Критика диагноза СДВГ: аргументы скептиков и ответы

Сильная критика диагноза СДВГ бьёт не по существованию состояния, а по устройству диагностической практики — и в этой части она во многом права. Метарегрессия Поланчика и соавторов 2014 года на 154 исследованиях показала, что за три десятилетия доля детей, отвечающих критериям при стандартизованной процедуре, не выросла, а обзор Казды и соавторов 2021 года на 334 работах подтвердил, что число поставленных диагнозов растёт и дополнительные случаи приходятся на лёгкий край спектра. То есть выросло распознавание, а не само состояние — и главный открытый вопрос в том, что происходит с пользой и вредом на этом лёгком крае.

Разбираем пять аргументов, которые чаще других приводят критики диагноза, и проверяем каждый по первоисточникам: рост числа диагнозов, гипердиагностика, эффект относительного возраста, расхождение детского и взрослого СДВГ и тезис о культурном конструкте. Отдельно — что из критики устояло, а что нет, и почему этот спор важен на приёме у врача.

Содержание

• Аргумент первый: «диагноз придумали, раньше его не было»
• Аргумент второй: гипердиагностика
• Аргумент третий: эффект относительного возраста
• Аргумент четвёртый: взрослый СДВГ — другое явление
• Аргумент пятый: культурный конструкт
• Где критика бьёт точно
• Почему этот спор важен практически
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

Аргумент первый: «диагноз придумали, раньше его не было»

Самый распространённый довод: диагнозов стало резко больше, значит, дело не в детях, а в том, что границы нормы сдвинули.

Первая часть верна. Число поставленных диагнозов действительно выросло — систематический обзор Казды и соавторов 2021 года в JAMA Network Open, отобравший 334 работы из 12 267 просмотренных, нашёл подтверждение росту диагностики в 45 исследованиях.

Вторая часть не подтверждается. Метарегрессионный анализ Поланчика и соавторов 2014 года собрал 154 первичных исследования распространённости и включил 135 в многофакторный анализ. Разброс оценок объяснялся методологией исследований: тем, какие критерии применялись, требовалось ли нарушение функционирования, кто был источником сведений. А вот географическое расположение и год проведения исследования с изменчивостью оценок связаны не были. Вывод авторов сформулирован прямо: за три десятилетия не появилось данных о том, что детей, отвечающих критериям СДВГ, стало больше, если диагностика проводится по стандартизованной процедуре.

Из двух этих работ вместе следует то, что редко звучит в спорах: выросло не состояние, а частота его распознавания. Это не опровержение критики и не её подтверждение — это перевод спора в другую плоскость. Вопрос не «существует ли СДВГ», а «правильно ли устроена диагностическая практика».

Аргумент второй: гипердиагностика

Довод серьёзнее первого и подтверждается данными. Тот же обзор Казды 2021 года устроен как проверка пяти последовательных условий гипердиагностики, и четыре из них нашли подтверждение: существует резерв нераспознанных случаев (104 исследования), число диагнозов растёт (45 исследований), дополнительные случаи приходятся на более лёгкий край спектра (25 исследований), лекарственная терапия применяется всё шире (83 исследования).

Ключевое — пятое условие. Оценкой пользы и вреда именно у этих дополнительных, более лёгких случаев занимались всего пять исследований из 334. И они поддержали гипотезу убывающей отдачи: у подростков с более лёгкой симптоматикой вред может перевешивать пользу.

Это и есть содержательная часть критики, которую защитники диагноза нередко проскакивают. Речь не о том, что СДВГ выдуман, а о том, что на мягком краю спектра баланс пользы и вреда почти не изучен. Как это выглядит в российских условиях, разобрано в материале гипердиагностика СДВГ: есть ли она в России.

Аргумент третий: эффект относительного возраста

Довод, который выглядит убийственным: если диагноз чаще ставят тем, кто младше в классе, значит, за него принимают обычную незрелость.

Эффект реален и измерен. Когортное исследование Рута и соавторов 2019 года в JAMA Pediatrics охватило 1 042 106 детей. У родившихся в последнем квартале учебного года — то есть у самых младших в параллели — скорректированное отношение рисков получить диагноз СДВГ составило 1,36 по сравнению с родившимися в первом квартале. Связь оказалась градуированной: 1,15 для второго квартала и 1,31 для третьего. Тот же эффект нашёлся для интеллектуальных нарушений (1,30) и депрессии (1,31).

Но дальше следует поворот, о котором в популярных пересказах обычно не говорят. Метаанализ индивидуальных данных группы SIMBA, опубликованный в Lancet Psychiatry в 2023 году, проверил, что происходит с этими диагнозами со временем. Из 33 119 просмотренных работ отобрали 130, собрали индивидуальные данные 57 проспективных исследований на 6504 детях, а в основной анализ вошло 41 исследование из 15 стран, 4708 детей, наблюдение от 4 до 33 лет. Младший относительный возраст со стойкостью диагноза значимо связан не был: отношение шансов 1,02 при доверительном интервале от 0,99 до 1,06 и p = 0,19.

Формулировка авторов: диагноз СДВГ у младших в классе не опровергается со временем чаще, чем у старших. Сами они предлагают два объяснения и не выбирают между ними: либо относительный возраст снижает вероятность диагноза у более старших детей, либо сам факт присвоения диагностического ярлыка даёт неисследованные последствия, которые тянутся дальше.

Аргумент четвёртый: взрослый СДВГ — другое явление

Здесь критика опирается на данные, которые смутили и самих исследователей.

Даннидинское когортное исследование, охватившее четыре десятилетия и опубликованное Моффитт и соавторами в 2015 году в American Journal of Psychiatry, дало ожидаемую картину по детям: распространённость детского СДВГ 6 %, преимущественно у мальчиков, с коморбидностью, нейрокогнитивными дефицитами и полигенным риском. Взрослый СДВГ — 3 %, поровну у мужчин и женщин.

Неожиданным оказалось пересечение групп: его почти не было. 90 % взрослых случаев не имели истории детского СДВГ. Более того, у взрослой группы не нашлось ни нейропсихологических дефицитов — ни в детстве, ни во взрослом возрасте, — ни полигенного риска детского СДВГ. Авторы сформулировали осторожно: результаты допускают возможность, что взрослые с картиной симптомов СДВГ могут не иметь расстройства нейроразвития с началом в детстве, и если это воспроизведётся, место диагноза в классификации придётся пересматривать.

Оно частично воспроизвелось. Исследование Агню-Блэ и соавторов 2016 года в JAMA Psychiatry на когорте E-Risk дало похожее: из 247 детей с диагнозом критериям в 18 лет отвечали 54 человека — 21,9 %. А среди 166 участников со взрослым СДВГ 112, то есть 67,5 %, не отвечали критериям ни на одном детском обследовании. У группы с поздним началом было меньше экстернализованных проблем и выше IQ.

Что это значит на практике, пока открыто. Одно объяснение — существует отдельная форма с поздним началом. Другое — детские обследования пропускали часть случаев, особенно у девочек и у детей с высоким IQ, которые компенсировали трудности достаточно долго. Второе объяснение поддерживается тем, что и в России поздняя диагностика — типичный сценарий: диагностика СДВГ у взрослых.

Аргумент пятый: культурный конструкт

Позиция, наиболее внятно сформулированная Сами Тимими в дискуссии 2004 года в British Journal of Psychiatry под заголовком «СДВГ лучше понимать как культурный конструкт», состоит в том, что диагноз отражает не свойства ребёнка, а требования среды: школа устроена так, что определённое поведение становится проблемой, и проблему помещают внутрь ребёнка.

Часть этого верна и не оспаривается: порог, за которым поведение считают проблемой, задаётся средой, и эффект относительного возраста — тому прямое подтверждение.

Что не следует из этого — отсутствие биологической основы. Полногеномный анализ Демонтиса и соавторов 2023 года в Nature Genetics выявил 27 локусов риска и уточнил генетическую архитектуру состояния. Международное консенсусное заявление Фараоне и соавторов 2021 года собрало 208 доказательных выводов именно затем, чтобы отделить установленное от спорного.

Наличие среды, влияющей на порог, и наличие биологической основы — не взаимоисключающие вещи. Разбор одного из ответвлений этого спора — в материале правда ли, что СДВГ придумали фармкомпании.

Где критика бьёт точно

Соберём то, что из перечисленного устояло.

Диагностические критерии сформулированы через детское поведение и плохо описывают взрослого — этот довод разобран отдельно в материале почему критерии DSM-5 критикуют.

Граница между нормой и расстройством проводится по выраженности, а не по природе явления, и потому она подвижна.

Польза и вред диагноза на мягком краю спектра изучены плохо — это прямой вывод обзора 2021 года, а не мнение скептиков.

Порог диагностики зависит от среды, включая возраст ребёнка относительно одноклассников.

Что при этом не устояло: утверждение, что СДВГ не существует, что доля детей с критериями растёт, что диагнозы у младших в классе оказываются ложными чаще прочих, и что за диагнозом нет биологии.

Почему этот спор важен практически

Для человека с диагнозом эта дискуссия — не абстракция. Она возвращается репликой врача, коллеги или родственника: «сейчас всем это ставят».

Полезно понимать, что верный ответ здесь не «критики неправы», а более точный: критика относится к практике диагностики, а не к существованию состояния. Диагноз ставит врач по клиническим критериям — в России действует МКБ-10, где СДВГ кодируется рубрикой F90, — оценивая выраженность, длительность, наличие проявлений более чем в одной обстановке и нарушение функционирования. Именно последний пункт и отделяет черту характера от расстройства. Как это выглядит на приёме, разобрано в материале как врач применяет критерии на практике.

Отдельный случай — когда сомнение звучит из уст самого врача: что делать, если врач сказал «вы это придумали». И отдельный — вопрос, болезнь это или особенность, которому посвящён материал СДВГ — это болезнь или особенность.

Понимание того, что за диагнозом стоит измеримая биология, а не только описание поведения, помогает вести этот разговор спокойнее — этому посвящена книга «СДВГ и нейробиология простым языком».

Коротко: главное

• Число поставленных диагнозов растёт, но доля детей, отвечающих критериям при стандартизованной процедуре, за три десятилетия не изменилась.
• Обзор 2021 года на 334 исследованиях подтвердил четыре из пяти условий гипердиагностики.
• Пользу и вред у дополнительных, более лёгких случаев оценивали лишь пять исследований из 334 — и они поддержали гипотезу убывающей отдачи.
• Самые младшие в параллели получают диагноз СДВГ на 36 % чаще самых старших — эффект измерен на когорте свыше миллиона детей.
• При этом метаанализ индивидуальных данных 2023 года не нашёл связи относительного возраста со стойкостью диагноза во времени.
• В даннидинской когорте 90 % взрослых случаев не имели истории детского СДВГ, и у взрослой группы не было полигенного риска детского.
• Тезис о культурном конструкте объясняет подвижность порога, но не отменяет биологии: полногеномный анализ 2023 года выявил 27 локусов риска.
• Критика относится к диагностической практике, а не к существованию состояния.

Частые вопросы

Источники

• Kazda L et al. Overdiagnosis of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents: A Systematic Scoping Review. JAMA Netw Open, 2021;4(4):e215335 — систематический обзор гипердиагностики и избыточного лечения
• Polanczyk GV et al. ADHD prevalence estimates across three decades: an updated systematic review and meta-regression analysis. Int J Epidemiol, 2014 — метарегрессия распространённости за три десятилетия
• Root A et al. Association of Relative Age in the School Year With Diagnosis of Intellectual Disability, Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, and Depression. JAMA Pediatr, 2019;173(11):1068-1075 — относительный возраст в классе и вероятность диагноза
• Synergy for the Influence of the Month of Birth in ADHD (SIMBA) study group Association between relative age at school and persistence of ADHD in prospective studies: an individual participant data meta-analysis. Lancet Psychiatry, 2023;10(12):922-933 — метаанализ индивидуальных данных: относительный возраст и стойкость диагноза
• Moffitt TE et al. Is Adult ADHD a Childhood-Onset Neurodevelopmental Disorder? Evidence From a Four-Decade Longitudinal Cohort Study. Am J Psychiatry, 2015;172(10):967-77 — даннидинская когорта: пересечение детского и взрослого СДВГ
• Agnew-Blais JC et al. Evaluation of the Persistence, Remission, and Emergence of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Young Adulthood. JAMA Psychiatry, 2016;73(7):713-20 — стойкость, ремиссия и позднее начало в когорте E-Risk
• Timimi S et al. ADHD is best understood as a cultural construct. Br J Psychiatry, 2004;184:8-9 — позиция о СДВГ как культурном конструкте
• Demontis D et al. Genome-wide analyses of ADHD identify 27 risk loci, refine the genetic architecture and implicate several cognitive domains. Nat Genet, 2023 — полногеномный анализ: 27 локусов риска
• Faraone SV et al. The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 Evidence-based conclusions about the disorder. Neurosci Biobehav Rev, 2021;128:789-818 — консенсус: 208 доказательных выводов

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.

Автор-редактор: Григорий Зиневич