СДВГ и раннее развитие: что известно про первые годы

Ни один признак первого года жизни не позволяет предсказать СДВГ у конкретного ребёнка: исследования описывают сдвиг вероятности в группах. Самая определённая связь — с очень ранними родами: отношение шансов диагноза там 3,04 против контроля, а самая изученная — с регуляторными трудностями младенчества, где размер эффекта умеренный.

Разбираем, что вообще измеряют работы о раннем развитии, что показал мета-анализ по плачу, сну и кормлению, какова величина риска при недоношенности, почему данные о моторных и речевых вехах расходятся, при чём тут темперамент и что показывает шестилетнее наблюдение за дошкольниками.

Содержание

• Что вообще можно измерить в первые годы
• Регуляторные трудности младенчества
• Недоношенность: величина риска
• Моторные и речевые вехи
• Темперамент: почему «трудный ребёнок» — не диагноз
• Что показывает возраст 3–5 лет
• Младшие сиблинги: что дают семейные когорты
• Чего эти данные не позволяют
• Что имеет смысл делать родителю сейчас
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

Что вообще можно измерить в первые годы

Исследования раннего развития при СДВГ отвечают не на тот вопрос, который задаёт родитель. Родитель спрашивает: «у моего ребёнка будет СДВГ?» Работы отвечают: «в группе детей с такой особенностью диагноз позже встречается чаще, чем в контрольной группе».

Разница принципиальна. Повышенный риск в группе означает сдвиг вероятности у сотен детей и почти ничего не говорит о конкретном ребёнке — особенно когда речь идёт о признаках, которые встречаются у большинства младенцев.

Второе ограничение — способ сбора данных. Часть работ ретроспективна: родителей детей с уже поставленным диагнозом расспрашивают о младенчестве. Такие воспоминания смещены, потому что человек, знающий диагноз, вспоминает подтверждающие детали охотнее. Проспективные работы, где детей наблюдают с рождения, дороже, длиннее и потому малочисленнее.

Третье — сама природа расстройства. Вклад генов в СДВГ оценивают примерно в 74 %, но это оценка вклада на уровне популяции, а не приговор конкретной семье: у большинства детей с семейной отягощённостью диагноза не будет.

Регуляторные трудности младенчества

Самая изученная область раннего развития — то, что называют регуляторными проблемами первого года: сильный продолжительный плач, трудности сна, трудности кормления.

Мета-анализ, объединивший исследования этой связи, показал средний размер эффекта 0,41 (95 % доверительный интервал 0,28–0,54) для связи регуляторных проблем младенчества с поведенческими трудностями в детстве. Самыми сильными исходами оказались экстернализованные проблемы поведения и симптомы СДВГ.

Что стоит прочитать в этих цифрах правильно. Эффект умеренный, а не сильный. Риск заметно повышался при накоплении проблем — когда трудности были сразу в нескольких областях — и в семьях, где было много других сложностей одновременно. Отдельно взятые колики или плохой сон предсказательной силы почти не имеют.

Что практически из этого следует: младенческие трудности сна и кормления — повод помочь семье сейчас, а не повод ставить прогноз на десять лет вперёд.

Что из явлений первого года вообще относится к делу, а что нет, разобрано отдельно — гиперактивность у ребёнка до года.

Недоношенность: величина риска

Здесь данные самые определённые из всех, что есть о раннем развитии.

Мета-анализ работ о детях, родившихся очень недоношенными или с очень низкой массой тела, объединил 12 исследований с категориальным диагнозом (1787 участников) и 29 исследований о выраженности симптомов (3504 участника).

По выраженности симптомов картина та же: наибольшая разница с контролем — по невнимательности (стандартизованная разность средних 1,31), меньше — по гиперактивности и импульсивности (0,74). Авторы отдельно отмечают высокую разнородность включённых работ, то есть числа стоит читать как порядок величины, а не как точную константу.

Важное уточнение для родителя недоношенного ребёнка: отношение шансов 3 не означает, что диагноз будет у трети таких детей. Оно означает, что шансы выше, чем в контрольной группе, — а абсолютная доля зависит от базовой частоты в популяции и остаётся небольшой.

Моторные и речевые вехи

Здесь данные расходятся сильнее всего, и это стоит сказать прямо.

Часть работ находит у детей, которым позже ставят СДВГ, небольшое отставание в раннем моторном развитии и более позднее начало фразовой речи. Часть — не находит ничего. Причина расхождений понятна: выборки маленькие, определения вехи разные, а сопутствующие состояния — расстройства речи, обучения, аутистический спектр — перекрываются с СДВГ и тянут результат.

Практический вывод из этого разнобоя один: ни «пошёл в год и два» сам по себе, ни «заговорил поздно» не относятся к признакам СДВГ. Задержка речи заслуживает внимания сама по себе, независимо от того, что будет с вниманием потом, и разбирается логопедом и неврологом в своём порядке.

К вехам примыкает и вопрос о том, что вообще нормально в раннем возрасте: до трёх лет непоседливость, короткое внимание и невыполнение двухшаговых инструкций — норма развития, а не симптом. Возрастные ориентиры разобраны в материалах признаки СДВГ в 4 года и признаки СДВГ в 5 лет.

Темперамент: почему «трудный ребёнок» — не диагноз

Исследования темперамента описывают устойчивые различия между младенцами: по уровню активности, по силе реакции на новое, по способности успокаиваться.

Дети, которых позже диагностируют, чаще описываются родителями как высокоактивные, с трудной адаптацией к переменам и сильными эмоциональными реакциями. Но такие же описания дают родители множества детей, у которых никакого диагноза не будет.

Тут работает то же ограничение, что и в первом разделе: признак, распространённый в популяции, не годится для предсказания редкого исхода. Активный младенец чаще становится активным дошкольником — и на этом предсказательная сила заканчивается.

Правильная рамка для родителя: темперамент описывает, каким ребёнок пришёл в мир, а расстройство — то, что мешает ему жить и учиться. Между этими двумя вещами лежат годы развития, и они не предопределены.

Что показывает возраст 3–5 лет

Возраст, начиная с которого данные становятся содержательными, — дошкольный, и здесь есть длинное наблюдение.

В шестилетнем катамнезе участников исследования лечения СДВГ у дошкольников участвовали 207 детей со средним возрастом 4,4 года, все на старте соответствовали критериям. Через шесть лет, к возрасту около 10,4 года, критериям симптомов и нарушения функционирования соответствовали 89 % оставшихся участников — 160 из 180.

Отсюда два вывода. Первый: диагноз, поставленный дошкольнику при выраженной картине и тщательной диагностике, обычно подтверждается, и «перерастёт» — не рабочее предположение. Второй: этот результат относится именно к детям с умеренными и тяжёлыми проявлениями, отобранным в исследование, а не к любому непоседливому четырёхлетнему.

Что рекомендуют делать в этом возрасте и почему лекарства не первый шаг — СДВГ у дошкольника 3–5 лет и помощь дошкольнику с СДВГ.

Младшие сиблинги: что дают семейные когорты

Обойти смещение памяти позволяет один дизайн: наблюдение за младшими братьями и сёстрами детей, у которых диагноз уже есть. Такие младенцы имеют повышенную вероятность исхода, поэтому в выборку не нужно набирать тысячи семей, а наблюдение идёт проспективно — без опоры на воспоминания родителей.

Что этот дизайн уже дал. Стало понятно, что различия между детьми, у которых диагноз позже появится и не появится, в первый год либо отсутствуют, либо слишком малы, чтобы разделить группы. Расхождение накапливается постепенно и становится измеримым к дошкольному возрасту — сначала в способности удерживать внимание на неинтересном занятии и тормозить начатое действие.

Чего он не дал и, вероятно, не даст. Никакого младенческого теста из этих работ не выросло: показатели, различающие группы в среднем, у отдельного ребёнка пересекаются почти полностью. Кроме того, семьи, соглашающиеся на многолетнее наблюдение, отличаются от остальных, и переносить результат на всех приходится с оговоркой.

Отдельная сложность — размытая граница с аутистическим спектром: в тех же когортах часть детей получает оба диагноза, часть — только один, и ранние показатели у этих траекторий во многом общие. Поэтому осторожность формулировок в этой области не перестраховка, а следствие данных.

Чего эти данные не позволяют

Три вещи, которые не следуют из перечисленного, хотя их регулярно из него выводят.

Ранняя диагностика по младенческим признакам невозможна. Ни один из описанных маркеров не обладает достаточной точностью, чтобы на его основании что-то предсказывать конкретному ребёнку. Скрининга СДВГ у младенцев не существует, и попытки его продавать — коммерция, а не медицина.

Признаки не суммируются в балл. Недоношенность плюс беспокойный сон плюс активный темперамент не дают «высокого риска» — эти факторы изучались по отдельности и в разных выборках, а корректной шкалы, которая сложила бы их вместе, нет.

Отсутствие ранних особенностей ничего не исключает. Значительная часть детей с диагнозом в раннем возрасте ничем не выделялась: трудности стали заметны, когда выросли требования — в саду и особенно в школе.

Что имеет смысл делать родителю сейчас

Практическая часть от возраста почти не зависит и полезна независимо от того, появится диагноз или нет.

• Наладить сон. Устойчивый режим и достаточная длительность сна меняют поведение ребёнка сильнее любых развивающих занятий.
• Разговаривать и читать. Речь и словарный запас — то, что действительно поддаётся влиянию среды в эти годы.
• Дать предсказуемость. Одинаковый порядок дня и предупреждение о переходах снимают значительную часть конфликтов.
• Не гнаться за ранним обучением. Раннее чтение и счёт не защищают от трудностей с вниманием и часто крадут время у игры, в которой и формируется саморегуляция.
• Проверить слух и зрение. Дешёвая проверка, которая снимает целые версии происходящего.
• Не откладывать вопрос специалисту, если трудности мешают ребёнку и семье уже сейчас: помощь не требует диагноза.

Как устроены мозговые механизмы, о которых идёт речь, и что о них известно без упрощений, разобрано в книге серии SDVG.PRO «СДВГ и нейробиология простым языком».

Общий итог по первым годам: данные описывают группы, а не отдельных детей, самая надёжная связь — с недоношенностью, самая изученная — с регуляторными трудностями младенчества, а содержательным возраст становится ближе к четырём-пяти годам, когда появляются требования, на которых видна разница.

Коротко: главное

• Работы о раннем развитии отвечают на вопрос о группах, а не о конкретном ребёнке.
• Ретроспективные опросы родителей смещены: знающий диагноз вспоминает подтверждающие детали охотнее.
• Мета-анализ регуляторных проблем младенчества дал размер эффекта 0,41 (95 % ДИ 0,28–0,54).
• Самыми сильными исходами регуляторных трудностей оказались экстернализованные проблемы и симптомы СДВГ.
• Риск заметно рос при накоплении трудностей и в семьях со множественными сложностями.
• У очень недоношенных отношение шансов диагноза — 2,25, у крайне недоношенных — 4,05.
• По выраженности симптомов разница с контролем больше всего по невнимательности.
• Данные о моторных и речевых вехах расходятся: часть работ находит отставание, часть — нет.
• В шестилетнем наблюдении за дошкольниками критериям через шесть лет соответствовали 160 из 180.
• Скрининга СДВГ у младенцев не существует, а признаки не складываются в суммарный балл риска.

Частые вопросы

Источники

• Franz AP et al. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Very Preterm/Very Low Birth Weight: A Meta-analysis. Pediatrics, 2018;141(1) — мета-анализ: риск СДВГ при очень ранних родах и очень низкой массе
• Hemmi MH et al. Associations between problems with crying, sleeping and/or feeding in infancy and long-term behavioural outcomes in childhood: a meta-analysis. Arch Dis Child, 2011;96(7):622-9 — мета-анализ: регуляторные проблемы младенчества и поведение в детстве
• Riddle MA et al. The Preschool Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Treatment Study (PATS) 6-year follow-up. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2013;52(3):264-278.e2 — шестилетний катамнез дошкольного исследования лечения СДВГ
• Faraone SV et al. Genetics of attention deficit hyperactivity disorder. Mol Psychiatry, 2019 — оценка наследуемости СДВГ около 74 %

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.

Автор-редактор: Григорий Зиневич