Самоповреждение при СДВГ: почему это происходит и что делать

Самоповреждение без намерения умереть — это чаще всего способ справиться с невыносимым напряжением, а не способ о нём сообщить: его обычно скрывают, а не показывают. При СДВГ риск выше, и это измерено: в метаанализе 58 исследований СДВГ оказался одним из двух самых сильных коррелятов суицидальных мыслей у детей наряду с депрессией — а генетические данные показывают связь с суицидальным поведением даже после учёта депрессии и ПТСР.

Разбираем, чем несуицидальное самоповреждение отличается от суицидального поведения и почему опасно спутать их в обе стороны, насколько это распространено и как с этим связан СДВГ, какую задачу поведение решает для самого человека, какие механизмы повышают риск при СДВГ, чего взрослому делать нельзя, как построить разговор по шагам, в каких ситуациях нужна экстренная помощь и что работает в долгую.

Содержание

• Разница, с которой начинается разговор
• Насколько это часто и при чём тут СДВГ
• Зачем это делают
• Почему при СДВГ риск выше
• Чего делать нельзя
• Что делать
• Когда это неотложно
• Что помогает в долгую
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

Разница, с которой начинается разговор

Несуицидальное самоповреждение и попытка уйти из жизни — разные вещи по намерению, и путать их опасно в обе стороны.

Несуицидальным самоповреждением называют причинение себе физического вреда без намерения умереть. Намерение в этом случае другое: изменить своё состояние — прекратить невыносимое напряжение, вернуть себе ощущение реальности, наказать себя, сделать внутреннюю боль внешней и потому переносимой.

Ошибка в одну сторону — прочитать это как попытку суицида и отреагировать паникой и госпитализацией там, где нужен разговор. Ошибка в другую — решить, что «раз не хотел умереть, значит, ничего страшного». Оба вывода неверны, и второй опаснее: самоповреждение — самостоятельный фактор риска для будущего суицидального поведения, даже когда сейчас такого намерения нет.

Практический вывод для взрослого, который это обнаружил: не додумывать намерение, а спросить о нём прямо. Как это делается — в разделе про разговор.

Насколько это часто и при чём тут СДВГ

Цифры полезны здесь не сами по себе, а чтобы снять два ощущения сразу: «это единичный случай» и «это норма подростков».

Систематический обзор с метаанализом, опубликованный в JAMA Psychiatry в 2022 году, свёл 58 исследований и оценил распространённость самоповреждающих мыслей и поведения у детей препубертатного возраста. В общественных выборках несуицидальное самоповреждение за жизнь встречалось у 6,2 %, суицидальные мысли — у 15,1 %, попытки — у 2,6 %. Примерно 17 % детей с суицидальными мыслями переходили к попытке.

Та же работа оценивала, какие состояния связаны с этим сильнее прочих. Среди конкретных расстройств самыми сильными коррелятами суицидальных мыслей оказались депрессия (d = 0,90) и СДВГ (d = 0,54 при доверительном интервале от 0,34 до 0,75).

Отдельная линия данных показывает, что связь не сводится к депрессии. Метаанализ полногеномных исследований попытки суицида, опубликованный в American Journal of Psychiatry в 2023 году на выборке из 43 871 случая и 915 025 контролей, обнаружил общее генетическое варьирование попытки суицида с СДВГ, курением и склонностью к риску — причём после учёта депрессивного расстройства и ПТСР.

Последняя строка таблицы — не утешение, а указание на мишень: среди межличностных факторов родительская поддержка оказалась связана с меньшей выраженностью суицидальных мыслей, а жестокое обращение — с наибольшим эффектом в обратную сторону (d = 2,62).

Зачем это делают

Формулировка «привлекает внимание» — самая частая и самая вредная из объяснений, и данные её не поддерживают.

Гораздо чаще самоповреждение скрывают: выбирают места под одеждой, объясняют следы случайностями, избегают ситуаций, где их видно. Поведение, направленное на привлечение внимания, так не устроено.

Функции, которые называют исследования и клиническая практика, другие. Прекратить невыносимое напряжение, когда другие способы не работают. Вернуться в контакт с собой при ощущении оцепенения и нереальности. Наказать себя — при выраженном чувстве вины или отвращения к себе. Сделать невидимое видимым, когда сказать словами не получается.

Общее у всех четырёх — это способ справиться, а не способ сообщить. И работает он в короткую: напряжение действительно спадает, и именно поэтому поведение закрепляется. Задача помощи — не отобрать этот способ, а дать другие, работающие так же быстро.

Почему при СДВГ риск выше

Отдельного «гена самоповреждения» здесь нет; складывается несколько известных механизмов.

Эмоциональная дисрегуляция. Интенсивность переживания нарастает быстрее и спадает медленнее. Поведение, дающее немедленное облегчение, при этом становится особенно притягательным.

Импульсивность. От мысли до действия проходит меньше времени, чем нужно, чтобы передумать. Это же объясняет, почему ограничение доступности имеет смысл.

Накопленный негативный опыт. Годы замечаний, неудач и упрёков дают уязвимую самооценку, а к подростковому возрасту — устойчивое представление о себе как о том, кто всех подводит.

Чувствительность к отвержению. Реакция на отказ и критику переживается непропорционально сильно, а поводов для неё в подростковом возрасте много.

Сопутствующие состояния. Депрессия и тревожные расстройства встречаются при СДВГ чаще, чем в среднем, и каждый из них добавляет собственный вклад. Как выглядят подростковые проявления СДВГ, разобрано отдельно.

Чего делать нельзя

Реакция взрослого в первые минуты влияет на то, расскажут ли ему в следующий раз.

• Пугаться вслух и обвинять. «Как ты мог», «ты меня убиваешь» переводят разговор на чувства взрослого, и ребёнок начинает утешать его вместо того, чтобы говорить о себе.
• Называть это манипуляцией. Это неверно фактически и закрывает разговор навсегда.
• Требовать обещания «больше никогда». Обещание, которое нельзя сдержать, приводит только к более тщательному сокрытию.
• Устраивать обыск и тотальный контроль. Контроль без разговора смещает поведение, а не убирает его.
• Рассказывать третьим лицам без предупреждения. Если о происходящем нужно сообщить — например, врачу, — об этом говорят прямо и заранее.
• Отвечать молчанием. Сделать вид, что ничего не заметили, ребёнок читает как «моё состояние никого не касается».

Что делать

Порядок, который выдерживают специалисты, и он выполним дома.

Первое — обеспечить безопасность сейчас. Если есть свежие повреждения, требующие обработки или помощи, начинают с этого, спокойно и без комментариев о самом факте.

Второе — сказать, что вы видите, без оценки. «Я вижу, что тебе очень тяжело, и вижу следы. Я не злюсь. Я хочу понять».

Третье — спросить о намерении прямо. «Ты хотел умереть или хотел, чтобы стало легче?» Вопрос о суицидальных мыслях не «наводит» на них — он позволяет узнать ответ. Задавать его нужно спокойно и быть готовым услышать любой.

Четвёртое — спросить, что помогает. Что происходило перед этим, что дало облегчение, что помогало раньше в похожем состоянии.

Пятое — договориться о следующем шаге. Обращение к специалисту, а не разовый разговор. Что происходит на приёме и как к нему готовиться, разобрано в материалах про детского психиатра и про права пациента на приёме.

Шестое — уменьшить доступность. Не как обыск, а как совместное решение: при высокой импульсивности расстояние до способа выигрывает время.

Когда это неотложно

Ситуации, в которых ждать планового приёма нельзя.

• Прямо сказано о намерении умереть или есть конкретный план.
• Повреждение требует медицинской помощи.
• Появилось прощание: раздача вещей, «письма», внезапное примирение со всеми.
• Резкое успокоение после долгого тяжёлого периода без видимой причины.
• Употребление алкоголя или веществ на этом фоне.
• Ребёнок остаётся один и говорит, что не может за себя поручиться.

В этих случаях — экстренная помощь по номеру 112. Круглосуточно, бесплатно и анонимно работает детский телефон доверия 8-800-2000-122: звонить туда может и подросток, и родитель, который не знает, что делать.

Что помогает в долгую

Разовый разговор снимает остроту, но не меняет механизма.

Основная работа идёт по линии эмоциональной регуляции: цель не в том, чтобы запретить способ, а в том, чтобы появились другие, дающие облегчение так же быстро. Направления психотерапии, применяемые при СДВГ, разобраны в материале про КПТ, ДПТ и терапию принятия.

Параллельно оценивают и лечат то, что подпитывает состояние: депрессию, тревогу, нарушения сна. Отдельно смотрят на сам СДВГ — не потому, что лечение СДВГ решает вопрос самоповреждения, а потому, что нелеченые трудности продолжают производить неудачи и упрёки, из которых складывается фон.

Что делать семье изо дня в день: сохранять предсказуемость, снижать количество ситуаций отвержения, замечать удачи вслух, не превращать тему в постоянный допрос. И помнить строку из данных: родительская поддержка входит в число факторов, связанных с меньшим риском, — это единственное в списке, что находится целиком в руках семьи.

Родителям подростка, которые выстраивают отношения на этом фоне, адресована книга «СДВГ и самооценка».

Коротко: главное

• Несуицидальное самоповреждение — причинение себе вреда без намерения умереть.
• Спутать его с суицидальным поведением опасно в обе стороны: и паника, и обесценивание вредят.
• Самоповреждение остаётся самостоятельным фактором риска для будущего суицидального поведения.
• Метаанализ 58 исследований: несуицидальное самоповреждение у детей встречалось у 6,2 %.
• Суицидальные мысли за жизнь — у 15,1 %, попытки — у 2,6 %; от мыслей к попытке переходят около 17 %.
• Самыми сильными коррелятами суицидальных мыслей оказались депрессия (d = 0,90) и СДВГ (d = 0,54).
• Родительская поддержка связана с меньшей выраженностью мыслей: d = −0,34.
• Жестокое обращение с ребёнком дало наибольший эффект в обратную сторону: d = 2,62.
• Генетический метаанализ показал связь суицидального поведения с СДВГ после учёта депрессии и ПТСР.
• «Привлекает внимание» — неверное объяснение: самоповреждение обычно тщательно скрывают.
• Функции поведения: снять напряжение, вернуть контакт с собой, наказать себя, сделать боль внешней.
• Оно работает в короткую, и именно поэтому закрепляется.
• При СДВГ риск повышают эмоциональная дисрегуляция, импульсивность, накопленный опыт неудач и чувствительность к отвержению.
• Вопрос о суицидальных мыслях не наводит на них, а позволяет узнать ответ.
• Задача помощи — не отобрать способ, а дать другие, работающие так же быстро.

Частые вопросы

Источники

• Liu RT et al. Prevalence and Correlates of Suicide and Nonsuicidal Self-injury in Children: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry, 2022;79(7):718-726 — метаанализ 58 исследований: распространённость и корреляты самоповреждающих мыслей и поведения у детей
• Docherty AR et al. GWAS Meta-Analysis of Suicide Attempt: Identification of 12 Genome-Wide Significant Loci and Implication of Genetic Risks for Specific Health Factors. Am J Psychiatry, 2023;180(10):723-738 — GWAS-метаанализ попытки суицида: общее генетическое варьирование с СДВГ после учёта депрессии и ПТСР
• Faraone SV et al. The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 Evidence-based conclusions about the disorder. Neurosci Biobehav Rev, 2021;128:789-818 — международный консенсус по СДВГ: рамка сопутствующих состояний

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.

Автор-редактор: Григорий Зиневич