ежемесячными визитами; интенсивная поведенческая программа с работой с родителями, школой и ребёнком; комбинация того и другого; обычная помощь по месту жительства.

Последняя группа — не «без лечения». Две трети детей из неё тоже получали препараты, просто назначенные в обычной практике, без выстроенного подбора и контроля. Это важная деталь, которая позже станет ключом ко многим спорам.

Что показали первые 14 месяцев

Все четыре группы дали заметное снижение симптомов — это первый результат, который в пересказах теряется чаще всего.

По большинству симптомов СДВГ комбинация и медикаментозное ведение значимо превосходили и интенсивную поведенческую терапию, и обычную помощь. Между собой они не различались ни по одному прямому сравнению.

Но у комбинации нашлось собственное преимущество, и оно не в симптомах внимания. По оппозиционно-агрессивным и интернализующим симптомам, по социальным навыкам в оценке учителей, по отношениям родителей с ребёнком и по достижениям в чтении комбинация превосходила поведенческую терапию и обычную помощь там, где одно медикаментозное ведение — нет.

Это и есть первый настоящий результат MTA, который редко цитируют: препараты лучше работают по ядерным симптомам, а комбинация — по тому, что находится вокруг них.

Как менялась картина со временем

Дальше исследование перестало быть рандомизированным испытанием и превратилось в наблюдение: после 14 месяцев участники лечились так, как решали их семьи и врачи.

К третьему году различий между группами не осталось вовсе. Одновременно менялось поведение семей: доля детей, принимавших препараты больше половины времени, в поведенческой группе выросла с 14 до 45 %, а в медикаментозной и комбинированной снизилась с 91 до 71 %. Иными словами, группы перемешались, и сравнивать стало нечего.

К восьмому году картина закрепилась: рандомизированные группы почти ни по одному показателю не различались, а приём препаратов после контролируемой фазы упал на 62 %. Зато нашлось другое: траектория симптомов в первые три года предсказала 55 % исходов независимо от того, в какую группу ребёнок попал изначально.

Что из этого делают неверные выводы

Самый частый пересказ звучит так: «крупнейшее исследование доказало, что таблетки не работают в долгую». Он неверен, и разобрать почему полезнее, чем спорить с ним.

Через 14 месяцев сравнивались группы, распределённые случайно, — это испытание. Через три и восемь лет сравнивались люди, которые все эти годы лечились по-разному и по собственному выбору, — это наблюдение. Отсутствие различий между исходными группами в наблюдательной фазе означает, что первоначальное распределение перестало предсказывать исход, а не что лечение бесполезно.

Вторая подмена — сравнение не с тем. В MTA сравнивались разные способы лечения, а группы «вообще без помощи» не было: даже в группе обычной помощи две трети детей получали препараты.

Третья — игнорирование того, что нашлось вместо различий. Участники MTA к восьмому году были хуже сверстников без СДВГ по 91 % измеренных переменных. Это результат не про эффективность лечения, а про то, что расстройство остаётся значимым фактором жизни, и именно он в пересказах не упоминается никогда.

Что MTA действительно установил про рост

Наблюдение довели до возраста участников в 25 лет, и здесь нашлось то, чего в исходном испытании не искали.

Взрослый рост в группе СДВГ оказался в среднем на 1,29 сантиметра ниже, чем в группе сверстников без диагноза — небольшая разница с размером эффекта 0,21. Внутри самой группы СДВГ различия оказались заметнее: подгруппа с постоянным или прерывистым приёмом препаратов была ниже подгруппы с минимальным приёмом на 2,55 сантиметра, а внутри принимавших постоянный приём давал минус 2,36 сантиметра по сравнению с прерывистым.

При этом различий по тяжести симптомов между этими подгруппами не нашлось. Авторы описывают результат прямо: длительный приём связан с подавлением взрослого роста, но не со снижением выраженности симптомов.

Формулировать это стоит аккуратно. Данные наблюдательные: подгруппы формировались не случайным распределением, а решениями семей, и подгруппа с постоянным приёмом могла изначально отличаться. Разбор конкретно этой темы — в материале тормозят ли препараты от СДВГ рост.

Почему исследование до сих пор спорят

MTA остаётся самым цитируемым исследованием в теме уже больше двадцати пяти лет, и споры вокруг него не утихают по трём причинам.

Первая — размер. Ни одно другое исследование лечения СДВГ не собрало столько участников с таким сроком наблюдения, поэтому обе стороны любого спора вынуждены ссылаться на него.

Вторая — устройство. Испытание, перешедшее в наблюдение, даёт материал и для утверждения «работает», и для утверждения «не работает» — в зависимости от того, какую точку выбрать. Добросовестное чтение требует указывать срок каждый раз, а в пересказах срок теряется первым.

Третья — то, что искали не всё, что нашли. Рост участников не был исходной задачей и попал в анализ позже; такие находки в наблюдательной части всегда слабее по доказательности, чем результаты, ради которых испытание планировалось. Это не повод их игнорировать, но и не повод считать доказанными в том же смысле.

Что MTA закрыл окончательно

Один вопрос исследование сняло с повестки надёжно, и об этом стоит сказать отдельно.

Употребление психоактивных веществ у подростков-участников не было связано ни с исходным распределением по группам, ни с приёмом препаратов на момент наблюдения, ни с накопленной за восемь лет стимуляторной терапией. Ни защитного эффекта, ни повышения риска обнаружить не удалось.

Это прямой ответ на страх, с которым родители приходят на приём: «не подсадим ли мы ребёнка». Данных, подтверждающих такой сценарий, в самом длинном исследовании темы нет.

Что из этого следует для решений

Первое. Препараты работают там, где их проверяли, — на симптомах и в тот период, пока их принимают. Это подтверждается и MTA, и консенсусом Всемирной федерации СДВГ, собравшим 208 выводов на основе метаанализов.

Второе. Ожидание, что 14 месяцев лечения в детстве изменят взрослую жизнь, данными не подкреплено. Помощь при СДВГ — не курс, а сопровождение, которое меняется вместе с человеком; общий разбор классов препаратов — в материале что назначают при СДВГ в России.

Третье. Комбинация с поведенческой работой даёт то, чего не даёт одна фармакотерапия: поведение вне ядерных симптомов, отношения в семье, школьные навыки. Именно этим и стоит руководствоваться, когда выбор описывают как «таблетки или терапия».

Четвёртое. Раннее улучшение важнее долгих планов: траектория первых лет предсказала больше половины исходов. Это довод не откладывать начало.

Как эти решения выглядят в семье и что обсуждают с врачом, разобрано в книге «СДВГ и когнитивно-поведенческая терапия», а сводка доказанного при детском СДВГ — в материале лечение СДВГ у детей: что доказано.

Чего исследование не отвечает

MTA изучал детей 7–9 лет с комбинированным типом. Ни на дошкольников, ни на подростков, ни на взрослых, ни на преимущественно невнимательный тип его результаты автоматически не переносятся.

Он не сравнивал современные схемы: набор препаратов и форматы поведенческой работы с 1990-х изменились.

И он не отвечает на вопрос конкретной семьи. Исследование описывает средние по группам, а на приёме решается, что делать с этим ребёнком; разбор того, как принимается решение об изменении терапии, — в материале когда пробуют снизить или отменить препарат.

Коротко: главное

• 579 детей 7–9,9 года с комбинированным типом СДВГ распределили в четыре группы на 14 месяцев.
• Группа «обычной помощи» не была группой без лечения: две трети детей в ней получали препараты.
• На 14 месяцах медикаментозное ведение и комбинация превзошли поведенческую терапию и обычную помощь по симптомам СДВГ.
• Комбинация дала преимущество там, где одни препараты не дали: оппозиционные симптомы, социальные навыки, отношения в семье, чтение.
• К 36 месяцам различий между группами не осталось: доля принимающих препараты выровнялась, группы перемешались.
• К 8 годам траектория симптомов первых трёх лет предсказала 55 % исходов, а участники были хуже сверстников по 91 % переменных.
• К 25 годам: взрослый рост в группе СДВГ ниже на 1,29 см, у постоянно принимавших — ниже ещё на 2,36 см, при равной тяжести симптомов.

Частые вопросы

Источники

• A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder. The MTA Cooperative Group. Multimodal Treatment Study of Children with ADHD. Arch Gen Psychiatry, 1999;56(12):1073-86 — 14-месячное рандомизированное испытание MTA: 579 детей, четыре группы
• MTA Cooperative Group National Institute of Mental Health Multimodal Treatment Study of ADHD follow-up: 24-month outcomes of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics, 2004;113(4):754-61 — 24 месяца: преимущество сохраняется, но слабее
• Jensen PS et al. 3-year follow-up of the NIMH MTA study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2007;46(8):989-1002 — 36 месяцев: различий между группами нет, доли принимающих препараты выровнялись
• Molina BSG et al. The MTA at 8 years: prospective follow-up of children treated for combined-type ADHD in a multisite study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2009;48(5):484-500 — 6 и 8 лет: траектория первых 3 лет предсказала 55 % исходов
• Molina BS et al. Adolescent substance use in the multimodal treatment study of attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) (MTA) as a function of childhood ADHD, random assignment to childhood treatments, and subsequent medication. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2013;52(3):250-63 — употребление веществ не связано ни с группой, ни с накопленной терапией
• Swanson JM et al. Young adult outcomes in the follow-up of the multimodal treatment study of attention-deficit/hyperactivity disorder: symptom persistence, source discrepancy, and height suppression. J Child Psychol Psychiatry, 2017;58(6):663-678 — наблюдение до 25 лет: сохранение симптомов и подавление взрослого роста
• Faraone SV et al. The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 Evidence-based conclusions about the disorder. Neurosci Biobehav Rev, 2021;128:789-818 — консенсус: 208 подтверждённых данными выводов

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.

Автор-редактор: Григорий Зиневич