СДВГ у дошкольника 3–5 лет: что доказано и почему лекарств нет

Первая линия помощи дошкольнику с СДВГ — обучение родителей управлению поведением, а не препарат, и так записано и в американском руководстве 2019 года, и в британском NICE NG87. Причина не идеологическая: у детей 3–5 лет медикаментозный эффект слабее, чем у школьников, а нежелательных явлений больше. В России вопрос выбора для дошкольника вовсе не стоит — метилфенидат запрещён к обороту, а атомоксетин по инструкции предназначен детям с шести лет.

Разбираем, можно ли поставить диагноз в 3–5 лет и что для этого нужно, что руководства говорят про лечение в этом возрасте, откуда взялся вывод о меньшем эффекте препаратов, из чего состоит родительская программа и что из всего этого доступно в России.

Содержание

• Можно ли вообще поставить диагноз в этом возрасте
• Почему первой идёт не таблетка
• Исследование, на котором держится этот порядок
• Чему учат родителя и чего это не значит
• Что в этом возрасте выглядит как СДВГ
• Что в России
• Что делать родителю дошкольника
• Чего ждать от ближайших лет
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

Можно ли вообще поставить диагноз в этом возрасте

Формально — да, и международные руководства это допускают. Клиническое руководство Американской академии педиатрии 2019 года прямо распространяет свои рекомендации на возраст от четырёх лет.

Практически всё осложняет то, что в три-пять лет разброс нормального поведения огромен. Ребёнок этого возраста и должен быть подвижным, шумным и неспособным долго сидеть; вопрос не в наличии этих черт, а в их выраженности по сравнению со сверстниками и в том, мешают ли они жить.

Поэтому оценка в дошкольном возрасте требует того же, что и всегда, только строже: сведений минимум из двух сред — дома и в детском саду, — истории развития, исключения других причин. Одного наблюдения на приёме недостаточно категорически: ребёнок в незнакомом кабинете ведёт себя не так, как в группе.

И отдельное соображение про сроки. Часть трудностей в этом возрасте объясняется темпом развития и выравнивается сама, поэтому наблюдение в течение нескольких месяцев — не проволочка, а часть оценки. Что до двух лет ни о каком диагнозе речи не идёт, разобрано в материалах гиперактивность у ребёнка до года и признаки СДВГ у ребёнка 2 лет.

Почему первой идёт не таблетка

Здесь позиция редко бывает такой единодушной.

Руководство Американской академии педиатрии 2019 года для детей 4–5 лет ставит первой линией обучение родителей управлению поведением и поведенческие вмешательства в детском саду. Метилфенидат рассматривается только тогда, когда поведенческие меры не дали значимого улучшения, а нарушение остаётся умеренным или тяжёлым.

Британское руководство NICE NG87 для дошкольников устроено так же: родительская программа идёт первой, а медикаментозное лечение в этом возрасте не предлагается без консультации специалиста третичного уровня.

Общая логика у обоих документов одна. В дошкольном возрасте поведенческая работа даёт сопоставимый результат, а медикаментозная — меньший эффект и больше нежелательных явлений, чем у школьников. Порядок «сначала поведение, потом препарат» здесь не идеологический, а следует из данных.

Исследование, на котором держится этот порядок

Основной источник — многолетнее исследование лечения дошкольников с СДВГ, результаты которого опубликованы в 2006 году.

Гринхилл и соавторы изучали метилфенидат немедленного высвобождения у детей 3–5 лет. Эффект на симптомы был статистически значимым, но по величине уступал тому, что показывают исследования у школьников. Нежелательные явления при этом встречались чаще, а часть детей выбывала из исследования именно из-за них.

Отсюда и осторожность руководств: не «препарат не работает», а «работает слабее и переносится хуже, поэтому сначала пробуем то, что безопаснее».

Второе, что важно в этой истории, — контекст исследования. Дети попадали в него после курса родительского обучения, и часть из них улучшилась уже на этом этапе, до всякого препарата. Это и есть эмпирическое основание для порядка, который потом закрепили руководства.

Чему учат родителя и чего это не значит

Название вводит в заблуждение: учат не ребёнка, а взрослого, и не «воспитанию» вообще, а конкретным приёмам.

Из чего она состоит. Как давать инструкцию, которую ребёнок способен выполнить: одна задача, короткая фраза, зрительный контакт. Как устроить предсказуемые последствия — и положительные, и отрицательные. Как заметить и подкрепить то, что получилось, вместо реагирования только на проблемы. Как перестроить среду: убрать лишние раздражители, ввести устойчивый распорядок.

Что показывают данные. Эффект на поведение ребёнка и на родительский стресс подтверждён; при этом оценки эффекта заметно выше, когда результат оценивают сами родители, прошедшие программу, чем когда оценка независимая. Это известное свойство таких исследований, и его стоит держать в голове, читая цифры.

Чего программа не делает. Она не «исправляет неправильных родителей» — это разбор, из которого стоит выйти сразу, вместе с виной. Подробно про метод — в материале поведенческая родительская программа при СДВГ, про вину — в материале СДВГ и материнская вина.

Что в этом возрасте выглядит как СДВГ

Список причин, дающих ту же картину, у дошкольника длиннее, чем у школьника, и разбирают его до всякого диагноза.

Возрастная норма. Четырёхлетний ребёнок в среднем удерживает произвольное внимание считаные минуты, и требование сидеть за занятием полчаса не выполнимо для большинства детей этого возраста. Жалоба «не сидит на занятиях» без сравнения со сверстниками ничего не означает.

Недосып и режим. Дефицит сна у дошкольника проявляется не сонливостью, а перевозбуждением: ребёнок становится подвижнее, а не тише. Это самая частая обратимая причина, и проверяется она раньше остальных.

Слух и речь. Ребёнок, который не разбирает обращённую речь из-за сниженного слуха или не понимает сложную инструкцию из-за отставания в развитии речи, со стороны выглядит невнимательным и непослушным.

Стресс и перемены. Переезд, появление младшего ребёнка, развод, первый месяц в саду — всё это даёт всплеск поведенческих трудностей, который проходит за недели или месяцы.

Тревога. У маленького ребёнка она редко выглядит как страх и часто — как избегание, отказ и «плохое поведение» в конкретных ситуациях.

Практический смысл этого списка в том, что почти всё из него проверяется быстрее и дешевле, чем ставится диагноз, а часть решается без всякого лечения.

Что в России

Российская картина отличается от описанной в руководствах в двух местах.

Препараты. Метилфенидат, вокруг которого построена вся дошкольная доказательная база, входит в список I перечня, утверждённого постановлением Правительства РФ от 30 июня 1998 года № 681: оборот запрещён, рецепта на него не существует. То есть вопрос «давать ли метилфенидат четырёхлетнему» в России не стоит вовсе.

Из зарегистрированных препаратов с показанием «СДВГ» в инструкции есть атомоксетин, и он предназначен детям начиная с шести лет — то есть дошкольнику по инструкции не назначается. Разбор — в материале атомоксетин детям: с какого возраста.

Отсюда практический вывод: для дошкольника в России вопрос выбора между поведенческой работой и лекарством не возникает. Доступна поведенческая часть, и именно она в этом возрасте и является первой линией по всем руководствам.

Вторая особенность — образовательная. Всё, что касается условий в детском саду, идёт не через врача, а через психолого-медико-педагогическую комиссию: АООП дошкольного образования и какие документы нужны для ПМПК.

Что делать родителю дошкольника

Порядок действий выстраивается из того же, что рекомендуют руководства, только без ожидания диагноза.

Собрать наблюдения из двух сред. Что происходит дома и что говорят в детском саду; в каких ситуациях трудности заметнее — в группе, на прогулке, при переходе от одного занятия к другому.

Исключить простые причины. Сон, слух, зрение, дефицит железа, стресс в семье. Часть трудностей с вниманием и поведением у дошкольника объясняется не диагнозом, а этим.

Начать с поведенческой части, не дожидаясь заключения. Ничего из перечисленного выше не требует диагноза, и всё это работает независимо от того, чем закончится оценка.

Обратиться к специалисту, если трудности заметно выходят за рамки возрастной нормы и мешают в двух средах сразу. Что означает «неусидчивость» в этом возрасте и когда она становится поводом, разобрано в материале неусидчивый ребёнок.

Отдельно про детский сад. Воспитатель видит ребёнка среди двадцати сверстников того же возраста — это сравнение, которого у родителя нет. Вопрос стоит задавать не «как он себя ведёт», а конкретно: отличается ли он от группы, в каких занятиях труднее всего, что помогает его вернуть к делу. Ответы на эти три вопроса дают больше, чем общая характеристика, и они же потом пригодятся на приёме.

Чего делать не стоит — искать ноотроп «для развития». Ни одно из этих средств не входит в первую линию ни в одном руководстве, а время, потраченное на курс, — это время, не потраченное на то, что работает.

Как перестроить быт и общение с ребёнком, чтобы стало легче обоим, разобрано в книге «СДВГ у ребёнка: гид для родителей».

Чего ждать от ближайших лет

Часть дошкольников с выраженными трудностями к школе выравнивается, часть нет, и заранее предсказать это нельзя. Из этого следует не «подождём и посмотрим», а обратное: наблюдать и работать одновременно.

Формальная переоценка обычно приходится на начало школы, когда появляются требования, которых в саду не было: сидеть сорок минут, работать по инструкции, удерживать материал. Именно тогда часть трудностей становится видна впервые, а часть, наоборот, перестаёт мешать.

И то, что стоит держать в голове весь этот период: диагноз в дошкольном возрасте не приговор и не приговор его отсутствие. Работа с поведением, распорядком и средой имеет смысл в обоих случаях, и начинать её можно сегодня.

Коротко: главное

• Руководство Американской академии педиатрии 2019 года распространяет рекомендации на возраст от четырёх лет.
• Оценка в дошкольном возрасте требует сведений минимум из двух сред и наблюдения во времени: разброс нормы здесь огромен.
• Для детей 4–5 лет первой линией стоят обучение родителей управлению поведением и поведенческие меры в детском саду.
• Метилфенидат по руководству рассматривается только при отсутствии значимого улучшения от поведенческих мер.
• NICE NG87 устроен так же: медикаментозное лечение дошкольнику не предлагается без консультации специалиста третичного уровня.
• Исследование Гринхилла 2006 года у детей 3–5 лет: эффект меньше, чем у школьников, нежелательных явлений больше.
• Часть детей в том исследовании улучшилась уже после родительского обучения, до всякого препарата.
• Оценки эффекта родительских программ выше, когда результат оценивают прошедшие программу родители, чем при независимой оценке.
• В России метилфенидат входит в список I: оборот запрещён; атомоксетин по инструкции предназначен детям с шести лет.
• Поведенческая работа, распорядок и перестройка среды имеют смысл независимо от того, будет диагноз или нет.

Частые вопросы

Что известно про более ранний возраст и про дальнейшую траекторию: первые годы жизни и лонгитюдные данные о том, проходит ли СДВГ с возрастом.

Источники

• Wolraich ML et al. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Pediatrics, 2019;144(4) — клиническое руководство AAP: первая линия для детей 4–5 лет
• Greenhill L et al. Efficacy and safety of immediate-release methylphenidate treatment for preschoolers with ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2006;45(11):1284-1293 — исследование метилфенидата у дошкольников: величина эффекта и переносимость
• NICE NG87 — родительская программа как первая линия для дошкольников
• Sonuga-Barke EJ et al. Nonpharmacological interventions for ADHD: systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials of dietary and psychological treatments. Am J Psychiatry, 2013 — мета-анализ немедикаментозных вмешательств: зависимость оценок от того, кто оценивает

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.

Автор-редактор: Григорий Зиневич