Кортексин детям: зачем назначают и что доказано
Кортексин назначают детям при задержке психомоторного и речевого развития, сниженной способности к обучению и астенических состояниях; доза считается по массе тела — 0,5 мг на килограмм при весе до 20 кг. Крупнейшее исследование охватило 635 детей, включая 269 с СДВГ, но было открытым: без контрольной группы, плацебо и ослепления.
Разбираем, за что препарат назначают, как устроен курс, что показали российские работы и как хотя бы приблизительно оценить результат.
Содержание
- С чем приходят к неврологу
- Как устроен курс у ребёнка
- Три работы и что в них не так
- Чего в этих данных нет
- Как оценить, помогает ли
- Четыре вопроса на приёме
- Что делать вместо ожидания эффекта
- Коротко: главное
- Частые вопросы
- Источники
С чем приходят к неврологу
Кортексин — один из самых частых препаратов в назначениях российского детского невролога. Поводы, по которым его выписывают, укладываются в несколько типовых ситуаций.
Ребёнок поздно заговорил или говорит мало для своего возраста — задержка психомоторного и речевого развития названа в показаниях прямо. Ребёнок плохо осваивает школьную программу — этому соответствует формулировка «сниженная способность к обучению». Ребёнок быстро устаёт, вял, капризен к вечеру — это астенические состояния. Есть диагноз перинатального поражения нервной системы или ДЦП — оба состояния тоже в списке.
СДВГ в показаниях нет. Когда препарат назначают ребёнку с СДВГ, основанием служат соседние формулировки — «когнитивные нарушения» и «сниженная способность к обучению», под которые описание такого ребёнка подходит без натяжки.
Отдельная причина популярности — форма. Курс из десяти уколов воспринимается родителями как «серьёзное лечение», в отличие от таблеток, и это ощущение работает в обе стороны: усиливает и ожидания, и разочарование, если ничего не изменилось.
Как устроен курс у ребёнка
Дозу и длительность определяет врач; ниже — пересказ инструкции.
Доза считается по массе тела: детям легче 20 кг полагается 0,5 мг на килограмм, детям тяжелее 20 кг и взрослым — 10 мг в сутки. Для ребёнка весом 14 кг это 7 мг — как раз тот случай, ради которого существует дозировка 5 мг: из флакона на 10 мг такую дозу отмерить неудобно.
Вводится препарат только внутримышечно, один раз в сутки, курсом в десять дней. Повторный курс инструкция допускает через три-шесть месяцев.
Содержимое флакона разводят непосредственно перед инъекцией в 1–2 мл 0,5-процентного раствора прокаина, воды для инъекций или физраствора. Лидокаин инструкция не рекомендует. Готовый раствор не хранят и не смешивают с другими растворами в шприце — распространённая практика «сделать два укола одним шприцем» противоречит инструкции.
| Что | Как по инструкции |
|---|---|
| Доза до 20 кг | 0,5 мг на килограмм массы тела |
| Доза свыше 20 кг | 10 мг в сутки |
| Путь введения | Только внутримышечно |
| Курс | 10 ежедневных инъекций |
| Повтор | Через 3–6 месяцев |
| Растворитель | 1–2 мл прокаина 0,5 %, воды для инъекций или 0,9 % натрия хлорида |
| Чего нельзя | Хранить разведённый раствор, смешивать с другими препаратами, использовать лидокаин |
Три работы и что в них не так
Клинических работ по кортексину у детей несколько, и почти все выполнены в России.
Самая крупная — многоцентровое исследование 2018 года: 635 детей 3–7 лет, разделённых на четыре группы. В первую вошли 269 детей с СДВГ, во вторую 215 с задержкой речевого развития, в третью 82 с последствиями перинатального поражения ЦНС, в четвёртую 69 с астеническим и невротическим синдромом. Все получали стандартный курс из десяти инъекций; внимание, зрительную память и мышление оценивали до и после. Авторы сообщают о достоверном улучшении и лучшем ответе у детей 3–4 лет с СДВГ.
Чего в этой работе нет: контрольной группы, плацебо, рандомизации и ослепления. Это наблюдение «до и после», и для детей дошкольного возраста такой дизайн особенно уязвим — за десять дней ребёнок меняется сам, а результат теста зависит от того, в какой раз он видит задание.
Вторая работа, 2019 года, устроена лучше: 54 ребёнка 3–4 лет с дисфазией развития были рандомизированы в две равные группы, одна получила курс инъекций, вторая — не получала фармакотерапии, при этом рекомендации по стимуляции речи дали родителям в обеих. Через два месяца в группе кортексина активный словарь вырос в 2,3 раза, а число произносимых фраз — в 3,6 раза.
Рандомизация здесь есть, но контролем служило отсутствие лечения, а не плацебо, и ослепления не было: и родители, и врачи знали, кто получал уколы. Для препарата, эффект которого оценивают по родительским опросникам, это принципиально — ожидание родителя, потратившего десять дней на уколы, влияет на оценку.
Третья работа касается тиков: 50 детей 6–8 лет, часть получала фенибут, часть — фенибут вместе с кортексином; улучшение составило 60 % и 83,3 % соответственно. Дизайн снова открытый.
Чего в этих данных нет
Три вещи, которых нет ни в одной из работ, важнее того, что в них есть.
Нет плацебо-контролируемых исследований. В международном реестре клинических испытаний по кортексину не зарегистрировано ни одного исследования — ни завершённого, ни идущего. Это отличает препарат даже от Тенотена, у которого таких испытаний четыре.
Нет независимых от производителя данных. Единственная работа в международном журнале — доклиническое исследование 2021 года на крысах и клеточных культурах, и часть его авторов аффилирована с компанией-производителем.
Нет данных именно при СДВГ. Крупнейшее исследование включало 269 детей с этим диагнозом, но без контрольной группы: сказать, что улучшение связано с препаратом, из такого дизайна нельзя.
| Что известно | Что это значит |
|---|---|
| 635 детей в открытом наблюдении, включая 269 с СДВГ | Показана динамика, но не связь с препаратом |
| Рандомизация в исследовании при дисфазии | Контролем было отсутствие лечения, а не плацебо |
| Связывание с рецепторами показано in vitro | Объясняет возможный механизм, но не эффект у ребёнка |
| Ноль исследований в международном реестре | Проверить дизайн и результаты извне невозможно |
Как оценить, помогает ли
Это главный практический вопрос, и ответ на него неудобный: самостоятельно оценить эффект курса надёжно нельзя — по тем же причинам, по которым ненадёжны открытые исследования.
За десять дней дошкольник меняется сам. Речь, внимание и поведение развиваются скачками, и совпадение скачка с курсом уколов создаёт убедительное впечатление связи. Родитель, вложившийся в курс временем, деньгами и слезами ребёнка, замечает улучшения внимательнее — это не самообман, а обычное свойство человеческого восприятия.
Что можно сделать, чтобы наблюдение было чуть надёжнее: договориться с врачом о конкретном признаке заранее. Не «станет спокойнее», а, например, «появится десять новых слов» или «учитель перестанет жаловаться на то, что ребёнок встаёт с места». Записать состояние до начала курса — сколько слов, сколько замечаний в неделю, сколько времени занимает домашнее задание. Через две-три недели после курса сравнить.
Отдельно стоит смотреть на нежелательные эффекты. Психомоторное возбуждение, тревога и бессонница названы в инструкции среди очень редких реакций, но именно они чаще всего заметны родителям: ребёнок стал хуже засыпать или более взвинчен. Если это происходит, об этом нужно сообщить назначившему врачу.
Четыре вопроса на приёме
Четыре вопроса, которые превращают разговор из ритуального в содержательный.
Какое показание из инструкции соответствует ситуации ребёнка. Если это задержка речевого развития — назначение по показанию. Если СДВГ — вне инструкции, и стоит спросить, на что именно рассчитан курс.
Что будет считаться результатом и через какой срок. Ответ вида «станет лучше» не подходит: нужен признак, который можно заметить.
Нужен ли повторный курс и по какому признаку. Инструкция допускает повтор через три-шесть месяцев, но автоматическим он быть не должен.
Чем разводить. Прокаин — местный анестетик со своим профилем аллергических реакций, и если у ребёнка были реакции на новокаин, растворитель выбирают другой.
Если параллельно назначены ещё два-три препарата, полезен пятый вопрос: что ожидается от каждого. При курсе из одного лекарства эффект можно наблюдать, при курсе из трёх — уже нет.
Что делать вместо ожидания эффекта
Пока идёт курс, разумно заниматься тем, у чего доказательная база есть.
При задержке речевого развития это работа с логопедом и речевая среда дома: количество обращённой к ребёнку речи, чтение вслух, называние действий. Ни одно исследование кортексина не сравнивало препарат с логопедическими занятиями, и в работе 2019 года рекомендации по стимуляции речи получали обе группы — то есть базовая часть помощи была одинаковой у всех.
При СДВГ у дошкольника первой линией во всех международных руководствах идут поведенческие программы для родителей, а не медикаменты. Общая картина того, что работает, — в материале лечение СДВГ у детей: что доказано.
При трудностях с учёбой имеет смысл разобраться, что именно не получается: чтение, письмо, счёт или удержание внимания на уроке. Это разные трудности с разными решениями, и курс инъекций ни одну из них не адресует напрямую.
Инструкционный разбор самого препарата — в карточке кортексина, сравнение с церебролизином — в материале церебролизин и кортексин при СДВГ, разбор инъекционных форм в целом — в материале ноотропы в уколах и капельницах. Если разговор шире одного препарата, полезна книга «СДВГ у ребёнка: гид для родителей».
Коротко: главное
- Показания у детей: задержка психомоторного и речевого развития, сниженная способность к обучению, астенические состояния, ДЦП; СДВГ в списке нет.
- Доза считается по массе тела: 0,5 мг на килограмм при весе до 20 кг, 10 мг в сутки при большем весе; курс 10 инъекций, повтор через 3–6 месяцев.
- Готовый раствор не хранят и не смешивают с другими препаратами в шприце.
- Крупнейшая работа — открытое наблюдение на 635 детях 3–7 лет без контрольной группы; исследование при дисфазии рандомизировано, но контролем было отсутствие лечения, а не плацебо.
- В международном реестре клинических испытаний по кортексину не зарегистрировано ни одного исследования.
- Оценить эффект курса самостоятельно ненадёжно: дошкольник меняется сам, а ожидания родителя влияют на оценку — помогает заранее выбранный конкретный признак.
Частые вопросы
Как рассчитать дозу ребёнку?
По массе тела: детям легче 20 кг — 0,5 мг на килограмм, детям тяжелее 20 кг и взрослым — 10 мг в сутки. Для ребёнка весом 14 кг это 7 мг, и именно ради таких доз существует флакон на 5 мг. Назначение делает врач.
Сколько уколов в курсе и когда повтор?
Десять ежедневных внутримышечных инъекций. Повторный курс инструкция допускает через три-шесть месяцев, но автоматическим он быть не должен — решение принимает врач по результату первого.
С какого возраста можно?
Возрастных ограничений в инструкции нет: дозировка для детей рассчитывается по массе тела начиная с малого веса. Противопоказания — индивидуальная непереносимость, беременность и период грудного вскармливания.
Чем разводить и можно ли лидокаином?
Инструкция называет 1–2 мл 0,5-процентного раствора прокаина, воды для инъекций или 0,9-процентного раствора натрия хлорида. Лидокаин как растворитель не рекомендуется. Готовый раствор используют сразу и не смешивают с другими растворами.
Помогает ли препарат при СДВГ?
Надёжного ответа нет. В крупнейшем исследовании участвовали 269 детей с СДВГ, и авторы сообщили о лучшем ответе у детей 3–4 лет, но работа была открытой: без контрольной группы, плацебо и ослепления. СДВГ в показаниях инструкции не значится.
А при задержке речевого развития?
Здесь данных чуть больше: в исследовании 2019 года 54 ребёнка 3–4 лет были рандомизированы, и в группе кортексина активный словарь вырос в 2,3 раза. Но контролем служило отсутствие лечения, а не плацебо, и ослепления не было, поэтому вклад ожиданий отделить нельзя.
Почему нет плацебо-контролируемых исследований?
Причины неизвестны, но факт таков: в международном реестре клинических испытаний по препарату не зарегистрировано ни одного исследования, а единственная публикация в международном журнале — доклиническая работа на крысах и клеточных культурах.
Как понять, что курс подействовал?
Заранее договориться с врачом о конкретном признаке и записать состояние до начала: сколько слов говорит ребёнок, сколько замечаний в неделю от учителя, сколько времени занимает домашнее задание. Сравнить через две-три недели после курса. Общее «стало лучше» ненадёжно.
Ребёнок стал хуже спать во время курса — это нормально?
Психомоторное возбуждение, тревога и бессонница названы в инструкции среди очень редких нежелательных реакций. Если это происходит, нужно сообщить назначившему врачу — решение о продолжении курса принимает он.
Можно ли колоть кортексин вместе с другим препаратом?
В одном шприце — нет: инструкция запрещает смешивать раствор с другими растворами. Если назначено несколько препаратов, стоит спросить врача, что ожидается от каждого: при курсе из трёх лекарств оценить вклад одного невозможно.
Источники
- Zykov VP et al. [Results of a multicenter study on the efficacy of cortexin in treatment of cognitive dysfunction in children]. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova, 2018;118(3):27-31 — многоцентровое открытое наблюдение: 635 детей 3–7 лет, из них 269 с СДВГ
- Zavadenko NN et al. [Potential of peptidergic nootropic therapy in developmental dysphasia in children]. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova, 2019;119(11):47-53 — дисфазия развития: рандомизация на 54 детях, контроль без лечения
- Chutko LS et al. [Cognitive disturbances in children with chronic tics and their treatment]. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova, 2019;119(8):24-31 — хронические тики у детей 6–8 лет: фенибут и сочетание с кортексином
- Kurkin DV et al. Neuroprotective action of Cortexin, Cerebrolysin and Actovegin in acute or chronic brain ischemia in rats. PLoS One, 2021;16(7):e0254493 — доклиническое исследование и связывание с рецепторами in vitro
- Zykov VP et al. [Development of speech disorders in children]. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova, 2021;121(11):106-110 — обзор речевых нарушений у детей с упоминанием курсовой терапии нейропептидами
- РЛС: Кортексин, лиофилизат 5 и 10 мг — инструкция: дозы по массе тела, разведение, курс, побочные
Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.
