Клинические рекомендации AAP по СДВГ у детей и подростков: что рекомендует американская педиатрия

Руководство Американской академии педиатрии 2019 года адресовано врачам первичного звена и требует начинать оценку на СДВГ у любого ребёнка от четырёх лет до восемнадцатилетия при академических или поведенческих трудностях. Диагноз ставится по критериям DSM-5 с обязательным документированием симптомов и нарушения более чем в одной значимой среде, а лечение расписано по трём возрастным группам.

Разбираем, что это за документ и кому он адресован, семь ключевых положений, требования к диагностике, различия между возрастными группами, зачем нужен скрининг сопутствующих состояний, что такое модель хронической помощи и что из руководства применимо в российских условиях.

Содержание

• Документ и его адресат
• Семь ключевых положений
• Второе положение: чем подтверждается диагноз
• Лестница лечения по возрастам
• Почему коморбидность вынесена отдельным пунктом
• Модель хронической помощи
• Что нового появилось в редакции 2019 года
• Раздел про системные барьеры
• Что из этого применимо в России
• Как этим пользоваться родителю
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

Документ и его адресат

Клиническое руководство Американской академии педиатрии по диагностике, оценке и лечению СДВГ у детей и подростков вышло в журнале Pediatrics в октябре 2019 года. Это четвёртая редакция: первые рекомендации по диагностике академия выпустила в 2000 году, по лечению — в 2001-м, крупный пересмотр был в 2011 году.

Главная особенность документа — адресат. Он написан не для психиатров, а для педиатров и других врачей первичного звена. Из этого следует всё остальное: и то, что оценку предлагается начинать в кабинете участкового врача, и то, что ведение описано как длительное наблюдение, а не как разовая консультация.

Пересмотр 2019 года авторы сами называют инкрементальным: новых данных, требующих серьёзно менять прежние выводы, не появилось. Существенное добавление одно — отдельное положение о диагностике и лечении сопутствующих состояний.

Семь ключевых положений

Документ построен вокруг семи key action statements — положений, каждое из которых имеет уровень доказательности и силу рекомендации.

Первое положение стоит прочитать внимательно: инициировать оценку предлагается врачу, а не ждать запроса от родителей. Порог для этого низкий — академические или поведенческие трудности вместе с симптомами.

Второе положение: чем подтверждается диагноз

Второе положение описывает процедуру, и в нём три отдельных требования.

Соответствие критериям DSM-5 — то есть формальный набор симптомов, возраст начала, длительность и исключение других причин.

Документирование симптомов и нарушения более чем в одной значимой среде: социальной, учебной или профессиональной. Здесь ключевое слово «документирование»: недостаточно, чтобы трудности были, — они должны быть зафиксированы.

Источники сведений названы прямо: в первую очередь отчёты родителей или опекунов, учителей и другого школьного персонала. Для российской практики это самая переносимая часть документа, потому что не требует ничего, кроме организации: заполненные учителем шкалы и школьная характеристика собираются без затрат.

Лестница лечения по возрастам

Пятое положение разделено на три части, и различия между ними существенные.

Дети от 4 до 6 лет. Первой линией назначается родительский тренинг по управлению поведением и (или) поведенческие вмешательства в классе — уровень A. Метилфенидат может рассматриваться, если поведенческие вмешательства не дали значимого улучшения, — уровень B. Порядок здесь жёсткий: сначала немедикаментозное.

Здесь же проходит главное расхождение с российскими условиями. Метилфенидат в России недоступен: вещество включено в список I перечня, утверждённого постановлением Правительства России от 30 июня 1998 года № 681, — оборот запрещён, медицинское применение не предусмотрено, и никакого «специального рецепта» на него не существует. Поэтому вторая половина этого положения в российской практике не выполняется в принципе, а не по усмотрению врача.

Дети от 6 до 12 лет. Назначаются одобренные регулятором препараты вместе с родительским тренингом и (или) поведенческими вмешательствами в классе, предпочтительно и то и другое — уровень A. Отдельно оговорено, что образовательные вмешательства и индивидуальная поддержка в обучении необходимы.

Подростки от 12 до 18 лет. Препараты назначаются с согласия самого подростка — это отдельное требование, которое в российской практике теряется чаще всего. Плюс поведенческие и тренинговые вмешательства при их доступности.

Логика такой лестницы простая: чем младше ребёнок, тем больше веса у работы со средой и со взрослыми, и тем позже подключается фармакотерапия.

Почему коморбидность вынесена отдельным пунктом

Третье положение требует как минимум скринировать сопутствующие состояния, и перечень в документе конкретный: эмоциональные и поведенческие — тревога, депрессия, оппозиционно-вызывающее расстройство, расстройства поведения, употребление веществ; связанные с развитием — нарушения обучения и речи, расстройства аутистического спектра; физические — тики, апноэ сна.

Это положение появилось не случайно. Сопутствующие состояния меняют и план лечения, и прогноз, а при беглой оценке остаются незамеченными: ребёнок приходит с жалобой на внимание, и на ней разбор заканчивается.

Седьмое положение продолжает ту же линию: врач первичного звена может лечить сопутствующие состояния сам, если у него есть подготовка и опыт, либо направить к субспециалисту. Уровень здесь ниже — C, — что честно отражает нехватку данных о том, где именно должна проходить эта граница.

Модель хронической помощи

Четвёртое положение — то, что чаще всего выпадает при пересказе, хотя меняет практику сильнее прочего. Ребёнка с СДВГ предлагается вести так же, как детей с особыми потребностями в здоровье: по принципам модели хронической помощи и «медицинского дома».

Практически это означает регулярные плановые визиты вместо обращений по поводу, письменный план с целями, участие семьи в постановке этих целей и координацию между врачом, школой и другими специалистами.

Шестое положение добавляет к этому титрование: дозу подбирают до максимальной пользы при переносимых побочных эффектах. Формулировка означает, что подбор — процесс, а не однократное назначение, и что остановка на первой попавшейся дозе не соответствует руководству.

Что нового появилось в редакции 2019 года

Сравнение с предыдущей редакцией 2011 года объясняет, почему документ выглядит именно так.

Главное добавление — положение о сопутствующих состояниях. Его вынесли отдельной строкой, потому что практика показала: скрининг проводится не всегда, а без него значительная часть детей получает помощь только по одной линии.

Второе изменение — обновление под DSM-5. Между редакциями поменялась сама классификация: возраст начала сдвинулся с семи лет на двенадцать, снизился порог симптомов для подростков старше семнадцати, разрешено одновременное кодирование с расстройством аутистического спектра. Руководство приведено в соответствие с этими правилами.

Третье — переработанный алгоритм ведения, приложенный к документу. Он разбивает рекомендации на выполнимые шаги: от первого обращения до плановых визитов, и предназначен именно для кабинета первичного звена, где на приём отведено ограниченное время.

Четвёртое — сопроводительная статья о системных барьерах, которой в прежних редакциях не было вовсе.

При этом авторы прямо пишут, что новых публикаций, требующих серьёзно менять прежние выводы, не появилось. Для читателя это важный сигнал: базовые рекомендации по СДВГ у детей стабильны уже более десяти лет, и появление очередного «прорывного метода» стоит сверять именно с этим фоном. Что происходит с методами, не попавшими ни в одно руководство, разобрано в материале почему бесполезный метод помогает.

Раздел про системные барьеры

Вместе с руководством авторы выпустили отдельную статью о системных препятствиях, которые мешают педиатрам следовать собственным рекомендациям. Это редкий для клинических документов ход: обычно руководство описывает, как надо, и не обсуждает, почему так не выходит.

Названные препятствия узнаваемы и вне американской системы: нехватка времени на приём, недостаточная оплата длительной работы с поведенческими проблемами, дефицит доступных поведенческих программ, сложности координации со школой, нехватка специалистов для направления.

Для читателя это полезно тем, что снимает часть претензий к конкретному врачу: расхождение между руководством и приёмом в поликлинике объясняется устройством системы, а не нежеланием отдельного человека.

Что из этого применимо в России

Переносится целиком диагностическая часть: критерии, требование сведений из нескольких сред, скрининг сопутствующих состояний, отчёты учителей. Ничего из этого не требует ни особых препаратов, ни особой инфраструктуры.

Переносится модель ведения: плановые визиты, письменный план, участие семьи. Это вопрос организации, а не доступности.

Не переносится значительная часть медикаментозных рекомендаций: препараты первой линии для детей — психостимуляторы, а соответствующие вещества в России входят в список I перечня наркотических средств и психотропных веществ, оборот которых запрещён. Из положений AAP в российских условиях работает только то, что касается нестимуляторов.

Частично переносятся поведенческие вмешательства: родительский тренинг как метод существует и в России, но доступность его неравномерна, а школьные поведенческие программы в системе не предусмотрены.

Как выглядит вся картина международных документов вместе, разобрано в материале международные рекомендации по СДВГ, а британский аналог — в материале NICE NG87. Что при этом происходит с российскими документами, разобрано в материале клинические рекомендации по СДВГ в России.

Как этим пользоваться родителю

Проверить, выполнены ли два первых пункта. Собраны ли сведения из школы, зафиксировано ли нарушение более чем в одной среде — это не придирка, а прямое требование руководства.

Спросить про скрининг сопутствующих состояний. Тревога, нарушения обучения, апноэ сна и тики проверяются отдельно, и без этого картина неполная.

Обсудить план, а не назначение. Модель хронической помощи предполагает цели, сроки и следующий визит, а не рецепт на выходе.

Уточнить, как будет идти подбор дозы, если препарат назначен. Титрование до максимальной пользы при переносимых эффектах — часть руководства, а не самодеятельность.

Проверить, обсуждались ли немедикаментозные меры. Для дошкольников это прямое требование первой линии, а в российских условиях — единственная работающая часть положения. Что доступно родителям, разобрано в материале поведенческая родительская программа при СДВГ.

Для подростка — участвовать в решении самому. Согласие подростка на лечение прямо прописано в документе, и разговор об этом лучше начинать до, а не после назначения.

Тем, кто разбирается в устройстве школьной части, полезна книга «СДВГ и обучение» — она показывает, какие меры работают в учебной ситуации и как их согласовать с педагогом.

Коротко: главное

• Руководство вышло в Pediatrics в октябре 2019 года и адресовано педиатрам и врачам первичного звена.
• Оценку предлагается начинать у любого ребёнка от 4 лет до 18-летия при трудностях и симптомах.
• Диагноз требует соответствия критериям DSM-5 и документирования нарушения более чем в одной среде.
• Источники сведений названы прямо: родители или опекуны, учителя, другой школьный персонал.
• Дети 4–6 лет: первой линией родительский тренинг и поведенческие вмешательства, метилфенидат — при недостаточном эффекте.
• Дети 6–12 лет: препараты вместе с родительским тренингом и школьными вмешательствами, предпочтительно оба.
• Подростки 12–18 лет: препараты назначаются с согласия самого подростка.
• Скрининг сопутствующих состояний — отдельное обязательное положение с конкретным перечнем.
• Ведение описано как модель хронической помощи: плановые визиты, письменный план, координация со школой.

Частые вопросы

Источники

• Wolraich ML et al. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Pediatrics, 2019;144(4) — клиническое руководство AAP: семь ключевых положений и алгоритм ведения
• Faraone SV et al. The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 Evidence-based conclusions about the disorder. Neurosci Biobehav Rev, 2021;128:789-818 — международный консенсус: сопутствующие состояния и требования к оценке
• МКБ-11, 6A05 — требование сведений из нескольких сред при постановке диагноза

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.

Автор-редактор: Григорий Зиневич