Неблагоприятный детский опыт (ACE): что считает шкала и как читать свой балл

Неблагоприятный детский опыт (ACE, adverse childhood experiences) — это десять видов тяжёлых обстоятельств до восемнадцати лет, счёт которых оказался связан со здоровьем взрослого человека. Опросник считает, сколько категорий было, и не считает ничего другого: ни тяжести, ни длительности, ни того, что вас поддерживало. Порог в четыре категории описывает группы людей, а не отдельного человека.

Разбираем, откуда взялась шкала, что входит в десятку, что означает балл, чем от него отличается международный опросник ACE-IQ и почему высокий результат не объясняет СДВГ.

Содержание

• Что такое неблагоприятный детский опыт
• Откуда взялась шкала
• Что входит в десять категорий
• Как считают балл и что означает порог в четыре категории
• Что балл предсказывает, а что нет
• ACE-IQ: международный опросник ВОЗ
• Русскоязычные версии: что есть и чего нет
• Неблагоприятный детский опыт и СДВГ
• Почему тяжёлое детство не объясняет СДВГ целиком
• Как различают последствия травмы и СДВГ
• Что делать с высоким баллом
• Что уравновешивает: положительный детский опыт
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

Что такое неблагоприятный детский опыт

Неблагоприятный детский опыт — принятый в исследованиях способ сосчитать, сколько тяжёлых обстоятельств было у человека до восемнадцати лет. Английский термин — adverse childhood experiences, сокращённо ACE; в русскоязычных публикациях пишут «неблагоприятный детский опыт» и сокращают до НДО.

Это не диагноз и не состояние. Это счётчик событий: анкета перечисляет десять видов опыта и спрашивает по каждому, было такое или нет. Ответы «да» складываются, получается число от нуля до десяти — его и называют ACE score, баллом неблагоприятного детского опыта.

Важно понимать, что именно сосчитано. Шкала не спрашивает, как долго это длилось, насколько было тяжело, сколько вам было лет и кто оказался рядом. Развод родителей и годы побоев дают одинаковую единицу. Такое устройство выбрано сознательно: анкету делали не для того, чтобы описать одного человека, а чтобы сравнивать между собой большие группы.

Откуда взялась шкала

В середине 1990-х врач Винсент Фелитти вёл в Сан-Диего программу снижения веса и столкнулся с закономерностью, которая не вписывалась в его ожидания: люди бросали программу как раз тогда, когда начинали худеть успешно. Расспросы приводили к историям о сексуальном насилии в детстве. Вместе с эпидемиологом Робертом Андой из Центров по контролю и профилактике заболеваний США он взялся проверить догадку на большой выборке.

Анкету разослали взрослым пациентам медицинского центра Kaiser Permanente, которые только что прошли плановое обследование, — то есть про их здоровье уже было известно многое. Ответили 9508 человек. Работа вышла в 1998 году в журнале American Journal of Preventive Medicine и называлась Adverse Childhood Experiences Study. Отсюда и аббревиатура.

Главный результат был не в том, что тяжёлое детство вредит здоровью, — это предполагали и раньше. Результат был в форме связи: чем больше категорий отмечал человек, тем выше оказывалась частота депрессии, зависимостей, попыток самоубийства, болезней сердца и лёгких. Причём росла она ступенчато, без порога, за которым всё резко менялось бы.

В первой публикации категорий было семь. Позже к ним добавили эмоциональное и физическое пренебрежение, и анкета приняла привычный вид — десять пунктов. Именно их имеют в виду, когда говорят «опросник ACE» без уточнений.

Что входит в десять категорий

Десятку делят на три блока: насилие, пренебрежение и тяжёлая обстановка в доме.

Первый блок — три вида насилия по отношению к самому ребёнку: эмоциональное (регулярные оскорбления, унижение, угрозы), физическое (толчки, пощёчины, побои) и сексуальное. Второй блок — два вида пренебрежения: эмоциональное (ощущение, что тебя не любят и что семья не поддерживает друг друга) и физическое (нехватка еды, грязная одежда, некому защитить, родители не в состоянии отвести к врачу).

Третий блок описывает не то, что делали с ребёнком, а то, среди чего он рос: развод или расставание родителей; насилие по отношению к матери; человек в доме с проблемами алкоголя или наркотиков; человек в доме с депрессией, другим психическим расстройством или попыткой самоубийства; кто-то из домашних в тюрьме.

Чего в десятке нет — тоже стоит знать. В неё не входят травля в школе, одиночество, смерть близкого, тяжёлая болезнь самого ребёнка, бедность, вынужденный переезд, война. Всё это бьёт по ребёнку, но в американской анкете 1998 года не спрашивается. Отчасти поэтому появился международный вариант, о котором ниже.

Как считают балл и что означает порог в четыре категории

Каждое «да» — один балл. Сумма от нуля до десяти. Никаких весов, подшкал и поправок на возраст.

Число четыре стало условным порогом не потому, что за ним что-то качественно меняется, а потому, что вокруг него сложилась исследовательская практика. Метаанализ 2017 года в Lancet Public Health свёл 37 исследований и 253 719 участников и сравнивал именно группу «четыре категории и больше» с теми, у кого не отмечено ни одной. Разница получилась разной по силе: для гиподинамии, избыточного веса и диабета отношение шансов не дотягивало до двух, для курения, тяжёлого употребления алкоголя, рака и болезней сердца составило два-три, для психических проблем и рискованного сексуального поведения — от трёх до шести, а для проблемного употребления наркотиков и насилия превысило семь.

У этих чисел есть оговорка, которую авторы вынесли в текст: разброс между исследованиями большой, для почти половины исходов показатель неоднородности превышал 75 %. То есть речь о направлении связи, а не о точной величине риска.

Что балл предсказывает, а что нет

Главная путаница вокруг шкалы возникает при переходе от группы к человеку. Утверждение «в группе людей с четырьмя категориями депрессия встречается чаще» и утверждение «у этого человека с четырьмя категориями будет депрессия» — не одно и то же, и второе из первого не следует.

Это проверили напрямую. В 2021 году в JAMA Pediatrics вышла работа на двух когортах: британской E-Risk (2232 участника, наблюдение до восемнадцати лет) и новозеландской Dunedin (1037 участников, наблюдение до сорока пяти). Категории там фиксировали не по воспоминаниям, а по ходу дела — интервью и наблюдения на протяжении всего детства. Каждая дополнительная категория повышала риск психических проблем в 1,14 раза, соматических — в 1,09 раза. Но когда авторы проверили, насколько точно балл предсказывает исход у конкретного участника, получилось 0,58 и 0,60 по площади под кривой — при том, что случайное угадывание даёт 0,50. Вывод авторов сформулирован прямо: назначать вмешательства по результату скрининга ACE неэффективно.

Отдельно высказались и создатели шкалы. В 2020 году Роберт Анда с соавторами опубликовал статью «Inside the ACE Score» — разбор того, где балл применяют не по назначению. Индивидуальный скрининг и оценка риска у отдельного пациента в этот список входят.

В 2024 году к теме вернулись авторы из CDC: в критическом обзоре в Pediatrics они пишут, что доказательств пользы и вреда рутинного скрининга ACE в медицинских учреждениях пока недостаточно, а значит, нельзя считать само собой разумеющимся, что такой скрининг не навредит.

Есть и третье ограничение — память. В когорте Dunedin сравнили то, что записывали про детей в возрасте от трёх до пятнадцати лет, с тем, что те же люди рассказали о своём детстве в тридцать восемь. Совпадение оказалось умеренным: корреляция 0,47, взвешенная каппа 0,31. Ретроспективный балл сильнее связан с тем, как человек оценивает свою жизнь, и слабее — с объективными показателями здоровья.

ACE-IQ: международный опросник ВОЗ

Американская десятка описывает дом и семью. За её пределами остались обстоятельства, которые в других странах значат не меньше, — поэтому Всемирная организация здравоохранения выпустила свой инструмент: Adverse Childhood Experiences International Questionnaire, ACE-IQ.

В нём тринадцать категорий, сгруппированных в четыре блока: пренебрежение со стороны родителей, насилие в отношении ребёнка, дисфункция семьи и насилие за пределами дома. Последний блок и есть главное отличие: ACE-IQ спрашивает про травлю сверстников, уличное насилие и коллективное насилие — войну, теракты, принудительное перемещение.

Устроен подсчёт хитрее. ВОЗ описывает два способа. При бинарном любой эпизод считается опытом: на человека, которого один раз ударили, и на человека, которого били годами, приходится одна и та же единица. При частотном для части категорий требуется повторяемость, и пороги для разных видов опыта разные: одного случая сексуального насилия достаточно, а физическое насилие засчитывается при повторении. Один и тот же человек получает по двум способам разные баллы, поэтому при чтении чужих цифр нужно смотреть, какой из них использовали. В опроснике ACE-IQ на этом сайте применена бинарная схема — та, что описана у ВОЗ первой.

Русскоязычные версии: что есть и чего нет

Классическая десятка ACE переведена на русский многократно, но валидированной русской версии у неё нет: переводы гуляют по сайтам и телеграм-каналам, отличаясь формулировками. Для счётчика событий это менее критично, чем для шкалы симптомов, — и всё же имейте в виду, что сравнивать свой балл с цифрами из американских работ можно лишь приблизительно.

С ACE-IQ ситуация лучше. В 2024 году в журнале «Консультативная психология и психотерапия» вышла работа Кибитова с соавторами: они перевели и проверили русскоязычную версию международного опросника. Основная часть — 31 вопрос, из которых один описательный и в подсчёт не идёт. Выборка небольшая, 123 человека (88 женщин, медианный возраст 25 лет), причём 68 из них — пациенты с депрессией. Внутренняя согласованность хорошая, альфа Кронбаха 0,801; факторный анализ дал шесть факторов: сексуальное насилие, насилие в семье, насилие вне семьи, психические расстройства и злоупотребление ПАВ в семье, дисфункциональные семейные факторы, социальные катаклизмы. Авторы рекомендуют версию к использованию и отдельно оговаривают, что подтверждение структуры на другой выборке усилило бы выводы.

Обе анкеты можно пройти здесь же: классическую десятку ACE и международный опросник ACE-IQ — бесплатно, без регистрации, с разбором результата. Баллы у них разные и между собой не сопоставимы: десятка даёт число от нуля до десяти, ACE-IQ — от нуля до тринадцати.

Неблагоприятный детский опыт и СДВГ

Связь между тяжёлым детством и СДВГ подтверждается стабильно. Обзор 2022 года свёл 70 работ и почти четыре миллиона участников: отношение шансов 1,68 при доверительном интервале от 1,54 до 1,83. Причём категории неравнозначны — жизнь в приёмной семье, усыновление и сексуальное насилие в этих данных весили больше остальных.

Более подробную картину даёт американское национальное обследование детского здоровья 2011–2012 годов: 76 227 детей от четырёх до семнадцати лет, девять категорий опыта. У детей с СДВГ чаще встречалась каждая из них. После поправки на социально-демографические характеристики значимыми остались материальные трудности, развод родителей, психическое расстройство у члена семьи, насилие в районе проживания и тюремное заключение кого-то из домашних — отношения шансов от 1,34 до 1,55. Связь с тяжестью тоже нашлась: дети с двумя, тремя и четырьмя категориями чаще имели СДВГ средней и тяжёлой степени.

Соблазн прочитать это как «СДВГ вызывается тяжёлым детством» велик — и именно здесь данные расходятся с интуицией.

Почему тяжёлое детство не объясняет СДВГ целиком

Проверка на близнецах устроена так, что снимает влияние генов и общей семейной обстановки: сравниваются не разные семьи, а два человека с одинаковым набором генов, выросшие в одном доме, но по-разному столкнувшиеся с жестоким обращением. Шведское исследование 8192 девятилетних близнецов дало результат, который редко цитируют: у монозиготных пар, различающихся по жестокому обращению, число расстройств развития значимо не отличалось. Небольшой прирост симптомов СДВГ и аутистического спектра нашёлся, но основная часть общей изменчивости объяснялась общими генами, а не самим опытом.

Направление связи тоже не одностороннее. Ребёнок с СДВГ — импульсивный, неусидчивый, трудный в быту — чаще становится мишенью для срывов уставшего взрослого. Родитель с невыявленным СДВГ хуже держит режим и хуже сдерживает раздражение, а СДВГ наследуется сильно. Эти три объяснения — общие гены, вклад опыта и обратное влияние поведения ребёнка на поведение взрослого — не исключают друг друга и действуют одновременно.

Практический вывод из этого простой: высокий балл ACE не заменяет диагностику СДВГ и не отменяет её. Подробнее об этом — в разборе детской травмы и СДВГ и в материале о том, как ранний стресс влияет на СДВГ.

Как различают последствия травмы и СДВГ

Внешне жалобы совпадают: рассеянность, вспыльчивость, плохой сон, ощущение внутреннего мотора. Различают их не по списку симптомов, а по трём признакам.

Первый — начало. Симптомы СДВГ тянутся с раннего детства и не имеют точки старта; последствия травмы начинаются после события, и человек обычно может назвать, когда стало иначе.

Второй — что именно происходит с вниманием. При СДВГ оно уходит куда угодно; при последствиях травмы оно занято настороженностью — человек следит за обстановкой, потому что ждёт повторения.

Третий — навязчивые воспоминания, кошмары и избегание. При СДВГ их нет, и именно они отличают посттравматическое стрессовое расстройство. Проверить эту часть можно шкалой PCL-5, а разбор пересечения с комплексным ПТСР — в материале «СДВГ или кПТСР».

Оговорка, без которой различение превращается в ловушку: выбирать между двумя объяснениями чаще всего не нужно. СДВГ и последствия травмы сосуществуют, и лечить в таком случае приходится оба.

Что делать с высоким баллом

Балл сам по себе не задача. Задача — то, что из отмеченного до сих пор влияет на жизнь.

Начните со списка, а не с числа: посмотрите, какие именно пункты вы отметили, и задайте по каждому один вопрос — что из этого отзывается сегодня. Сон, отношения, реакция на повышенный голос, способность просить о помощи — вот где это обычно проявляется.

Дальше — по симптомам, а не по баллу. Если держатся навязчивые воспоминания, кошмары и избегание, нужен специалист, работающий с последствиями травмы: травмофокусированная когнитивно-поведенческая терапия и EMDR — методы с доказанной эффективностью при ПТСР. Если фон — подавленность или тревога, начните с PHQ-9 и GAD-7 и идите к психиатру или психотерапевту. Если рассеянность и импульсивность тянутся с детства ровным фоном, это отдельный разговор — с ASRS и шкалы Вендера.

Чего делать не стоит — предъявлять балл как диагноз или как приговор. Ни то ни другое он не обозначает.

Что уравновешивает: положительный детский опыт

Последние годы к счётчику тяжёлого добавляют счётчик хорошего. В 2019 году в JAMA Pediatrics вышла работа по выборке из 6188 взрослых жителей Висконсина, где считали семь положительных детских переживаний: ощущение, что семья была рядом в трудную минуту, что можно было говорить о чувствах, что в школе поддерживали, что было хотя бы двое взрослых вне семьи, которым не всё равно.

У людей, назвавших шесть-семь таких переживаний, депрессия и плохое психическое здоровье встречались втрое реже, чем у назвавших ноль-два: 12,6 % против 48,2 %, отношение шансов 0,28. Существеннее другое — связь держалась одинаково на всех уровнях неблагоприятного опыта, в том числе у людей с четырьмя и более категориями.

Из этого не следует, что хорошее «отменяет» плохое. Следует то, что счётчик тяжёлого описывает лишь половину картины, и что защитные обстоятельства — в том числе создаваемые сейчас, во взрослой жизни, — работают независимо от того, что было.

Коротко: главное

• ACE — счётчик событий, а не шкала симптомов: он не спрашивает, как вы себя чувствуете сейчас.
• Десять категорий: три вида насилия, два вида пренебрежения, пять признаков тяжёлой обстановки в доме.
• Все категории весят одинаково: развод родителей даёт тот же балл, что годы побоев.
• Порог в четыре категории — исследовательская условность, вокруг которой построены сравнения групп.
• Метаанализ 37 работ и 253 719 участников: у группы «4 и больше» риски выше по всем изученным исходам.
• Для отдельного человека балл предсказывает плохо: AUC 0,58–0,60 при 0,50 у случайного угадывания.
• Авторы исходного исследования отдельной статьёй предупредили о неправильном применении балла.
• ACE-IQ ВОЗ — другой инструмент: 31 вопрос основной части, 13 категорий, травля и война в том числе.
• Русскоязычная версия ACE-IQ проверена в 2024 году, у классической десятки валидированной русской версии нет.
• Связь с СДВГ есть (ОШ около 1,68), но близнецовый анализ показывает большой вклад общих генов.
• Положительный детский опыт связан с психическим здоровьем независимо от числа тяжёлых категорий.

Частые вопросы

Источники

• Felitti VJ et al. Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults. The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study. Am J Prev Med, 1998;14(4):245-58 — исходное исследование Kaiser Permanente и CDC: 9508 ответов, ступенчатая связь числа категорий со здоровьем
• Hughes K et al. The effect of multiple adverse childhood experiences on health: a systematic review and meta-analysis. Lancet Public Health, 2017;2(8):e356-e366 — метаанализ 37 работ и 253 719 участников: риски в группе «4 и больше категорий»
• Baldwin JR et al. Population vs Individual Prediction of Poor Health From Results of Adverse Childhood Experiences Screening. JAMA Pediatr, 2021;175(4):385-393 — когорты E-Risk и Dunedin: балл предсказывает исход у отдельного человека близко к случайному
• Anda RF et al. Inside the Adverse Childhood Experience Score: Strengths, Limitations, and Misapplications. Am J Prev Med, 2020;59(2):293-295 — авторы исходного исследования о том, где балл применяют не по назначению
• Austin AE et al. Screening for Adverse Childhood Experiences: A Critical Appraisal. Pediatrics, 2024;154(6) — критическая оценка рутинного скрининга ACE авторами из CDC
• Reuben A et al. Lest we forget: comparing retrospective and prospective assessments of adverse childhood experiences in the prediction of adult health. J Child Psychol Psychiatry, 2016;57(10):1103-12 — Dunedin: совпадение проспективных записей и воспоминаний в 38 лет умеренное
• Brown NM et al. Associations Between Adverse Childhood Experiences and ADHD Diagnosis and Severity. Acad Pediatr, 2017;17(4):349-355 — 76 227 детей: у детей с СДВГ каждая категория встречается чаще, связь с тяжестью
• Zhang N et al. Understanding the association between adverse childhood experiences and subsequent attention deficit hyperactivity disorder: A systematic review and meta-analysis of observational studies. Brain Behav, 2022;12(10):e32748 — 70 работ и около 4 млн участников: отношение шансов связи опыта и СДВГ
• Dinkler L et al. Maltreatment-associated neurodevelopmental disorders: a co-twin control analysis. J Child Psychol Psychiatry, 2017;58(6):691-701 — 8192 близнеца: у монозиготных пар число нарушений развития значимо не различалось
• Bethell C et al. Positive Childhood Experiences and Adult Mental and Relational Health in a Statewide Sample: Associations Across Adverse Childhood Experiences Levels. JAMA Pediatr, 2019;173(11):e193007 — положительный детский опыт и психическое здоровье взрослых на всех уровнях ACE
• Kibitov A. et al. Development and Analysis of Psychometric Properties of a New Russian Version of the Adverse Childhood Experience — International Questionnaire (ACE-IQ). Counseling Psychology and Psychotherapy, 2024;32(1):29-57 — русскоязычная версия ACE-IQ: 31 вопрос основной части, альфа Кронбаха 0,801
• ACE-IQ, ВОЗ — международный опросник: тринадцать категорий, бинарный и частотный подсчёт

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.

Автор-редактор: Григорий Зиневич