Проходит ли СДВГ с возрастом: что показывают лонгитюдные исследования

Полное устойчивое выздоровление получили 9,1 % участников самого длинного наблюдения, а самым частым сценарием оказались колебания: периоды ремиссии сменялись возвратом симптомов у 63,8 % людей. Расхождение оценок от 15 до 65 % объясняется не спором исследователей, а разными определениями: считать ли ремиссией только несоответствие полным критериям или учитывать частичную.

Разбираем, почему у вопроса нет одного ответа, что показал метаанализ 2006 года, что дали шестнадцать лет наблюдения в исследовании MTA, почему течение оказалось колеблющимся, чем различаются подгруппы, что добавила британская когорта близнецов и что из всего этого следует взрослому и родителю.

Содержание

• Почему у вопроса нет одного ответа
• Первый метаанализ и цифра, которую все цитируют
• Шестнадцать лет наблюдения: исследование MTA
• Колебания вместо линии
• Кто выздоравливает и кто нет
• Британская когорта: взгляд с другой стороны
• Что именно «проходит»
• Почему прогноз для одного человека не выводится из долей
• Что говорят данные о расхождении оценок
• Что происходит с лечением по мере взросления
• Что из этого следует взрослому
• Что из этого следует родителю
• Как читать чужие пересказы этих данных
• Чего лонгитюдные исследования не говорят
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

Почему у вопроса нет одного ответа

Расхождение в ответах на этот вопрос — от «проходит у половины» до «не проходит почти ни у кого» — объясняется не разногласиями исследователей, а тем, что они измеряют разное.

Одни считают ремиссией несоответствие полным диагностическим критериям. Другие учитывают частичную ремиссию — когда симптомов стало меньше порога, но они сохраняются и мешают. Третьи смотрят на одну точку во времени, четвёртые — на всю траекторию.

Ответ меняется вместе с определением. Поэтому дальше речь пойдёт не о том, «проходит или нет», а о том, что именно измеряли в каждом крупном исследовании и что из этого получилось.

Первый метаанализ и цифра, которую все цитируют

Работа 2006 года объединила опубликованные исследования с последующим наблюдением за детьми с диагнозом. Условия отбора были строгими: контрольная группа обязательна, и из описания методов должно быть ясно, включались ли в число сохранивших диагноз те, кто не отвечает полным критериям, но сохраняет остаточные и мешающие признаки.

Результат оказался двойным, и обе цифры верны.

Если персистенцией считать только соответствие полным критериям, доля сохранивших диагноз к 25 годам составляет около 15 %.

Если добавить случаи, отвечающие определению частичной ремиссии, доля вырастает примерно до 65 %.

Авторы формулируют вывод прямо: оценки персистенции сильно зависят от того, как определена сама персистенция. При этом при любом определении признаки диагноза с возрастом ослабевают, и остаётся открытым вопрос, отражает ли это настоящую ремиссию или недостаточную чувствительность критериев к возрасту.

Именно из этой работы происходит и «15 %», и «65 %» — два числа, которыми спорящие стороны пользуются как аргументами друг против друга.

Шестнадцать лет наблюдения: исследование MTA

Самые подробные данные дало продолжение американского исследования MTA — изначально четырнадцатимесячного клинического испытания поведенческого и медикаментозного лечения, превратившегося в многолетнее наблюдение.

В работе 2022 года анализировались 558 детей с диагнозом, прошедшие восемь оценок: от двух лет после старта, в среднем возрасте 10,44 года, до шестнадцати лет, в среднем возрасте 25,12 года. На каждой точке участников относили к полной ремиссии, частичной ремиссии или персистенции — по отчётам родителей, учителей и самих участников о симптомах и нарушениях, а также по данным о лечении, употреблении психоактивных веществ и психических расстройствах.

Картина получилась не та, которую ожидали.

Главный вывод авторов сформулирован как возражение расхожему представлению: утверждение, что примерно у половины детей диагноз проходит к взрослости, данными MTA не подтверждается. Большинство случаев показало колеблющееся течение между детством и молодым взрослым возрастом, а остаточные симптомы к молодости сохранились у 90 % участников.

Колебания вместо линии

Продолжение того же исследования, опубликованное в 2024 году, разбирало колеблющуюся подгруппу отдельно: 483 участника, девять оценок от среднего возраста 8,46 года до 25,12 года.

Участники этой подгруппы переживали в среднем 3,58 колебания за шестнадцать лет со стандартным отклонением 1,36. Разница между пиком и спадом внутри одного человека составляла шесть-семь симптомов — то есть речь не о косметических изменениях, а о разнице между состоянием, отвечающим критериям, и состоянием, им не отвечающим.

Периоды ремиссии впервые возникали обычно в подростковом возрасте. И с ними связана деталь, которая переворачивает интуицию: ремиссии сопутствовали более высокие требования среды — как при сравнении разных людей, так и при сравнении разных периодов жизни одного человека, особенно в младшем возрасте.

Формулировка авторов осторожная и стоит того, чтобы её привести: в периоды ремиссии люди с диагнозом успешно справляются с возросшими требованиями и обязанностями. То есть ремиссия здесь — не отсутствие трудностей, а совпадение способностей человека и устройства его жизни.

Кто выздоравливает и кто нет

Разбиение на подгруппы дало четыре разных портрета, и различия между ними оказались содержательными.

Колеблющаяся группа — 63,8 %. Умеренная клиническая тяжесть, множественные переходы между состояниями. Это самый частый сценарий.

Стабильная персистенция — 10,8 %. Связана с ранним и устойчивым риском расстройств настроения, с проблемами употребления психоактивных веществ в подростковом и молодом возрасте, с низким использованием лекарственной терапии и с худшим ответом на лечение в детстве.

Выздоровление — 9,1 %. Отличительный признак этой группы — очень низкий уровень психических расстройств у родителей.

Частичная ремиссия — 15,6 %. Здесь чаще встречалась сопутствующая тревога.

Практический вывод авторы формулируют для врачей, но он полезен и семьям: при отсутствии специфических факторов риска или защиты следует ожидать именно колебаний, сообщать об этом заранее и отслеживать их, чтобы вовремя вернуться к помощи, когда состояние ухудшается.

Британская когорта: взгляд с другой стороны

Британское исследование близнецов E-Risk посмотрело на тот же вопрос иначе — не от диагноза к взрослости, а с обеих сторон сразу. Когорта из 2232 близнецов, родившихся в Англии и Уэльсе в 1994–1995 годах; в анализ вошли 2040 человек, оценки в 5, 7, 10, 12 и 18 лет.

Из 247 участников с детским диагнозом критериям в 18 лет отвечали 54 человека — 21,9 %.

Но самое интересное касается обратного направления. Среди 166 участников со взрослым диагнозом 112 человек — 67,5 % — не отвечали критериям ни в одной из детских оценок.

Эти две трети — отдельный сюжет, и он усложняет вопрос о том, «проходит ли»: оказывается, взрослая популяция с диагнозом состоит не только из выросших детей. У группы с поздним началом в детстве было меньше внешних поведенческих проблем и выше показатели интеллекта, а к 18 годам симптомы, нарушения и частота других психических расстройств оказались сопоставимы с группой персистенции.

Почему у взрослых диагноз в России ставят реже, чем можно было бы ожидать по этим цифрам, разобрано в материале почему в России взрослым редко ставят СДВГ.

Что именно «проходит»

Сведение всех данных к одной фразе невозможно, но одна закономерность повторяется во всех работах: разные группы симптомов ведут себя по-разному.

Двигательная гиперактивность действительно ослабевает: ребёнок, который не мог усидеть, становится взрослым, который не бегает по кабинету, а качает ногой, вертит предмет в руках или чувствует внутреннее беспокойство без внешних проявлений.

Импульсивность меняет форму: вместо выкриков с места — перебивание в разговоре, поспешные решения, покупки и увольнения.

Невнимательность и трудности с организацией сохраняются дольше всего и во взрослом возрасте выходят на первый план — потому что требования к самоорганизации с возрастом только растут.

Отсюда важное следствие для диагностических критериев: они писались по детским проявлениям, и взрослый человек может не набирать формальных пунктов, продолжая испытывать те же трудности в другой форме. Именно это авторы метаанализа 2006 года назвали возможной нечувствительностью критериев к возрасту.

Как это выглядит в подростковом возрасте и почему картина меняется, разобрано в материале гиперактивность СДВГ не прекращается в детстве.

Почему прогноз для одного человека не выводится из долей

Числа выше описывают выборки, и превратить их в предсказание для конкретного человека нельзя. Но кое-что о факторах, связанных с траекторией, из тех же работ следует.

Тяжесть в детстве. В британской когорте персистенцию предсказывало большее число симптомов, а также более низкие показатели интеллекта. Это статистическая связь, а не механизм: она говорит о группах, а не о том, что интеллект защищает.

Сопутствующие состояния. Стабильная персистенция шла рука об руку с расстройствами настроения и с проблемами употребления психоактивных веществ. Причинную сторону этой связи данные не проясняют: коморбидность может и ухудшать течение, и быть его следствием.

Доступ к помощи. Низкое использование лекарственной терапии и худший ответ на лечение в детстве оказались характерны для стабильно персистирующей группы. Из этого не следует, что лечение меняет траекторию, — исследование наблюдательное, — но и игнорировать эту связь оснований нет.

Обстановка в семье. У группы устойчивого выздоровления отличительным признаком был очень низкий уровень психических расстройств у родителей.

Соответствие среды. Самый практичный из факторов: ремиссии совпадали с периодами, когда человек справлялся с возросшими требованиями. Учёба, работа и быт, устроенные под особенности человека, влияют на то, как проявляется состояние, — и это единственный из перечисленных факторов, на который можно влиять прямо сейчас.

Что говорят данные о расхождении оценок

Отдельная линия результатов MTA касается того, кто оценивает симптомы. При наблюдении до молодого взрослого возраста сравнивались 515 участников с диагнозом и группа из 289 одноклассников, набранных как местная норма.

Различие между группами по средней оценке родителей и самоотчёта было отчётливым: величина эффекта 1,11 — это и есть та самая сохраняющаяся симптоматика. Но одновременно обнаружилось расхождение между источниками: разница между родительской оценкой и самоотчётом имела величину эффекта 0,60.

Смысл этого числа прост и важен: взрослый человек систематически оценивает свои симптомы иначе, чем видит их родитель со стороны. Обычно — мягче. Это одна из причин, по которым при диагностике у взрослых спрашивают не только самого человека, и одна из причин, по которым «мне кажется, я перерос» — ненадёжный аргумент.

Что происходит с лечением по мере взросления

Наблюдение MTA попутно ответило на вопрос, который семьи задают чаще всего: что даёт длительный приём лекарственной терапии в перспективе десятилетий.

Участников, продолживших наблюдение, разделили по естественно сложившимся сценариям приёма стимуляторов: постоянный, непостоянный и практически отсутствующий. Сравнение этих подгрупп по тяжести симптомов во взрослом возрасте значимых различий не дало.

Зато различия нашлись по росту. Взрослый рост в группе с диагнозом оказался в среднем на 1,29 см меньше, чем в группе местной нормы. Внутри группы с диагнозом подгруппа с постоянным или непостоянным приёмом была в среднем на 2,55 см ниже подгруппы с практически отсутствующим приёмом, а внутри лечившихся постоянный приём сопровождался ростом в среднем на 2,36 см меньше, чем непостоянный.

Читать эти числа нужно аккуратно: наблюдательная часть исследования не была рандомизированной, и подгруппы формировались сами по себе, а значит, могли различаться и по тяжести состояния, и по обстоятельствам жизни. Авторы называют свои выводы порождающими гипотезы, а не доказывающими.

Что из этого действительно следует: длительность приёма — предмет обсуждения с врачом, у которого есть и польза, и издержки, а не вопрос, решаемый по принципу «раз назначили, значит навсегда».

Что из этого следует взрослому

Четыре практических вывода, которые можно вынести из перечисленного.

Ощущение «стало легче» может быть настоящим и временным одновременно. Колебания — самый частый сценарий, и период ремиссии не гарантирует, что следующего ухудшения не будет.

Ухудшение после перемен в жизни ожидаемо. Если ремиссия связана с совпадением требований среды и возможностей, то смена работы, рождение ребёнка, потеря внешней структуры закономерно возвращают трудности.

Отсутствие формального диагноза не означает отсутствие проблемы. Остаточные симптомы к молодому возрасту сохраняются у 90 % участников MTA — при том, что критериям отвечают далеко не все.

Возвращаться к помощи нормально. Авторы MTA прямо рекомендуют отслеживать колебания, чтобы вовремя возобновить лечение при ухудшении, а не начинать всё заново.

Как устроен переход от детской помощи к взрослой, разобрано в материале восемнадцать лет: как перейти от детского психиатра к взрослому.

Что из этого следует родителю

Три вывода для семьи ребёнка с диагнозом.

Обещать, что «перерастёт», не стоит. Полное устойчивое выздоровление в MTA получили 9,1 % участников. Это не ноль, но и не сценарий по умолчанию.

Ремиссия в подростковом возрасте — не финал. Периоды ремиссии впервые возникали именно тогда, и в 60 % случаев за ними следовал возврат симптомов.

Факторы, связанные с худшим прогнозом, известны. Стабильная персистенция была связана с ранним риском расстройств настроения, с проблемами употребления психоактивных веществ и с низким использованием лечения. Это не приговор и не гарантия, но повод не откладывать помощь по коморбидным состояниям.

Короткий ответ на сам вопрос без разбора исследований — в материале проходит ли СДВГ с возрастом.

Как читать чужие пересказы этих данных

Одни и те же исследования пересказывают противоположным образом, и различить добросовестный пересказ от манипуляции помогают четыре вопроса.

Какое определение ремиссии использовано? Если в тексте стоит одна цифра без пояснения, скорее всего, выбрано то определение, которое подтверждает тезис автора. Разница между 15 и 65 % — это ровно разница определений, а не разных исследований.

Сколько было точек измерения? Одна точка даёт долю, всё наблюдение даёт траекторию. Утверждения о том, что состояние «проходит», почти всегда опираются на одну точку.

Кто оценивал симптомы? Самоотчёт взрослого систематически мягче родительской оценки, и величина этого расхождения измерена: 0,60. Исследование, где спрашивали только самого человека, покажет больше ремиссий.

Какая выборка? Клиническая выборка детей с комбинированным типом и популяционная когорта близнецов отвечают на разные вопросы. Переносить долю из одной на другую нельзя.

Эти четыре вопроса закрывают большинство противоречий, которые встречаются в популярных пересказах. Там, где цифры расходятся вдвое, обычно расходятся не данные, а условия их получения.

Чего лонгитюдные исследования не говорят

Границы этих данных стоит назвать так же прямо, как и сами числа.

Они не говорят о конкретном человеке. Доля 9,1 % описывает выборку, а не вероятность для отдельной семьи.

Они получены на выборках с определённым устройством. MTA начинался как исследование детей 7–10 лет с комбинированным типом — то есть с гиперактивностью; для преимущественно невнимательного типа траектории изучены хуже.

Они опираются на критерии своего времени. Работы охватывают периоды действия разных редакций классификаций, и часть различий между исследованиями объясняется этим, а не природой состояния. Как кодируется диагноз в действующей в России классификации, разобрано в материале СДВГ по МКБ-10.

И наконец, они почти ничего не говорят о зрелом и пожилом возрасте: самые длинные наблюдения заканчиваются в районе двадцати пяти лет. Что известно о более позднем периоде, собрано в книге «СДВГ после пятидесяти».

Коротко: главное

• Метаанализ 2006 года: при строгом определении диагноз сохраняется примерно у 15 % к 25 годам, при учёте частичной ремиссии — примерно у 65 %.
• В исследовании MTA 558 детей прошли восемь оценок за шестнадцать лет, до среднего возраста 25,12 года.
• Полной ремиссии хотя бы раз достигали около 30 % участников, но у 60 % из них симптомы возвращались.
• Устойчивое выздоровление к концу наблюдения показали 9,1 %, стабильную персистенцию — 10,8 %, колебания — 63,8 %.
• Остаточные симптомы к молодому взрослому возрасту сохранились у 90 % участников.
• Колеблющаяся подгруппа переживала в среднем 3,58 колебания с разницей между пиком и спадом в шесть-семь симптомов.
• Периоды ремиссии впервые возникали в подростковом возрасте и сопутствовали более высоким требованиям среды.
• Стабильная персистенция связана с ранним риском расстройств настроения, проблемами с психоактивными веществами и низким использованием лечения.
• В британской когорте из 166 человек со взрослым диагнозом 67,5 % не отвечали критериям ни в одной детской оценке.
• Самоотчёт взрослого систематически расходится с оценкой родителя: величина эффекта расхождения 0,60.

Частые вопросы

Если нужен короткий ответ без разбора методологии, он вынесен отдельно: проходит ли СДВГ с возрастом.

Источники

• Faraone SV et al. The age-dependent decline of attention deficit hyperactivity disorder: a meta-analysis of follow-up studies. Psychol Med, 2006 — метаанализ наблюдений: 15 % при строгом определении и 65 % при учёте частичной ремиссии
• Sibley MH et al. Variable Patterns of Remission From ADHD in the Multimodal Treatment Study of ADHD. Am J Psychiatry, 2022 — шестнадцать лет наблюдения MTA: доли выздоровления, персистенции и колебаний
• Sibley MH et al. Characteristics and Predictors of Fluctuating Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in the Multimodal Treatment of ADHD (MTA) Study. J Clin Psychiatry, 2024 — разбор колеблющейся подгруппы и факторов, связанных с траекториями
• Agnew-Blais JC et al. Evaluation of the Persistence, Remission, and Emergence of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Young Adulthood. JAMA Psychiatry, 2016;73(7):713-20 — британская когорта близнецов: персистенция и поздний дебют
• Swanson JM et al. Young adult outcomes in the follow-up of the multimodal treatment study of attention-deficit/hyperactivity disorder: symptom persistence, source discrepancy, and height suppression. J Child Psychol Psychiatry, 2017;58(6):663-678 — персистенция симптомов и расхождение между источниками оценки

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.

Автор-редактор: Григорий Зиневич