Гипердиагностика СДВГ: есть ли она в России
Гипердиагностика СДВГ — реальное явление, но не то, о котором обычно спорят. Это не «ставят диагноз всем подряд», а ситуация, когда состояние выявляют у людей с мягкими проявлениями, у которых вред от ярлыка и лечения может перевесить пользу. Систематический обзор 2021 года нашёл признаки такой избыточности в странах с развитой системой выявления. В России картина другая: здесь преобладает противоположная проблема — взрослым диагноз не ставят годами. При этом небрежная диагностика в частном секторе существует, и путать её с гипердиагностикой не стоит: это разные явления с разными последствиями.
Разбираем, что понимают под гипердиагностикой специалисты, что именно показал крупнейший обзор по теме, растёт ли распространённость на самом деле, чем российская ситуация отличается от западной, как отличить качественную диагностику от небрежной и что делать, если есть сомнения в поставленном диагнозе.
Содержание
- Что называют гипердиагностикой
- Что показал обзор 2021 года
- Растёт ли распространённость на самом деле
- Российская картина: обратная проблема
- Небрежная диагностика — это другое
- Как выглядит качественная диагностика
- Две ошибки и их цена
- Что делать при сомнениях в диагнозе
- Родителям: когда стоит притормозить
- Коротко: главное
- Частые вопросы
- Источники
Что называют гипердиагностикой
В бытовом споре под гипердиагностикой понимают «ставят диагноз здоровым». В медицине термин означает другое, и разница принципиальна.
Гипердиагностика — это выявление состояния у людей, которые формально критериям соответствуют, но у которых обнаружение и лечение не приносит выгоды, а может навредить. Классический пример из другой области — выявление медленно растущих опухолей, которые никогда не проявились бы при жизни. Человек не «здоров» в строгом смысле, но диагноз ему не помогает.
Применительно к СДВГ речь идёт о мягком крае спектра: дети и взрослые, у которых симптомы есть, но выражены слабо и мешают немного. Для них баланс пользы и вреда неочевиден: с одной стороны — объяснение и помощь, с другой — ярлык, лечение с побочными эффектами и риск объяснять диагнозом всё подряд.
Ошибочные диагнозы — отдельная категория. Когда СДВГ ставят человеку, у которого на самом деле тревожное расстройство, депрессия, последствия травмы или нарушение сна, это не гипердиагностика, а диагностическая ошибка. Она лечится не спором о моде, а нормальным дифференциальным диагнозом.
Что показал обзор 2021 года
Самая полная на сегодня работа по теме — систематический обзор Kazda и соавт., опубликованный в JAMA Network Open в 2021 году. Авторы просмотрели более 12 000 публикаций, включили 334 и оценили их по формальной пятивопросной рамке, применяемой для проверки гипердиагностики при неонкологических состояниях.
| Вопрос рамки | Что нашли |
|---|---|
| Есть ли «резервуар» невыявленных случаев? | Да, 104 исследования — то есть выявлять можно ещё много |
| Растёт ли число поставленных диагнозов? | Да, 45 исследований |
| Новые случаи легче прежних? | Да, 25 исследований указывают на смещение к мягкому краю |
| Растёт ли лечение? | Да, 83 исследования |
| Каков баланс пользы и вреда у лёгких случаев? | Данных почти нет: всего 5 работ |
Вывод авторов формулируется осторожно: признаки избыточной диагностики и избыточного лечения у детей и подростков есть, но ключевой пробел — отсутствие данных о долгосрочной пользе и вреде именно для лёгких случаев. Пять исследований, которые всё же нашлись, поддерживают гипотезу «убывающей отдачи»: чем мягче симптомы, тем меньше выигрыш и тем заметнее издержки.
Что из этого не следует: что диагноз не нужен людям с выраженными нарушениями. Обзор говорит о крае спектра, а не о его середине.
Растёт ли распространённость на самом деле
Здесь есть точный ответ, и он часто удивляет обе стороны спора.
Метарегрессионный анализ 154 исследований за три десятилетия (Polanczyk и соавт., 2014) показал: различия в оценках распространённости объясняются главным образом методикой исследований — какими критериями пользовались, требовали ли нарушения функционирования, кого опрашивали. Ни год исследования, ни география значимого вклада не внесли. Иными словами, при одинаковых процедурах доля детей, отвечающих критериям, за тридцать лет не изменилась.
Растёт не количество людей с СДВГ, а количество поставленных диагнозов. Это разные вещи, и обе могут быть верны одновременно: состояние встречается примерно так же часто, как и раньше, но выявляют его чаще — где-то до уровня реальной потребности, где-то сверх него.
Российская картина: обратная проблема
Данные обзора собраны в основном в странах с давно работающими системами выявления и высоким уровнем назначения препаратов. Переносить их на Россию напрямую нельзя, потому что здесь другие исходные условия.
Взрослым диагноз ставят редко. Действующая в России классификация — МКБ-10, где рубрика F90 исторически описана как детская, а специалистов, работающих со взрослым СДВГ, немного. Отсюда типичный сценарий: человек с выраженными нарушениями годами ходит с диагнозами «тревожное расстройство» или «астенический синдром». Подробнее — в материале почему в России взрослым редко ставят СДВГ.
Лечение доступно частично. Основной класс препаратов первой линии в мировых руководствах — стимуляторы — в России не применяется: метилфенидат входит в Список I перечня наркотических средств и психотропных веществ и как лекарственный препарат в стране не зарегистрирован. Это само по себе делает сценарий «диагноз ради таблетки» гораздо менее вероятным, чем в странах, где обзор фиксировал рост назначений.
Нет системы скрининга. Массового выявления в школах, как в ряде стран, не существует; путь к диагнозу почти всегда начинается с инициативы семьи или самого человека.
Отсюда вывод: разговор о российской гипердиагностике СДВГ пока не подкреплён данными. Проблема, которая подтверждается опытом обращающихся, — противоположная: люди с выраженными трудностями не могут получить ни диагноза, ни помощи. Что делать при отказе, разобрано в материале отказ в диагнозе СДВГ взрослому.
Небрежная диагностика — это другое
Есть, однако, российское явление, которое действительно существует и которое часто называют гипердиагностикой по ошибке: постановка диагноза за один короткий приём, по онлайн-опроснику или после пятнадцатиминутной беседы.
Это не гипердиагностика, а нарушение процедуры. Разница практическая: при гипердиагностике человек действительно соответствует критериям, просто выигрыш сомнителен; при небрежной диагностике никто не проверял, соответствует ли он им вообще. Во втором случае мимо проходят и депрессия, и тревога, и нарушения сна, и последствия травмы — состояния, которые лечатся иначе.
Отдельная разновидность — диагноз по результатам онлайн-теста. Тесты полезны как повод обратиться к врачу, но не как основание для вывода: подробности — в материале можно ли поставить СДВГ по онлайн-тесту.
Как выглядит качественная диагностика
Проверить качество процедуры можно, не будучи специалистом: у полноценной диагностики есть узнаваемые признаки.
Собирают историю детства. Симптомы должны прослеживаться с детского возраста. Врач спрашивает про школьные годы, просит характеристики, дневники, воспоминания родителей — и это не формальность.
Используют несколько источников. У ребёнка — родители плюс школа; у взрослого — по возможности близкий человек. Самоотчёт единственным источником быть не должен.
Проверяют нарушение функционирования минимум в двух сферах. Учёба и семья, работа и быт, отношения и финансы. Симптомы без нарушений — не диагноз.
Проводят дифференциальный диагноз. Тревога, депрессия, нарушения сна, последствия психотравмы, нарушения слуха и зрения, дефицит железа, патология щитовидной железы — каждое из этих состояний способно давать похожую картину.
Не ставят диагноз по одному инструменту. Опросники (ASRS, Conners, DIVA-5) — вспомогательные средства, а не решающие. Аппаратные методы диагноз тоже не ставят — почему именно, разобрано в материале нужны ли анализы, ЭЭГ и МРТ.
Что должно насторожить: диагноз за один приём без вопросов о детстве, отсутствие расспросов о сне и настроении, готовность поставить диагноз онлайн без очного осмотра, а также обратное — категорический отказ рассматривать СДВГ у взрослого без всякого обследования.
Две ошибки и их цена
Спор о гипердиагностике обычно ведётся так, будто ошибка бывает только одна. На деле их две, и обе дорогие.
| Диагноз поставлен лишний раз | Диагноз не поставлен вовремя | |
|---|---|---|
| Что происходит | Ярлык, лечение без ясной выгоды, объяснение диагнозом любых трудностей | Годы неудач без объяснения, накопленный стыд, вторичные состояния |
| Обратимость | Диагноз можно пересмотреть, препарат — отменить | Упущенное время в школе и карьере не возвращается |
| Где чаще | Страны с массовым скринингом и высоким уровнем назначений | Россия, особенно у взрослых и у девочек |
Отдельно стоит сказать о девочках и женщинах: у них преобладает невнимательный тип без заметной гиперактивности, и они систематически остаются невыявленными — это противоположность гипердиагностике, разобранная в руководстве СДВГ у женщин и девочек.
Что делать при сомнениях в диагнозе
Сомнение — нормальная реакция, и с ним есть что делать, кроме как спорить в интернете.
Проверить, как проходила процедура. Спрашивали ли про детство, было ли больше одного источника информации, обсуждались ли сон, настроение и тревога, оценивалось ли нарушение функционирования. Если половины пунктов не было, вопрос не в диагнозе, а в его качестве.
Получить второе мнение. Нормальная практика, не оскорбление врача. Лучше идти к специалисту другого учреждения и не рассказывать сразу о первом заключении.
Смотреть на результат помощи. Если предложенные меры дают понятный эффект — это косвенный аргумент в пользу диагноза; если ничего не меняется месяцами, стоит вернуться к обсуждению.
Помнить, что диагноз не приговор и не индульгенция. Он объясняет механизм и открывает доступ к помощи — и то и другое перестаёт работать, если им объясняют любую неудачу. Общий маршрут описан в руководстве как получить диагноз СДВГ в России.
Родителям: когда стоит притормозить
Есть ситуации, в которых спешить с диагнозом действительно не стоит — и это как раз то, о чём говорит обзор про мягкий край спектра.
Первая: ребёнок младше шести-семи лет, а жалобы касаются только подвижности. Возрастная норма в дошкольном возрасте очень широкая, и отличить её от состояния бывает трудно — см. материал СДВГ или просто активный характер.
Вторая: трудности появились недавно и совпали с событием — переездом, разводом, сменой школы, потерей близкого. Здесь сначала исключают реакцию на обстоятельства.
Третья: жалобы поступают только из одного места — например, от одного учителя, — а дома и в других ситуациях ничего похожего нет. Критерий множественности сред существует именно для таких случаев.
Во всех трёх случаях правильное действие — не отказ от обследования, а расширение картины: несколько источников, наблюдение во времени, разговор с врачом о сомнениях. Вопросы, которые задают на приёме, разобраны в материале что спросят на приёме у психиатра.
Коротко: главное
- Гипердиагностика — не «диагноз здоровым», а выявление мягких случаев, где польза сомнительна, а издержки заметны.
- Обзор 334 исследований подтвердил рост числа диагнозов и лечения и смещение к более лёгким случаям — при почти полном отсутствии данных о балансе пользы и вреда у них.
- Истинная распространённость за тридцать лет не выросла: различия в оценках объясняются методикой исследований.
- В России преобладает обратная проблема — взрослым и девочкам диагноз не ставят годами.
- Стимуляторы в стране не применяются, массового скрининга нет — сценарий «диагноз ради таблетки» маловероятен.
- Небрежная диагностика за один приём — не гипердиагностика, а нарушение процедуры, и последствия у неё другие.
- Признаки качественной диагностики: история детства, несколько источников, нарушения минимум в двух сферах, дифдиагноз.
- Ошибки бывают в обе стороны, и цена у них разная: лишний диагноз обратим, упущенные годы — нет.
Что почитать дальше: как получить диагноз СДВГ в России, какой врач ставит диагноз СДВГ, сколько стоит диагностика.
Частые вопросы
Что такое гипердиагностика СДВГ?
Выявление состояния у людей, которые формально соответствуют критериям, но у которых обнаружение и лечение не приносят явной пользы и могут навредить. Это не то же самое, что ошибочный диагноз, поставленный человеку с тревогой, депрессией или нарушением сна.
Действительно ли СДВГ стали ставить чаще?
Да, число поставленных диагнозов растёт — это подтверждают 45 исследований, включённых в обзор 2021 года. При этом истинная распространённость, по метарегрессионному анализу за три десятилетия, не увеличилась: различия в оценках объясняются методикой исследований.
Что именно показал обзор 2021 года?
Что резервуар невыявленных случаев существует, число диагнозов и объём лечения растут, а новые случаи в среднем легче прежних. Ключевой пробел — данных о балансе пользы и вреда именно для лёгких случаев почти нет: таких работ нашлось всего пять.
Есть ли гипердиагностика СДВГ в России?
Данных, подтверждающих её, нет. Условия здесь другие: массового скрининга не существует, взрослым диагноз ставят редко, а стимуляторы — препараты первой линии в мировых руководствах — в стране не применяются. Подтверждается опытом обращающихся обратная проблема: диагноз не ставят годами.
Правда ли, что СДВГ — модный диагноз?
Рост числа диагнозов реален, рост распространённости — нет. Мода может влиять на то, как быстро человек доходит до врача, но не на то, соответствует ли он критериям: это проверяется процедурой, а не общественным интересом к теме.
Чем небрежная диагностика отличается от гипердиагностики?
При гипердиагностике человек критериям соответствует, но выигрыш от диагноза сомнителен. При небрежной диагностике никто не проверял, соответствует ли он им вообще, — и мимо проходят депрессия, тревога, нарушения сна и последствия травмы, которые лечатся иначе.
Как понять, что диагностика была качественной?
Спрашивали про детство и просили подтверждения; использовали больше одного источника информации; проверяли нарушение функционирования минимум в двух сферах; обсуждали сон, настроение и тревогу; не ставили диагноз по одному опроснику или аппаратному исследованию.
Что делать, если сомневаешься в поставленном диагнозе?
Проверить, как проходила процедура, и при необходимости получить второе мнение в другом учреждении, не рассказывая сразу о первом заключении. Полезный косвенный признак — есть ли понятный эффект от предложенной помощи.
Когда родителям стоит не спешить с диагнозом?
Если ребёнку меньше шести-семи лет и жалобы касаются только подвижности; если трудности появились недавно и совпали с переездом, разводом или сменой школы; если жалобы поступают только из одного места. Во всех случаях правильное действие — не отказ от обследования, а расширение картины.
Может ли лишний диагноз навредить ребёнку?
Может — через ярлык, лечение без ясной выгоды и привычку объяснять диагнозом любые трудности. Но и противоположная ошибка имеет цену: годы неудач без объяснения, накопленный стыд и вторичные тревожные и депрессивные состояния. Разница в том, что диагноз пересматривается, а упущенное время — нет.
Источники
- Kazda L. et al. Overdiagnosis of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents: a systematic scoping review. JAMA Network Open, 2021;4(4):e215335 — основной обзор по теме, 334 включённых исследования.
- Polanczyk G.V. et al. ADHD prevalence estimates across three decades: an updated systematic review and meta-regression analysis. International Journal of Epidemiology, 2014;43(2):434–442 — распространённость и роль методики исследований.
- Faraone S.V. et al. The World Federation of ADHD International Consensus Statement. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 2021;128:789–818 — консенсусная сводка данных, включая критику мифов о диагнозе.
- NICE guideline NG87. Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management — требования к диагностической процедуре.
- Распоряжение Правительства РФ от 31.01.2024 № 200-р — приостановка перехода на МКБ-11.
Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию специалиста. Вопросы о постановке или пересмотре диагноза решаются с врачом.
