СДВГ или расстройство привязанности: как различают F90 и F94

Различают эти состояния не по силе симптомов, а по биографии: гиперкинетические расстройства из рубрики F90 — расстройства развития, признаки которых прослеживаются с раннего детства сами по себе, а расстройства привязанности из рубрики F94 описываются в связи с историей ухода за ребёнком — депривацией, сменой опекунов, пренебрежением. Совпадать при этом может почти вся внешняя картина, а встречаться оба состояния могут одновременно.

Разбираем, что стоит за каждым кодом МКБ-10, почему расторможенный вариант расстройства привязанности так похож на СДВГ, какие признаки действительно различают их, что показало наблюдение английских и румынских усыновлённых с двух до двадцати пяти лет, как врач выясняет это на практике и что делать родителю, пока разбор идёт.

Содержание

• Что стоит за каждым кодом
• Почему их путают
• Что различает
• Что показали данные о детях из учреждений
• Как это выясняет врач
• Могут ли быть оба состояния сразу
• Что делать, пока идёт разбор
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

Что стоит за каждым кодом

Оба обозначения существуют в одной классификации, но описывают разное по происхождению.

В России действует МКБ-10, введённая приказом Минздрава России № 170 от 27 мая 1997 года. Гиперкинетические расстройства отнесены в ней к рубрике F90 — это группа расстройств развития, признаки которых прослеживаются с раннего детства и не связаны с конкретным событием.

Рубрика F94 — «Расстройства социального функционирования, начало которых специфично для детского и подросткового возраста». Внутри неё находятся расстройства привязанности: реактивное и по расторможенному типу. Ключевое отличие уже на уровне определения: эти состояния описываются в связи с историей ухода за ребёнком — с депривацией, сменой опекунов, пренебрежением.

То есть F90 отвечает на вопрос «как устроено развитие», а F94 — на вопрос «что происходило с ребёнком». Именно поэтому различение делается не по силе симптомов, а по биографии.

Почему их путают

Совпадение поверхностной картины у расторможенного типа особенно велико.

Ребёнок с расторможенным вариантом расстройства привязанности легко подходит к незнакомым взрослым, не выдерживает дистанции, идёт на руки к чужому человеку, перескакивает от одного к другому, не удерживает занятие. Со стороны это выглядит как импульсивность и дефицит внимания — то есть как СДВГ.

Три признака совпадают почти дословно: импульсивность в контакте, трудности удержания внимания на задании, двигательное беспокойство. Добавьте к этому, что ребёнок с историей депривации часто и правда имеет трудности с вниманием — и различение перестаёт быть очевидным даже для специалиста.

Что различает

Различающие признаки лежат в трёх плоскостях: в истории, в устройстве социального поведения и в том, как всё это меняется.

Главный вопрос, который задаёт врач, звучит не про симптомы: что происходило с ребёнком до трёх лет и кто был рядом. У ребёнка с СДВГ без депривации в анамнезе привязанность к близкому взрослому сформирована, и с ним он ведёт себя иначе, чем с чужими. У ребёнка с расстройством привязанности эта разница стёрта.

Что показали данные о детях из учреждений

Здесь есть длинное наблюдение, и оно уточняет картину сильнее, чем клинические описания.

Исследование английских и румынских усыновлённых прослеживало 122 человека из 165 румынских усыновлённых, проведших в детских домах до 43 месяцев, и 42 британских усыновлённых — с двух до двадцати пяти лет. Работа, опубликованная в British Journal of Psychiatry в 2017 году, оценивала расторможенное социальное поведение во взрослом возрасте.

Результат состоит из двух частей, и вторая важнее первой. Расторможенное поведение во взрослом возрасте оказалось прочно связано с ранней депривацией: у тех, кто провёл в учреждении более шести месяцев, оно встречалось в шесть раз чаще. При этом, хотя оно перекрывалось с симптомами расстройств аутистического спектра и СДВГ, само по себе оно не было связано с более широкими нарушениями психического здоровья или с нарушением повседневного функционирования у молодых взрослых.

Практический вывод из этого прямой. Расторможенность в контакте и симптомы СДВГ — не одно и то же, даже когда встречаются вместе: они по-разному связаны с исходом. Ребёнок с историей депривации может иметь и то и другое, и оценивать их нужно раздельно, а не сводить одно к другому.

Как это выясняет врач

Порядок отличается от обычной оценки при подозрении на СДВГ.

Первое — история ухода. Кто был рядом с рождения, были ли смены опекунов, был ли период в учреждении и какой длины, известно ли что-то о раннем периоде вообще. Для приёмного ребёнка эта часть нередко неполна, и её восстанавливают по документам.

Второе — наблюдение за поведением с разными взрослыми. Различается ли отношение к близкому взрослому и к незнакомому, ищет ли ребёнок утешения у своего человека, как реагирует на разлуку и на встречу.

Третье — время. Некоторые проявления при стабильном уходе смягчаются в течение месяцев; признаки СДВГ на смену обстановки так не отвечают. Поэтому в спорных случаях оценку повторяют, а не форсируют.

Что вообще происходит на приёме у детского специалиста и как к нему готовиться, разобрано в материале про детского психиатра. Полный набор признаков по подтипам СДВГ собран в контрольном списке симптомов.

Могут ли быть оба состояния сразу

Ответ, который снимает больше всего напряжения в разговоре: да, могут.

Наличие истории депривации не защищает от СДВГ, а диагноз СДВГ не отменяет последствий раннего опыта. Данные по усыновлённым показывают именно перекрытие, а не замену одного другим. Поэтому вопрос «что из двух» иногда поставлен неверно: бывает и то и другое, и помощь тогда строится по обеим линиям.

Ошибок здесь две, и они зеркальны. Списать всё на прошлое — значит не заметить расстройства развития, которое требует своей оценки. Списать всё на СДВГ — значит игнорировать то, что ребёнку нужны прежде всего стабильность и предсказуемость взрослого, а не занятия по вниманию.

Похожая логика разведения работает и в других парах диагнозов: как разделяют СДВГ и биполярное расстройство, разобрано отдельно, а что делать с формулировками из старой детской карты — в разборе про ММД, ПЭП и «гипервозбудимость».

Что делать, пока идёт разбор

Практическая часть, одинаковая при обоих исходах.

Стабильность и предсказуемость помогают в любом случае: постоянные взрослые, понятный распорядок, отсутствие неожиданных перемен. Ни одна из версий не требует ждать диагноза, чтобы это обеспечить.

Собирать стоит фактическую историю, а не оценки: даты, места, кто был рядом, что известно о раннем периоде. Именно эти сведения решают вопрос, и именно их труднее всего восстановить потом.

И отдельно: избегать поспешных объяснений при ребёнке. «Он такой, потому что детдомовский» и «у него просто СДВГ» одинаково закрывают разбор и одинаково слышны ребёнку.

Родителям, которые выстраивают повседневную жизнь вокруг ребёнка с такими трудностями, адресована книга «Воспитание детей с СДВГ».

Коротко: главное

• МКБ-10 введена в России приказом Минздрава № 170 от 27.05.1997 с 1 января 1999 года.
• F90 — гиперкинетические расстройства, группа расстройств развития.
• F94 — расстройства социального функционирования, включая расстройства привязанности.
• F90 отвечает на вопрос об устройстве развития, F94 — на вопрос о том, что происходило с ребёнком.
• У расторможенного варианта совпадают три признака: импульсивность в контакте, трудности внимания, беспокойство.
• Различает история ухода, устройство привязанности к близкому взрослому и реакция на стабильную заботу.
• У ребёнка с СДВГ избирательная привязанность сформирована: с близким она ведёт себя иначе, чем с чужим.
• Исследование усыновлённых: 122 румынских ребёнка из 165 и 42 британских, наблюдение с 2 до 25 лет.
• Расторможенное поведение у проведших в учреждении более шести месяцев встречалось в шесть раз чаще.
• Оно перекрывалось с симптомами СДВГ и РАС, но само не было связано с нарушением повседневного функционирования.
• Значит, расторможенность и симптомы СДВГ по-разному связаны с исходом и оцениваются раздельно.
• Часть проявлений при стабильном уходе смягчается за месяцы; признаки СДВГ так не отвечают.
• Оба состояния могут быть одновременно: депривация не защищает от СДВГ, а СДВГ не отменяет раннего опыта.
• Стабильность и предсказуемость помогают при любом исходе и не требуют ждать диагноза.

Частые вопросы

Источники

• Приказ Минздрава России № 170 от 27.05.1997 — МКБ-10 введена в России с 1 января 1999 года
• Kennedy M et al. Adult disinhibited social engagement in adoptees exposed to extreme institutional deprivation: examination of its clinical status and functional impact. Br J Psychiatry, 2017;211(5):289-295 — исследование английских и румынских усыновлённых: расторможенное социальное поведение во взрослом возрасте
• Faraone SV et al. The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 Evidence-based conclusions about the disorder. Neurosci Biobehav Rev, 2021;128:789-818 — международный консенсус: диагноз СДВГ клинический, по анамнезу и критериям

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.

Автор-редактор: Григорий Зиневич