Пантогам при энурезе, заикании и ЗРР: разбор показаний
Инструкция Пантогама называет среди показаний энурез и нейрогенные расстройства мочеиспускания, заикание преимущественно в клонической форме, тики и задержку психического развития — курсами от одного до четырёх месяцев. Действующее вещество, кальция гопантенат, — антагонист витамина B5, и в Японии его длительный приём был причиной серии тяжёлых энцефалопатий.
Разбираем дословные формулировки показаний, схемы курсов по каждому из них и то, что известно о безопасности вещества за пределами российской инструкции.
Содержание
- Длинный список и три ключевые строки
- Как устроены курсы
- Энурез: что здесь на самом деле лечится
- Заикание и задержка речи: чего ожидать
- Японская история, о которой стоит знать
- Скупой раздел о нежелательных реакциях
- О чём договориться с врачом заранее
- Что из этого следует
- Коротко: главное
- Частые вопросы
- Источники
Длинный список и три ключевые строки
Пантогам — торговое название кальция гопантената, и список показаний у него один из самых длинных среди российских ноотропов. Для детской практики значение имеют три формулировки, которые стоит привести дословно.
Первая: «нейрогенные расстройства мочеиспускания (поллакиурия, императивные позывы, императивное недержание мочи)». Вторая: «неврозоподобные состояния (при заикании, преимущественно в клонической форме, тиках, неорганическом энкопрезе и энурезе)». Третья: «нарушения психологического статуса у детей в виде общей задержки психического развития, специфических расстройств речи».
К ним добавляются перинатальная энцефалопатия, детский церебральный паралич, умственная отсталость, эпилепсия, экстрапирамидные нарушения и ещё несколько взрослых показаний вплоть до шизофрении.
СДВГ в этом списке нет. Ближе всего к нему стоят «гиперкинетические расстройства» — формулировка из МКБ-10, под которой в российской практике часто понимают именно СДВГ, но напрямую диагноз не назван.
Обратите внимание на уточнение в скобках у заикания: «преимущественно в клонической форме». Это редкая для российских инструкций конкретность — показание сужено до одного типа заикания, при котором повторяются звуки и слоги, в отличие от тонической формы с задержками и паузами.
Как устроены курсы
Схема приёма у Пантогама отличается от большинства соседей по группе, и различие существенное.
Инструкция предписывает наращивать дозу в течение семи дней, затем принимать основной курс в рекомендованной дозе, а потом снижать дозу до отмены ещё семь дней. То есть препарат нельзя ни начать, ни бросить резко: у него есть вход и выход.
Курсы длинные. При нейрогенных расстройствах мочеиспускания детям назначают 2,5–5 мл сиропа один-два раза в сутки, суточная доза составляет 25–50 мг на килограмм, а курс лечения — два-три месяца. Повторный курс возможен через три-шесть месяцев.
| Показание | Что назначают детям | Курс |
|---|---|---|
| Нейрогенные расстройства мочеиспускания и энурез | 2,5–5 мл сиропа 1–2 раза в сутки; 25–50 мг/кг в сутки | 2–3 месяца |
| Заикание в клонической форме, тики, энкопрез | По схеме с наращиванием и снижением дозы | 1–4 месяца |
| Задержка психического развития, расстройства речи | Доза по возрасту и массе тела | 1–4 месяца, иногда до 6 |
| Повторный курс | — | Через 3–6 месяцев |
Сироп применяется с первых дней жизни — возрастных ограничений в инструкции нет. Именно поэтому Пантогам оказывается одним из самых частых назначений в первый год жизни ребёнка, когда невролог видит «перинатальную энцефалопатию».
Энурез: что здесь на самом деле лечится
Показание при энурезе стоит разобрать отдельно, потому что оно устроено сложнее, чем кажется.
Ночное недержание мочи у детей — состояние, которое в большинстве случаев проходит само по мере созревания: доля детей с энурезом снижается с возрастом естественным образом, без какого-либо лечения. Это делает оценку эффекта любого препарата особенно ненадёжной: улучшение через два-три месяца курса совпадает с тем, что происходило бы и так.
Международные подходы к первичному ночному энурезу строятся вокруг двух вещей: мочевого алгоритма с ограничением питья вечером и подъёмами, а также сигнальной терапии — устройства с датчиком влаги, будящего ребёнка. Из препаратов рассматривается десмопрессин. Гопантеновая кислота в этих подходах не фигурирует.
Российская инструкция при этом разводит две разные ситуации: энурез как часть неврозоподобных состояний и нейрогенные расстройства мочеиспускания с императивными позывами. Это разные механизмы, и вопрос врачу здесь конкретный — что именно диагностировано у ребёнка.
Заикание и задержка речи: чего ожидать
При заикании и расстройствах речи ситуация другая: здесь препарат не заменяет основную работу, а идёт в дополнение к ней.
Основная работа — это занятия с логопедом, и она имеет доказательную базу, которой у медикаментозной части нет. Ни одно исследование гопантеновой кислоты не сравнивало её с логопедическими занятиями и не показывало, что препарат добавляет что-то поверх них.
Здесь стоит быть честным в обе стороны. Российские публикации о применении гопантеновой кислоты при тиках и речевых нарушениях существуют, и обзор 2020 года, посвящённый тикам и синдрому Туретта, упоминает успешный местный опыт лечения тиков гопантеновой кислотой. Но это именно опыт: контролируемых испытаний с плацебо, которые позволили бы отделить эффект препарата от естественного течения и от вклада занятий, по препарату не опубликовано.
Японская история, о которой стоит знать
У кальция гопантената есть часть биографии, которая в российских материалах о Пантогаме почти не встречается, хотя касается безопасности напрямую.
В Японии это вещество применялось широко — как «церебральный активатор» при умственной отсталости с нарушениями поведения и при возрастных когнитивных нарушениях. В 1986 году были опубликованы первые случаи острой энцефалопатии, развившейся на фоне приёма препарата.
Картина описывалась как напоминающая синдром Рея: нарушение сознания вплоть до комы, печёночная недостаточность, лактат-ацидоз, гипогликемия и гипераммониемия. Обзор японских авторов сообщает более чем о 47 случаях, из которых одиннадцать закончились смертью пациента.
Механизм был установлен и подтверждён экспериментально. Гопантенат — структурный антагонист пантотеновой кислоты, то есть витамина B5; при длительном приёме он вызывает её дефицит, а через него — нехватку кофермента А и нарушение окисления жирных кислот. В эксперименте на собаках 1991 года препарат воспроизвёл ту же картину: энцефалопатию с жировой дистрофией печени, гипогликемией и повышением аммиака. Решающая деталь того же эксперимента: во второй группе животных вместе с гопантенатом давали пантотеновую кислоту — и ни у одной из четырёх собак нарушение не развилось.
Как читать эту историю применительно к российской практике — вопрос честный, и ответ на него не «препарат опасен» и не «это к нам не относится».
Что известно точно: вещество то же самое, механизм установлен и воспроизведён в эксперименте. Что отличается: японские случаи описаны преимущественно при длительном приёме, часто у пожилых и у детей с тяжёлыми неврологическими состояниями, а российские дозы у детей — 25–50 мг на килограмм курсом два-три месяца. Систематических данных о частоте подобных осложнений в российской практике не публиковалось — что означает не их отсутствие, а отсутствие исследований.
Практический вывод: длинные и повторяющиеся курсы без ясной цели — то, чего стоит избегать, и это тот случай, когда вопрос «когда мы поймём, что курс не работает» имеет прямое отношение к безопасности, а не только к деньгам.
Скупой раздел о нежелательных реакциях
Российская инструкция описывает нежелательные реакции скупо: очень редко — вялость, гипервозбуждение, головная боль, головокружение; возможны аллергические реакции. Про энцефалопатию и про антагонизм с пантотеновой кислотой там не сказано.
Противопоказания: гиперчувствительность, острые тяжёлые заболевания почек, фенилкетонурия для сиропа, поскольку он содержит аспартам, и первый триместр беременности.
Пункт про почки не случаен: гопантеновая кислота выводится преимущественно почками в неизменённом виде, и при нарушении их функции она накапливается.
Гипервозбуждение в списке нежелательных реакций стоит отметить отдельно: у части детей курс сопровождается не успокоением, а обратным эффектом — ребёнок хуже засыпает и становится более взвинченным. Это описанная реакция, и о ней нужно сообщить врачу.
О чём договориться с врачом заранее
Пять вопросов, которые имеет смысл задать при назначении.
Какое именно показание из инструкции соответствует ситуации ребёнка. У Пантогама их много, и они разные по механизму: энурез как часть неврозоподобного состояния и нейрогенное расстройство мочеиспускания — не одно и то же.
Что будет считаться результатом и через какой срок. Курс длится месяцами, и без заранее оговорённого признака он продлевается по инерции.
Планируется ли повторный курс и по какому признаку. Инструкция допускает повтор через три-шесть месяцев — это решение, а не автоматизм.
Что назначено помимо препарата. При заикании и расстройствах речи основную работу делают занятия с логопедом; при энурезе — режимные меры и, при необходимости, сигнальная терапия.
Нужно ли контролировать что-то по анализам при длинном курсе. Ответ зависит от состояния почек и от длительности, и это разговор с врачом, а не расчёт по таблице.
Что из этого следует
Пантогам — редкий случай препарата с очень широким списком показаний и очень длинными курсами при скудной доказательной базе. Формально назначение при энурезе, заикании, тиках и задержке речи идёт по показанию, но за показанием стоит регистрация, а не контролируемые исследования.
Практическая рамка для родителя выглядит так. Основную работу при этих состояниях делают не таблетки: при заикании и расстройствах речи — логопед, при энурезе — режим и поведенческие методы, при тиках — время и наблюдение, потому что тики часто затихают сами. Курс препарата в этой картине может быть дополнением, но не заменой, и он должен иметь срок и критерий.
Отдельно — про длительность. У Пантогама она измеряется месяцами, а не неделями, и именно здесь имеет смысл держать в голове японскую историю: у вещества есть известный механизм, по которому длительный приём приводит к дефициту витамина B5. Это не повод отказываться от назначенного врачом курса, но повод не превращать его в бесконечный.
Место препарата среди прочих российских назначений — в обзоре российские ноотропы при СДВГ, карточка с полным разбором — в материале пантогам при СДВГ. Что известно о соседних препаратах, которые назначают детям в тех же ситуациях, — в материалах фенибут детям и кортексин детям. Если разговор шире одного препарата, полезна книга «СДВГ у ребёнка: гид для родителей».
Коротко: главное
- Показания включают нейрогенные расстройства мочеиспускания, неврозоподобные состояния при заикании в клонической форме, тиках, энкопрезе и энурезе, задержку психического развития и специфические расстройства речи.
- Схема требует наращивания дозы семь дней и снижения ещё семь: препарат не начинают и не бросают резко.
- Курсы длинные: при расстройствах мочеиспускания 2–3 месяца, при остальных показаниях 1–4 месяца, иногда до 6; повтор через 3–6 месяцев.
- Сироп применяется с первых дней жизни; фенилкетонурия — противопоказание, потому что сироп содержит аспартам.
- Кальция гопантенат — антагонист пантотеновой кислоты; в Японии с 1986 года описаны случаи Рея-подобной энцефалопатии, более 47 случаев с 11 смертельными исходами.
- В эксперименте на собаках добавление пантотеновой кислоты полностью предотвращало развитие нарушения — механизм подтверждён.
Частые вопросы
Что именно написано в показаниях про энурез?
Инструкция называет два разных пункта: «нейрогенные расстройства мочеиспускания (поллакиурия, императивные позывы, императивное недержание мочи)» и «неврозоподобные состояния (при заикании, преимущественно в клонической форме, тиках, неорганическом энкопрезе и энурезе)». Это разные механизмы, и уточнить, что диагностировано, стоит у врача.
Почему заикание указано «преимущественно в клонической форме»?
Это редкая для российских инструкций конкретность: показание сужено до типа заикания, при котором повторяются звуки и слоги, в отличие от тонической формы с задержками и паузами. Что именно у ребёнка, определяет логопед или невролог.
Как долго придётся давать препарат?
При нейрогенных расстройствах мочеиспускания — два-три месяца, при остальных показаниях от одного до четырёх месяцев, иногда до шести. Повторный курс инструкция допускает через три-шесть месяцев.
Почему нельзя начать и бросить сразу?
Инструкция предписывает наращивать дозу в течение семи дней, затем принимать основной курс, затем снижать дозу до отмены ещё семь дней. Это отличает Пантогам от большинства соседей по группе, где схема проще.
Правда ли, что сироп дают грудничкам?
Возрастных ограничений в инструкции нет: сироп применяется с первых дней жизни, в том числе при перинатальной энцефалопатии. Противопоказания — гиперчувствительность, острые тяжёлые заболевания почек, фенилкетонурия и первый триместр беременности.
Почему фенилкетонурия в противопоказаниях?
Потому что сироп содержит аспартам — источник фенилаланина, который при фенилкетонурии противопоказан. К самому действующему веществу это ограничение отношения не имеет.
Что за история с энцефалопатией в Японии?
Кальция гопантенат широко применялся там как «церебральный активатор». С 1986 года публиковались случаи острой энцефалопатии, напоминающей синдром Рея: нарушение сознания, печёночная недостаточность, лактат-ацидоз, гипогликемия. Обзор японских авторов сообщает более чем о 47 случаях, из них 11 закончились смертью.
Почему это происходило?
Гопантенат — структурный антагонист пантотеновой кислоты, витамина B5. При длительном приёме он вызывает её дефицит, а через него нехватку кофермента А и нарушение окисления жирных кислот. В эксперименте на собаках добавление пантотеновой кислоты полностью предотвращало развитие нарушения.
Значит, российский препарат опасен?
Такой вывод из этих данных не следует. Вещество то же, но описанные случаи связаны с длительным приёмом, чаще у пожилых и у детей с тяжёлыми неврологическими состояниями. Систематических данных о частоте подобных осложнений в российской практике не публиковалось — это означает отсутствие исследований, а не отсутствие риска. Разумная осторожность — не превращать курс в бесконечный.
Ребёнок стал перевозбуждённым — это от препарата?
Возможно: гипервозбуждение названо в инструкции среди очень редких нежелательных реакций, наряду с вялостью, головной болью и головокружением. Об этом нужно сообщить назначившему врачу.
Источники
- Kimura A et al. Acute encephalopathy with hyperammonemia and dicarboxylic aciduria during calcium hopantenate therapy: a patient report. Brain Dev, 1986;8(6):601-5 — случай острой энцефалопатии у ребёнка на фоне гопантената кальция
- Noda S et al. Acute encephalopathy with hepatic steatosis induced by pantothenic acid antagonist, calcium hopantenate, in dogs. Liver, 1991;11(3):134-42 — эксперимент на собаках: пантотеновая кислота предотвращала развитие нарушения
- Kuzuhara S [Iatrogenic diseases in the elderly]. Nihon Ronen Igakkai Zasshi, 1991;28(4):493-8 — обзор ятрогенных заболеваний: более 47 случаев, 11 смертельных
- Kuzuhara S [Iatrogenic neurological disorders in old people: a review]. Nihon Ronen Igakkai Zasshi, 2005;42(1):21-4 — обзор ятрогенных неврологических нарушений в Японии
- Sasaki T et al. A case of the Rett syndrome with acute encephalopathy induced during calcium hopantenate treatment. Brain Dev, 1991;13(1):52-5 — случай острой энцефалопатии у ребёнка с синдромом Ретта
- Zykov VP [Tics and Tourette’s syndrome in children]. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova, 2020;120(5):116-124 — обзор тиков и синдрома Туретта: местный опыт применения гопантеновой кислоты
- РЛС: Пантогам — инструкция: показания, схемы курсов, противопоказания
Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.
