Рассеянность: причины и что с ней делать

Рассеянность — это описание результата, а не механизма: рубрики «рассеянность» нет ни в одной классификации болезней, и за одинаковой жалобой стоят разные причины, от недосыпа до гипотиреоза, дефицита железа, тревоги, депрессии и СДВГ. Разбирать их выгоднее по порядку — от самого частого и обратимого к более редкому, потому что первые несколько шагов бесплатны и закрывают большую часть случаев.

Разбираем, где проходит граница обычной рассеянности, почему сон стоит проверять первым, как гипотиреоз даёт «туман в голове», что известно про дефицит железа, чем рассеянность при тревоге и депрессии отличается от рассеянности при СДВГ, какие лекарства на неё влияют, где граница возрастной нормы и в каком порядке всё это проверять.

Содержание

• Рассеянность — это симптом, а не диагноз
• Как выглядит нормальная рассеянность
• Сон: самая частая и самая обратимая причина
• Щитовидная железа: «туман в голове» с медицинским названием
• Дефициты: железо и не только
• Тревога и депрессия
• Лекарства, алкоголь и вещества
• СДВГ: когда рассеянность была всегда
• Возраст: где проходит граница
• Среда: перегрузка и постоянные переключения
• Порядок проверки: с чего начинать
• Что помогает независимо от причины
• Когда обращаться срочно
• Если хочется начать прямо сегодня
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

Рассеянность — это симптом, а не диагноз

Слово описывает переживание, а не состояние организма, и в этом источник большинства ошибок.

Под рассеянностью люди имеют в виду разные вещи: невозможность удержать внимание на тексте, потерю вещей, забытые договорённости, «туман в голове», переспрашивание одного и того же, ощущение, что мысль ускользает на середине. Все эти жалобы объединяет одно — результат, а не механизм. Механизмы за ними стоят разные, и лечатся они по-разному.

Ни в одной классификации болезней нет рубрики «рассеянность». В МКБ-10, действующей в России по приказу Минздрава России № 170 от 27 мая 1997 года с 1 января 1999 года, есть рубрики для конкретных состояний, при которых внимание страдает: F90 для гиперкинетических расстройств, F32 и F33 для депрессивных, F41 для тревожных, E03 для гипотиреоза, G47 для нарушений сна. Задача разбора — понять, к какой из них относится ваш случай, или убедиться, что ни к какой.

Порядок в этом материале выстроен по частоте и обратимости: от самого частого и легко исправимого к более редкому и требующему длительной работы.

Как выглядит нормальная рассеянность

Перед перебором причин полезно очертить границу, за которой ничего искать не надо.

Здоровый мозг не удерживает всё. Забыть, зачем пришли в комнату, потерять нить в скучном совещании, дважды поставить чайник, не вспомнить имя знакомого при встрече — это обычные явления, а не признаки болезни. Внимание устроено как ограниченный ресурс, и он расходуется.

Признаки, по которым рассеянность считается обычной:

• она усиливается при недосыпе, стрессе, болезни и проходит, когда причина уходит;
• она не мешает справляться с работой и обязательствами;
• она не нарастает год от года;
• вокруг неё нет других жалоб — на настроение, на память на давние события, на речь, на координацию.

Смотреть дальше стоит, если хотя бы одно из этих условий нарушено. И отдельно — если рассеянность нарастает или появилась внезапно.

Сон: самая частая и самая обратимая причина

С этого начинают, потому что здесь наибольшая отдача при наименьших затратах.

Недосып бьёт по вниманию раньше, чем по чему-либо ещё: устойчивость внимания страдает первой, а субъективное ощущение бодрости при этом восстанавливается быстрее, чем реальная работоспособность. Практическое следствие неприятное — человек хронически недосыпающий обычно не считает себя недосыпающим.

Три сценария, которые стоит проверить.

Просто мало сна. Самый частый и самый решаемый. Две недели сна по семь-восемь часов иногда объясняют всё, что до этого списывалось на характер.

Сон есть, но плохой. Храп с остановками дыхания, дневная сонливость, утренние головные боли, ночные пробуждения — это про апноэ, и оно даёт ровно ту картину рассеянности, которую обычно приписывают чему-то другому. Разбор — в материале «Апноэ, храп и дневная невнимательность».

Сон сдвинут во времени. Человек засыпает в три ночи и встаёт в семь не потому, что не хочет спать, а потому, что внутренний ритм сдвинут. Систематический обзор и метаанализ субъективных и объективных исследований сна у взрослых с СДВГ показал у них выраженные различия по показателям сна, а отдельное рандомизированное исследование хронотерапии при синдроме задержки фазы сна у взрослых с СДВГ проверяло, можно ли этот сдвиг корректировать. Подробнее — в материале про синдром задержки фазы сна.

Проверка занимает две-три недели и ничего не стоит. Если после неё рассеянность ушла — дальше идти не нужно.

Щитовидная железа: «туман в голове» с медицинским названием

Причина, которую пропускают чаще прочих, потому что её симптомы не выглядят «щитовидными».

Обзор, опубликованный в журнале Thyroid в 2022 году, посвящён отдельно феномену, который пациенты с гипотиреозом описывают как brain fog — туман в голове. Он включает трудности концентрации, замедленность мышления, забывчивость и ощущение умственной усталости, и это самостоятельная жалоба, а не преувеличение.

Отдельная сложность — субклинический гипотиреоз, при котором уровень тиреотропного гормона повышен, а свободный тироксин остаётся в норме. Обзор в JAMA 2019 года разбирает, у кого такое состояние требует лечения, а у кого наблюдения: решение зависит от степени повышения ТТГ, возраста и симптомов, и принимает его врач.

Практический шаг простой: оценка функции щитовидной железы — обычный анализ, который назначает терапевт, и он на порядок дешевле и быстрее, чем психиатрическая или неврологическая оценка. Как гипотиреоз маскируется под другое состояние, разобрано в материале «Щитовидная железа и СДВГ».

Дефициты: железо и не только

Здесь важно не преувеличить: связь есть, но она не такая прямая, как обещает реклама добавок.

Систематический обзор с метаанализом периферических показателей железа у детей с СДВГ показал более низкий уровень сывороточного ферритина по сравнению с контролем. Это данные по детям и по группе с уже поставленным диагнозом — переносить их на любого взрослого с жалобой на рассеянность нельзя. Но проверить ферритин при утомляемости, снижении переносимости нагрузки и рассеянности имеет смысл: железодефицит без анемии встречается чаще, чем его находят, а обычный общий анализ крови его не покажет.

О том, что показывают данные по железу и ферритину при дефиците внимания, есть отдельный разбор.

Про остальные дефициты честный ответ такой: изолированный дефицит витамина B12 действительно даёт когнитивные симптомы, дефицит витамина D исследуется, но связь слабее, а массовый приём добавок «для мозга» без подтверждённого дефицита пользы не показывает. Решение о том, что сдавать, принимается с врачом по клинической картине, а не по чек-листу из интернета.

Тревога и депрессия

Два состояния, при которых рассеянность — не побочное явление, а часть картины.

При депрессии страдают скорость мышления, инициация действия и удержание задачи; человек описывает это как «стало трудно соображать». При тревоге ресурс внимания уходит на постоянный внутренний мониторинг угрозы, и на задачу его не остаётся.

Масштаб пересечения показывает обзор крупных исследований: у взрослых с СДВГ по сравнению с людьми без него объединённые отношения шансов составили 5,0 для тревожных расстройств и 4,5 для депрессивного расстройства. То есть эти состояния сцеплены между собой, и разделять их приходится специально.

Ключевой различающий вопрос — что появилось раньше. Если рассеянность существовала всегда, а подавленность пришла в последние месяцы, вероятнее первичен один порядок. Если и то и другое началось вместе полгода назад — другой. Разборы того, как это делают, — в материалах «СДВГ и тревожное расстройство: как их разделить» и «Депрессия при СДВГ: что лечить первым».

Лекарства, алкоголь и вещества

Причина, о которой не спрашивают, потому что кажется, что она бы уже была заметна.

Влиять на внимание могут препараты нескольких групп: антигистаминные первого поколения, некоторые препараты от давления, противосудорожные, снотворные и успокаивающие средства, часть антидепрессантов на этапе подбора, гормональные препараты. Отдельно — алкоголь: он ухудшает качество сна даже в дозах, которые человек не считает существенными, и эффект накапливается.

Что с этим делать. Составьте полный список того, что принимаете, включая безрецептурное, добавки и растительные средства, и покажите его врачу с вопросом: может ли что-то из этого влиять на внимание. Самостоятельно отменять назначенное не нужно — вопрос решается с тем, кто назначал.

СДВГ: когда рассеянность была всегда

Отличие этого варианта от всех предыдущих — во времени, а не в силе симптомов.

СДВГ относится к расстройствам развития: его признаки прослеживаются с детства. Метаанализ 192 эпидемиологических исследований с общей выборкой 708 561 человек показал, что для нейроразвитийных расстройств пик возраста начала приходится на 5,5 года, медиана — 12 лет, а до 18 лет успевают начаться 83,2 % случаев. Диагностические критерии требуют, чтобы несколько признаков прослеживались до 12 лет.

Поэтому вопрос, с которого начинается разбор: были ли эти трудности в школе. Замечания в дневнике, потерянные вещи, «способный, но невнимательный», незаконченные кружки, вечная спешка по утрам. Если ничего похожего не было, а рассеянность появилась во взрослом возрасте, объяснение стоит искать в других разделах этого материала.

Отдельная оговорка про невнимательный тип. У части людей — чаще у женщин — СДВГ проявляется без заметной гиперактивности, и в школе такой ребёнок не создаёт проблем, а просто «витает в облаках». В этом случае отсутствие замечаний в дневнике ничего не опровергает: разбор — в материале «Невнимательный тип СДВГ у взрослых».

Важное ограничение: у СДВГ нет инструментального подтверждения. Международное консенсусное заявление описывает диагноз как клинический — он ставится по анамнезу, критериям и сведениям минимум из двух сред. Ни ЭЭГ, ни МРТ, ни компьютерный тест внимания его не подтверждают и не опровергают.

Возраст: где проходит граница

Вопрос, который тревожит сильнее прочих, и разбирать его стоит спокойно.

Возрастное снижение скорости обработки информации существует и начинается задолго до старости. Само по себе оно не означает болезни: человек в шестьдесят решает ту же задачу медленнее, чем в тридцать, и справляется с ней так же хорошо.

Признаки, которые отличают обычное возрастное изменение от того, что требует обследования:

Если картина ближе к правому столбцу, разбираться нужно с врачом, а не по статьям.

Среда: перегрузка и постоянные переключения

Причина, которую нельзя вылечить, но можно изменить.

Работа, устроенная как непрерывный поток прерываний, воспроизводит картину рассеянности у человека без всякого расстройства. Сообщения, которые требуют ответа сразу, задачи, приходящие из четырёх каналов, открытое пространство без возможности закрыть дверь — всё это расходует тот же ресурс, что и внимание к задаче.

Отличить средовую причину от внутренней помогает простой вопрос: в отпуске и в выходные картина меняется? Если да — вероятно, дело в среде и нагрузке. Если рассеянность одинакова в отпуске, дома и на работе, среда объясняет не всё.

Ещё один признак: при средовой перегрузке хуже всего даются задачи, требующие удержания контекста, а простые механические дела идут нормально. При СДВГ трудность распределена иначе — она сильнее всего в начале дела, независимо от его сложности.

Порядок проверки: с чего начинать

Последовательность выстроена по соотношению «сколько стоит проверить» к «насколько часто это оказывается причиной».

Пропускать шаги ради скорости невыгодно: психиатрическая оценка, начатая на фоне нелеченого апноэ или гипотиреоза, даст искажённый результат — усталый человек набирает высокие баллы по любой шкале невнимательности.

Если после всех шагов картина сохраняется, следующий шаг — приём у врача-психиатра: установление диагноза психического расстройства по Закону РФ от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» относится к его исключительной компетенции. Что происходит на таком приёме и что на него приносят, разобрано в материале «Диагностика СДВГ у взрослых».

Что помогает независимо от причины

Меры, которые имеет смысл ввести, пока идёт разбор: они не заменяют лечения, но снижают цену ошибки.

Внешняя память вместо внутренней. Календарь с напоминаниями, один список вместо пяти, вещи на постоянных местах, всё важное — записано, а не удержано в голове. Подробный разбор подхода — в материале «Забывчивость: внешняя память вместо внутренней».

Сокращение числа источников прерываний. Уведомления по расписанию, а не по мере поступления; одно окно вместо двадцати; договорённость с коллегами о том, что не всё требует ответа в ту же минуту.

Разбивка задач. Задача, у которой не определён первый физический шаг, не начинается. Определение этого шага — половина работы.

Регулярность вместо интенсивности. Сон в одно и то же время, еда без длинных перерывов, движение каждый день по чуть-чуть. Скучно, но работает лучше, чем разовые усилия.

Чего делать не стоит: покупать добавки «для внимания» без подтверждённого дефицита, ставить себе диагноз по опроснику из интернета и отменять назначенные препараты самостоятельно.

Когда обращаться срочно

Отдельный список: здесь не нужно ждать очереди и проходить шаги по порядку.

• Рассеянность появилась внезапно, за часы или дни, а не постепенно.
• Она сопровождается спутанностью, дезориентацией во времени и месте.
• Есть очаговые симптомы: слабость в руке или ноге, перекос лица, нарушение речи, внезапное двоение или выпадение полей зрения.
• Ей предшествовала травма головы.
• Появилась сильнейшая головная боль, какой раньше не было.
• Утрачены навыки, которые давно были автоматическими.
• Есть мысли о том, что не хочется жить.

Первые пять пунктов — повод для неотложной помощи. Последний — повод обратиться за помощью немедленно, не откладывая до планового приёма.

Если хочется начать прямо сегодня

Один короткий план на ближайшие четыре недели, который закрывает большую часть работы.

Первая неделя: наладить сон и записывать, во сколько ложитесь и встаёте. Одновременно составить полный список принимаемых препаратов и добавок.

Вторая неделя: сходить к терапевту, обсудить список препаратов и сдать базовые анализы — функцию щитовидной железы и показатели обмена железа.

Третья неделя: понаблюдать за тем, где рассеянность сильнее — дома, на работе, в отпуске — и записать наблюдения. Параллельно восстановить школьный период: поговорить с родителями, найти документы.

Четвёртая неделя: свести результаты. Если сон наладился, анализы в норме, картина одинакова во всех средах и похожие трудности были в школе — записываться к психиатру. Общая рамка первых шагов разобрана в материале «Подозреваю у себя СДВГ — с чего начать».

Коротко: главное

• Рассеянность — симптом, а не диагноз: рубрики с таким названием нет ни в одной классификации болезней.
• Начинать разбор выгоднее со сна: недосып бьёт по устойчивости внимания первым, а человек обычно не считает себя недосыпающим.
• Храп с остановками дыхания и сдвинутый ритм засыпания дают ту же картину, что и расстройство внимания.
• При гипотиреозе «туман в голове» — самостоятельная жалоба, описанная в обзоре журнала Thyroid 2022 года.
• Метаанализ показал более низкий сывороточный ферритин у детей с СДВГ; переносить эти данные на любого взрослого нельзя, но проверить показатель имеет смысл.
• У взрослых с СДВГ объединённые отношения шансов составили 5,0 для тревожных расстройств и 4,5 для депрессивного.
• СДВГ отличает время начала: критерии требуют признаков до 12 лет, а 83,2 % нейроразвитийных расстройств начинаются до 18 лет.
• Возрастная норма от тревожного изменения отличается динамикой: важно не то, что человек забывает, а нарастает ли это.
• Психиатрическая оценка на фоне нелеченого апноэ или гипотиреоза даёт искажённый результат, поэтому порядок шагов имеет значение.
• Внезапное начало, спутанность, очаговые симптомы, травма головы и утрата автоматических навыков — повод обратиться срочно.

Частые вопросы

Источники

• Приказ Минздрава России № 170 от 27.05.1997 — МКБ-10 введена в России с 1 января 1999 года
• Samuels MH et al. Brain Fog in Hypothyroidism: What Is It, How Is It Measured, and What Can Be Done About It. Thyroid, 2022 — brain fog при гипотиреозе: что это, как измеряется и что с этим делать
• Biondi B et al. Subclinical Hypothyroidism: A Review. JAMA, 2019 — субклинический гипотиреоз: кого лечить, кого наблюдать
• Tseng PT et al. Peripheral iron levels in children with attention-deficit hyperactivity disorder: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep, 2018 — метаанализ периферических показателей железа у детей с СДВГ
• Díaz-Román Amparo Sleep in adults with ADHD: Systematic review and meta-analysis of subjective and objective studies. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 2018 — систематический обзор и метаанализ сна у взрослых с СДВГ
• van Andel E et al. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Delayed Sleep Phase Syndrome in Adults: A Randomized Clinical Trial on the Effects of Chronotherapy on Sleep. J Biol Rhythms, 2022 — хронотерапия при синдроме задержки фазы сна у взрослых с СДВГ
• Hartman CA et al. Anxiety, mood, and substance use disorders in adult men and women with and without attention-deficit/hyperactivity disorder: A substantive and methodological overview. Neurosci Biobehav Rev, 2023;151:105209 — тревожные и аффективные расстройства у взрослых с СДВГ: объединённые отношения шансов
• Solmi M et al. Age at onset of mental disorders worldwide: large-scale meta-analysis of 192 epidemiological studies. Mol Psychiatry, 2022;27(1):281-295 — метаанализ 192 исследований: возраст начала психических расстройств по блокам
• Faraone SV et al. The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 Evidence-based conclusions about the disorder. Neurosci Biobehav Rev, 2021;128:789-818 — международный консенсус: диагноз СДВГ клинический, инструментального подтверждения нет

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.

Автор-редактор: Григорий Зиневич