СДВГ у ребёнка с нарушением слуха или зрения: как не спутать и как обследовать
Нарушение слуха и СДВГ чаще сочетаются, чем подменяют друг друга: в израильском исследовании 1,17 млн подростков тяжёлый СДВГ встречался у 0,65 % подростков с нарушением слуха против 0,29 % у остальных. При этом часть избытка объясняется языковой депривацией и ошибками диагностики, а зрительная терапия внимание не улучшает — это проверили прямым сравнением с плацебо.
Разбираем две встречные ошибки, реальную частоту совпадений, почему цифры нельзя читать буквально, что показал эксперимент со зрительной терапией, в каком возрасте по действующему приказу проверяют слух и зрение и как устроено обследование, когда нарушение уже подтверждено.
Содержание
- Диагностическое затмение работает в обе стороны
- Что показала перепись 1,17 миллиона подростков
- Почему эти цифры нельзя читать буквально
- Зрение: где связь есть и где её нет
- Что проверяют и в каком возрасте
- Пять наблюдений, которые указывают направление
- Как обследуют, если нарушение уже подтверждено
- Что это меняет в школе
- С чего начать
- Коротко: главное
- Частые вопросы
- Источники
Диагностическое затмение работает в обе стороны
Ситуация выглядит одинаково с обеих сторон и разводится в разные стороны.
Ошибка первая: сенсорную проблему принимают за невнимательность. Ребёнок не реагирует на обращение, переспрашивает, отвлекается на уроке, не дописывает с доски. Учитель видит рассеянность, родитель — «не слушает», и разговор идёт про внимание, пока никто не проверил слух и зрение.
Ошибка вторая: СДВГ не замечают у ребёнка, у которого уже есть диагноз слуха или зрения. Здесь работает диагностическое затмение: всё поведение объясняют уже известным нарушением. «Конечно, он отвлекается — он же плохо слышит».
Обе ошибки стоят лет, и вторая опаснее: она возникает у ребёнка, который уже наблюдается у врачей, и потому кажется, что обследование пройдено.
Что показала перепись 1,17 миллиона подростков
Данные последних лет отвечают на вопрос «это вместо или вместе» довольно определённо: чаще вместе.
Израильское исследование 2024 года использовало обязательное медицинское освидетельствование перед призывом и потому охватило почти всех подростков страны — 1 175 534 человека за 2004–2020 годы. Среди 8769 подростков с нарушением слуха тяжёлый СДВГ был подтверждён у 0,65 %, среди остальных — у 0,29 %. Отношение шансов 1,93; после поправки на пол, возраст, социально-экономический статус, образование, когнитивные показатели и миграционный статус — 1,70. Связь сохранялась и для сенсоневрального, и для кондуктивного нарушения, и при разной тяжести.
Норвежский регистр даёт вторую картину — не распространённости, а маршрута. Из детей и подростков с нарушением слуха 18,1 % направлялись в детско-подростковую психиатрическую службу против примерно 5 % в общей популяции. Направляли раньше: средний возраст 9,1 года, более 70 % до тринадцати лет против 46 % в общей популяции. Самым частым диагнозом оказался СДВГ — 29,8 % направленных.
| Что сравнивали | Дети с нарушением слуха | Остальные |
|---|---|---|
| Тяжёлый СДВГ (Израиль, 1,17 млн подростков) | 0,65 % | 0,29 % |
| Отношение шансов с поправками | 1,70 (1,29–2,20) | — |
| Направление в психиатрическую службу (Норвегия) | 18,1 % | около 5 % |
| Доля направленных до 13 лет | более 70 % | 46 % |
| Самый частый диагноз среди направленных | СДВГ — 29,8 % | — |
Почему эти цифры нельзя читать буквально
У той же связи есть объяснение, которое поднимают сами исследователи, и оно меняет выводы.
Американская работа по национальному опросу здоровья нашла у глухих детей повышенные шансы сразу нескольких диагнозов со слов родителей: задержки развития (отношение шансов 11,1), расстройства внимания (3,1), аутизма (2,9), социально-эмоциональных трудностей (3,9). Авторы прямо пишут, что вклад вносят и профессиональные диагностические ошибки, и языковая депривация — ситуация, когда ребёнок в первые годы жизни не получил полноценного языкового входа.
Ребёнок, который не освоил язык вовремя, хуже понимает инструкцию, хуже удерживает последовательность действий и хуже регулирует поведение словом. Со стороны это неотличимо от дефицита внимания, но причина другая, и помощь тоже другая.
Отсюда правило чтения этих цифр: повышенная частота диагноза в группе не означает, что у конкретного ребёнка диагноз верен. Она означает, что группу надо смотреть внимательнее — в обе стороны.
Зрение: где связь есть и где её нет
Со зрением история другая и поучительная.
Связь на уровне жалоб действительно есть. У детей с симптомной недостаточностью конвергенции или аккомодации — то есть когда глаза плохо сводятся на близкой дистанции или плохо перестраивают фокус — баллы по шкалам поведения, характерного для СДВГ, выше. Ребёнок отворачивается от книги, теряет строку, устаёт через десять минут чтения, начинает вертеться.
Дальше начинается важное. Из этой связи регулярно делают вывод, что зрительная терапия улучшает внимание, — и вот это проверили прямым экспериментом.
В исследовании CITT-ART 310 детей 9–14 лет с недостаточностью конвергенции 16 недель получали либо зрительную терапию, либо плацебо-процедуру. По шкале SWAN разницы между группами не было: по невнимательности величина эффекта составила 0,036, по гиперактивности-импульсивности — минус 0,003. При этом внутри каждой группы улучшения были большими — то есть улучшалось и там, и там, и объяснялось это неспецифическими эффектами интенсивных занятий, а не работой глаз.
Вывод авторов сформулирован без обиняков: обещать, что такое лечение улучшит внимание, не следует.
Практический смысл двойной. Проверить зрение при жалобах на чтение нужно — и лечить найденное нужно. Но лечение зрения не заменяет разбирательства с вниманием, а «курс аппаратного лечения от невнимательности» — это не то, за что стоит платить. Что ещё продают под видом коррекции внимания, разобрано в материале мозжечковая стимуляция, Томатис и сенсорная интеграция.
Что проверяют и в каком возрасте
Профилактические осмотры несовершеннолетних с 1 сентября 2025 года идут по приказу Минздрава России от 14 апреля 2025 года № 211н; прежний приказ от 10 августа 2017 года № 514н утратил силу.
Аудиологический скрининг предусмотрен в периоде новорождённости, в 12 месяцев и в 6 лет. Осмотр оториноларинголога — в 12 месяцев, 3 года, 6, 15 и 17 лет. Осмотр офтальмолога — в 1 месяц и 12 месяцев, затем в 3, 6, 10, 13, 15, 16 и 17 лет.
Из этого расписания следует практическое. Между шестью и пятнадцатью годами плановой проверки слуха нет вовсе — а это ровно тот период, когда падает успеваемость и начинаются разговоры про внимание. Приобретённое снижение слуха после перенесённых отитов в эту дыру попадает целиком.
Поэтому при жалобах на невнимательность разумно не ждать возрастного осмотра, а попросить направление отдельно.
| Что проверяют | В каком возрасте по приказу № 211н |
|---|---|
| Аудиологический скрининг | Новорождённость, 12 месяцев, 6 лет |
| Оториноларинголог | 12 месяцев, 3 года, 6, 15, 17 лет |
| Офтальмолог | 1 и 12 месяцев, 3, 6, 10, 13, 15, 16, 17 лет |
Пять наблюдений, которые указывают направление
Ни один признак не решает вопрос в одиночку, но набор помогает понять, куда идти первым.
Зависимость от расстояния и шума. Ребёнок, который не слышит, теряет речь на задней парте и в шумном классе, а дома один на один слышит нормально. При СДВГ картина ровнее: отвлекается и в тишине.
Переспрашивание. При снижении слуха ребёнок переспрашивает конкретные слова и разбирает хуже согласные. При СДВГ он чаще переспрашивает целиком: «а что нужно сделать» — потому что не слушал, а не потому, что не расслышал.
Реакция на громкость и на артикуляцию. Если ребёнок понимает лучше, когда говорящий повернулся к нему лицом, — это сильный довод в пользу слуха.
Дистанция при чтении и утомление. Ребёнок с недостаточностью конвергенции устаёт от близкой работы и не устаёт от доски. При СДВГ утомление привязано не к дистанции, а к скучности.
Что происходит вне уроков. Дефицит внимания проявляется в игре, в разговоре, в сборах — везде. Сенсорная трудность привязана к каналу: слуху или зрению.
| Наблюдение | Скорее слух или зрение | Скорее внимание |
|---|---|---|
| Где теряется речь | На расстоянии, в шуме, спиной к говорящему | Одинаково везде, включая тишину |
| Как переспрашивает | Отдельные слова, путает похожие | «Что надо делать» целиком |
| Когда устаёт | При близкой работе или длинном слушании | При скучном, независимо от канала |
| Вне уроков | Трудность исчезает или заметно меньше | Та же картина в игре и в сборах |
| Что помогает сразу | Пересесть вперёд, повернуться лицом, включить свет | Разбить задачу, поставить таймер |
Как обследуют, если нарушение уже подтверждено
Здесь у диагностики СДВГ появляются особенности, которые стоит знать заранее.
Опросники теряют точность. Стандартные шкалы для родителей и учителей написаны про слышащего и видящего ребёнка. Пункт «часто не слушает, когда к нему обращаются» у ребёнка с тугоухостью описывает не внимание, а слух — и завышает балл. Врач должен это учитывать, а родителю полезно сказать об этом прямо.
Требуется оценка в двух средах. При сенсорном нарушении она особенно важна: дома и в школе условия слышимости и освещённости разные, и расхождение между описаниями само по себе информативно.
Языковой уровень оценивают отдельно. Если ребёнок недополучил языкового входа в раннем возрасте, часть трудностей объясняется этим, и мишень для помощи другая.
Тревогу ищут специально. В норвежских данных тревожные расстройства при направлении подозревали редко, а ставили часто — 20,4 %. Ребёнок, который постоянно недопонимает происходящее, тревожится, и эта тревога маскируется под рассеянность.
Общий порядок обследования от сенсорного нарушения не меняется и описан отдельно: детский психиатр: что происходит на приёме. Что подготовить заранее — в материале что взять на приём с ребёнком.
Что это меняет в школе
Условия обучения при сенсорном нарушении и при СДВГ пересекаются, и это удобно: часть мер закрывает сразу обе задачи.
Место в классе ближе к учителю помогает и слышать, и не отвлекаться. Письменное дублирование устной инструкции работает и там, и там. Проверка понимания задания перед началом работы полезна обоим.
Различаются мишени. Для слуха важны акустика, положение лицом к ребёнку, отсутствие фонового шума. Для внимания — дробление задачи, видимый срок, немедленная обратная связь.
Формально условия закрепляются через психолого-медико-педагогическую комиссию, и оба нарушения дают на это основание. Как проходит комиссия и что готовить, разобрано в материалах ПМПК при СДВГ и какие документы нужны для ПМПК.
Если у ребёнка уже есть статус ОВЗ по слуху или зрению, добавление второй трудности не требует начинать всё сначала — комиссия дополняет заключение. Что даёт этот статус и чего не даёт: статус ОВЗ при СДВГ.
Родителям, которые разбираются в этом впервые, ближе всего из книг серии выпуск «СДВГ у ребёнка: гид для родителей».
С чего начать
Если жалобы на внимание появились, а слух и зрение давно не проверяли, начинать стоит с них — это быстро, доступно и снимает половину вопросов.
Если нарушение уже подтверждено, а поведение не объясняется им целиком, стоит сказать об этом врачу прямо: «мы учли слух, и всё равно остаётся вот это». Именно такая формулировка помогает обойти диагностическое затмение.
И в обоих случаях полезно записать конкретные сцены — где, когда, при каком уровне шума и освещения. Наблюдения родителя в этой ситуации весят больше любого опросника.
Коротко: главное
- Ошибок две и они встречные: сенсорную трудность принимают за невнимательность, а у ребёнка с подтверждённым нарушением не замечают СДВГ.
- Израильское исследование 1 175 534 подростков: тяжёлый СДВГ у 0,65 % при нарушении слуха против 0,29 % у остальных, отношение шансов с поправками 1,70 (1,29–2,20).
- Норвежский регистр: 18,1 % детей с нарушением слуха направляли в психиатрическую службу против примерно 5 % в общей популяции, самый частый диагноз — СДВГ (29,8 %).
- Авторы американской работы прямо называют среди причин избытка диагнозов профессиональные ошибки и языковую депривацию.
- У детей с недостаточностью конвергенции выше баллы по шкалам поведения, характерного для СДВГ, — но это связь жалоб, а не доказательство причины.
- В исследовании CITT-ART зрительная терапия не превзошла плацебо по влиянию на внимание: величина эффекта 0,036 по невнимательности.
- По приказу № 211н, действующему с 01.09.2025, между шестью и пятнадцатью годами плановой проверки слуха нет.
- Стандартные опросники завышают балл у ребёнка с тугоухостью: пункт про «не слушает, когда обращаются» описывает у него слух, а не внимание.
Частые вопросы
Ребёнок не отзывается на имя — это слух или невнимательность?
Проверяют слух первым, потому что это быстро и доступно. Подсказка до приёма: если один на один в тишине ребёнок слышит нормально, а в шуме и на расстоянии теряет речь — вероятнее слух.
Насколько чаще тугоухость сочетается с этим диагнозом?
Чаще, чем в общей популяции. В израильском исследовании 1,17 млн подростков тяжёлый СДВГ был у 0,65 % подростков с нарушением слуха против 0,29 % у остальных.
Может ли диагноз СДВГ у глухого ребёнка быть ошибочным?
Может, и исследователи это прямо обсуждают. Часть избытка диагнозов объясняется языковой депривацией: ребёнок, не получивший языкового входа вовремя, хуже удерживает инструкцию — и выглядит невнимательным.
Улучшает ли зрительная терапия внимание?
Нет. В рандомизированном исследовании на 310 детях 9–14 лет она не отличалась от плацебо: величина эффекта по невнимательности 0,036. Авторы советуют не обещать пациентам улучшения внимания.
Значит, зрение проверять не нужно?
Нужно, и лечить найденное тоже нужно. Недостаточность конвергенции действительно мешает читать. Но лечение зрения не заменяет разбирательства с вниманием и не является лечением СДВГ.
Когда по действующему приказу делают аудиологический скрининг?
По приказу № 211н, действующему с 1 сентября 2025 года, аудиологический скрининг проводится в период новорождённости, в 12 месяцев и в 6 лет. Между шестью и пятнадцатью годами плановой проверки нет.
Ребёнок носит слуховой аппарат, а внимание всё равно рассыпается — что дальше?
Это повод сказать врачу прямо: слух скорректирован, трудности остались. Такая формулировка помогает обойти ситуацию, когда всё поведение списывают на уже известный диагноз.
Годятся ли обычные опросники для ребёнка с тугоухостью?
С оговорками. Пункты вроде «часто не слушает, когда к нему обращаются» у такого ребёнка описывают слух, а не внимание, и завышают итоговый балл. Об этом стоит сказать специалисту заранее.
Придётся ли собирать документы на комиссию заново?
Начинать с нуля не нужно: комиссия дополняет заключение. Основанием для специальных условий служит и сенсорное нарушение, и трудности обучения по другой причине.
Что записать перед приёмом?
Конкретные сцены с условиями: где сидел, какой был шум и свет, повернулся ли говорящий лицом, что именно не понял. При сенсорной трудности эти детали различают её с невнимательностью лучше любого опросника.
Источники
- Tsur N et al. Hearing Impairment and Severe Attention Deficit/Hyperactivity Disorder: A Nationwide Study. Otol Neurotol, 2024;45(3):e142-e146 — 1 175 534 подростка: тяжёлый СДВГ у 0,65 % против 0,29 %, ОШ 1,70 с поправками
- Oerbeck B et al. What can a national patient registry tell us about psychiatric disorders and reasons for referral to outpatient services in youth with hearing loss?. Nord J Psychiatry, 2022;76(5):365-371 — норвежский регистр: 18,1 % направлений против 5 %, СДВГ у 29,8 % направленных
- Hall WC et al. Influence of Hearing Loss on Child Behavioral and Home Experiences. Am J Public Health, 2018;108(8):1079-1081 — повышенные шансы диагнозов у глухих детей и роль языковой депривации
- CITT-ART Investigator Group Effect of Vergence/Accommodative Therapy on Attention in Children with Convergence Insufficiency: A Randomized Clinical Trial. Optom Vis Sci, 2021;98(3):222-233 — зрительная терапия не превзошла плацебо по влиянию на внимание
- Borsting E et al. Measuring ADHD behaviors in children with symptomatic accommodative dysfunction or convergence insufficiency: a preliminary study. Optometry, 2005;76(10):588-92 — у детей с недостаточностью конвергенции выше баллы по шкале поведения
- Приказ Минздрава России от 14.04.2025 № 211н — возраста профилактических осмотров и аудиологического скрининга
Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.
