Есть ли в России клинические рекомендации по СДВГ и обязан ли врач им следовать
Действующей клинической рекомендации по СДВГ в рубрикаторе Минздрава нет — проверка 1 сентября 2026 года не находит по рубрике F90 ни одного документа, хотя по депрессии и шизофрении рекомендации есть. Следовать врач обязан тем рекомендациям, которые размещены в рубрикаторе по конкретному заболеванию, и раз по гиперкинетическим расстройствам их не размещено, помощь опирается на МКБ-10, порядок оказания психиатрической помощи, инструкции к препаратам и профессиональный опыт.
Разбираем, что закон называет клиническими рекомендациями и кто их пишет, почему мягкая формулировка «на основе» на деле означает обязанность, что лежит в рубрикаторе по психиатрическому профилю и как это проверить самому, чем врач руководствуется при отсутствии рекомендации, что из-за этого меняется в кабинете, на какие нормы пациент может сослаться вместо неё и что изменится, если документ по F90 появится.
Содержание
- Что закон называет клиническими рекомендациями
- Обязательны они или нет
- Что лежит в рубрикаторе по психиатрии
- Чем врач руководствуется, когда рекомендаций нет
- Что меняется в кабинете
- На что пациент может ссылаться
- Чего ждать дальше
- Коротко: главное
- Частые вопросы
- Источники
Что закон называет клиническими рекомендациями
Клинические рекомендации появились в российском законе поздно: их ввёл Федеральный закон от 25 декабря 2018 года № 489-ФЗ, дополнивший закон об охране здоровья граждан. До этого система опиралась на порядки оказания медицинской помощи и стандарты.
Разработчик рекомендаций — не министерство. По статье 37 закона № 323-ФЗ их пишут профессиональные некоммерческие организации — например, Российское общество психиатров, — а Минздрав через научно-практический совет решает, одобрить документ или вернуть на доработку. По каждому заболеванию допускается не больше одной клинической рекомендации: параллельных школ с разными протоколами закон не предусматривает.
Дальше разбираем, обязательны рекомендации или нет, что по психиатрическому профилю лежит в рубрикаторе Минздрава, чем врач руководствуется, когда по диагнозу рекомендаций нет, и на что из этого пациент может ссылаться.
Обязательны они или нет
Формулировка части 1 статьи 37 звучит мягко: медицинская помощь организуется и оказывается «в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам, порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учётом стандартов медицинской помощи». Слова «на основе» и «с учётом» дали повод годами считать рекомендации советом.
Практика сложилась иначе, и сложилась она из трёх опор.
Первая — переходный период. Часть 1.1 той же статьи установила поэтапный переход медицинских организаций к работе на основе клинических рекомендаций в порядке, определённом Правительством, но не позднее 1 января 2025 года. Этот срок прошёл.
Вторая — даты применения. Разъяснение Минздрава от 24 января 2025 года развело три группы: рекомендации, размещённые на сайте министерства до 1 января 2024 года, применяются с 1 января 2024 года; размещённые после этой даты — с 1 января 2025 года; опубликованные после 1 января 2025 года — со дня размещения в рубрикаторе. Минздрав отдельно оговорил, что поэтапность означала только время на ознакомление и адаптацию и не меняла ни статуса рекомендаций, ни последствий их неприменения.
Третья — проверка. Качество медицинской помощи оценивают по критериям, утверждённым приказом Минздрава России от 10 мая 2017 года № 203н, а в системе обязательного медицинского страхования — экспертизой качества, которую проводит страховая медицинская организация. Расхождение с рекомендациями по своему диагнозу — это то, что эксперт видит и фиксирует.
| Что говорит закон | Как это работает |
|---|---|
| «На основе клинических рекомендаций» (ч. 1 ст. 37) | Не совет: отклонение придётся обосновать в медицинской документации |
| Поэтапный переход не позднее 1 января 2025 года (ч. 1.1 ст. 37) | Срок истёк, переходного периода больше нет |
| Не более одной рекомендации на заболевание (ст. 37) | Второго, альтернативного протокола по тому же диагнозу не бывает |
| Стандарт разрабатывается на основе одобренных рекомендаций (ч. 14 ст. 37) | Без рекомендации не появляется и стандарт |
Важная оговорка: рекомендации адресованы врачу, а не пациенту. Они описывают, что делают при данном заболевании, а не что пациент вправе потребовать. Требование пациента опирается на другие нормы — программу госгарантий, права застрахованного, права пациента из статьи 19 закона № 323-ФЗ.
Что лежит в рубрикаторе по психиатрии
Все одобренные рекомендации собраны в одном месте — рубрикаторе на сайте Минздрава. Проверка 1 сентября 2026 года дала такую картину по психиатрическому профилю.
По депрессии рекомендация есть: «Депрессивный эпизод, Рекуррентное депрессивное расстройство» (рубрики F32 и F33), разработчик — Российское общество психиатров, документ размещён 26 августа 2024 года и имеет статус «применяется». По шизофрении рекомендаций две: отдельно для взрослых и отдельно для детей.
По гиперкинетическим расстройствам — рубрике F90, к которой в МКБ-10 отнесён СДВГ, — в рубрикаторе нет ничего. Поиск по словам «гиперкинет», «гиперактив» и «внимани» не находит ни одного документа. Отдельная оговорка про метод проверки: поиск в рубрикаторе идёт по названию документа, а не по коду МКБ, поэтому запрос «F90» сам по себе ничего не доказывает — проверять нужно словами, из которых складывается название.
Отсюда прямой ответ на вопрос заголовка: действующей клинической рекомендации по СДВГ в России нет. И следствие: раз рекомендации нет, то по части 14 статьи 37 не может появиться и стандарт медицинской помощи, который разрабатывается на её основе.
Утверждения вроде «клинические рекомендации Минздрава РФ по СДВГ (2020)» или «(2023)», которые встречаются в статьях и даже в презентациях, ни к какому документу федерального рубрикатора не ведут. Если такую ссылку приводят, стоит попросить номер документа и дату размещения — у настоящей рекомендации они есть.
Чем врач руководствуется, когда рекомендаций нет
Пустое место в рубрикаторе не означает, что помощь оказывается наугад. Действуют другие уровни регулирования, и они никуда не делись.
Классификация. В России применяется МКБ-10, введённая приказом Минздрава России № 170 от 27 мая 1997 года. Гиперкинетические расстройства — рубрика F90, и именно этот код ставится в документах.
Порядок оказания медицинской помощи. Приказ Минздрава России от 14 октября 2022 года № 668н утвердил порядок оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения. Он распространяется на рубрики F00–F09 и F20–F99, то есть F90 в него входит. Порядок описывает не лечение, а устройство службы: этапы помощи, правила организации работы диспансеров и центров психического здоровья, штатные нормативы, оснащение.
Инструкции к препаратам. Показания, противопоказания и возрастные ограничения берутся из регистрационных документов конкретного препарата, а не из общих соображений. Что зарегистрировано в России и что нет — в разборе препаратов при СДВГ и их российской доступности.
Международные руководства. Врач вправе на них опираться, но статуса нормативного документа в России у них нет. Британское руководство NICE NG87 разобрано отдельно — что оно предписывает и чем от него отличается российская практика.
Научный консенсус. Международное консенсусное заявление по СДВГ, собравшее 208 доказательных выводов, — не документ и не протокол, но ориентир, на который ссылаются и российские специалисты. Краткий пересказ — в материале о международном консенсусе по СДВГ.
Что меняется в кабинете
Отсутствие рекомендации меняет не столько содержание помощи, сколько степень разброса между врачами. При депрессии два психиатра из разных городов работают по одному документу. При СДВГ — по собственному опыту, прочитанному и усвоенному, и расхождение между ними законно.
Разброс этот не безграничен. Есть вещи, по которым специалисты сходятся независимо от рубрикатора: диагноз ставится клинически, а не по анализу или томографии; признаки должны прослеживаться с детства и проявляться минимум в двух обстановках; сопутствующие состояния проверяются отдельно, потому что тревога, депрессия и нарушения сна дают похожую картину. Расхождение начинается дальше — на выборе того, с чего начинать помощь и в каком порядке подключать её части.
Практические следствия для человека, который пришёл на приём:
- Разброс подходов — не признак плохого врача. Один назначит атомоксетин, другой предложит начать с поведенческой работы, третий будет вести наблюдение. Все три варианта укладываются в закон.
- Спорить ссылкой на рекомендацию не получится. Фразы «по клиническим рекомендациям положено» в этой теме не существует, потому что не существует документа.
- Зато работает вопрос об обосновании. Врач обязан вести медицинскую документацию, и на чём основано назначение — законный вопрос. Как читать то, что вы получите на руки, разбирает материал о заключении специалиста.
- Отказ рассматривать диагноз рекомендациями не оправдывается. Что делать, если это произошло, разобрано в материалах об отказе в диагнозе взрослому и о том, что делать, если врач сказал «вы это придумали».
Тем, кто собирается на первый взрослый приём и хочет прийти подготовленным, отдельный маршрут собран в книге «Диагностика СДВГ у взрослых».
На что пациент может ссылаться
Раз рекомендаций нет, полезно знать, что остаётся. Список короче, но он не пустой.
| Требование | На чём основано |
|---|---|
| Получить медицинскую помощь и консультацию специалиста | Ст. 19 закона № 323-ФЗ: права пациента |
| Получить информацию о своём здоровье, диагнозе и методах помощи | Ст. 22 закона № 323-ФЗ |
| Выбрать врача и медицинскую организацию | Ст. 21 закона № 323-ФЗ |
| Получить копии медицинских документов | Ст. 22 закона № 323-ФЗ |
| Проверить качество оказанной помощи | Экспертиза качества в системе ОМС, ст. 16 закона № 326-ФЗ |
Отдельно стоит развести две вещи, которые часто смешивают. Отсутствие клинической рекомендации не отменяет диагноза: рубрика F90 в МКБ-10 есть, порядок оказания помощи на неё распространяется, диагноз ставится и фиксируется. Разговоры о том, что «в России такого диагноза нет», к состоянию рубрикатора отношения не имеют — про то, как устроен этот спор, есть отдельный разбор о гипердиагностике СДВГ в России.
Чего ждать дальше
Рубрикатор пополняется постоянно: документы размещаются каждую неделю, и часть из них — по психиатрическому профилю. Правило части 9 статьи 37 в редакции Федерального закона от 23 июля 2025 года № 261-ФЗ определяет, что одобренные советом рекомендации утверждаются самими организациями-разработчиками, то есть путь документа от профессионального сообщества до рубрикатора стал короче.
Что изменится, если рекомендация по F90 появится: разброс подходов сузится, у стандарта медицинской помощи появится основание, а у пациента — документ, на который можно сослаться. Что не изменится: доступность препаратов. Первая линия терапии в международных руководствах — стимуляторы, а они в России отнесены к списку I перечня, где оборот запрещён; клиническая рекомендация этого не меняет, потому что регулируется это не ею. Разбор — в материале о том, почему в России запрещены все стимуляторы.
Проверять состояние рубрикатора имеет смысл самостоятельно: он открыт, поиск бесплатный, и на вопрос «есть ли рекомендация по моему диагнозу» он отвечает за минуту.
Коротко: главное
- Переходный период закончился 1 января 2025 года: рекомендации из рубрикатора — не совет.
- По рубрике F90 в рубрикаторе Минздрава на 1 сентября 2026 года документов нет.
- По депрессии и шизофрении рекомендации Российского общества психиатров есть и применяются.
- Без рекомендации не появляется и стандарт медицинской помощи: он разрабатывается на её основе.
- Вместо неё действуют МКБ-10, порядок помощи по приказу № 668н и инструкции к препаратам.
- Ссылки на «клинические рекомендации Минздрава по СДВГ» ни к одному документу рубрикатора не ведут.
- Пациент опирается не на рекомендации, а на права из статей 19, 21 и 22 закона № 323-ФЗ.
Частые вопросы
Как самому проверить, есть ли рекомендация по диагнозу?
Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава открыт и бесплатен. Важная тонкость: поиск в нём идёт по названию документа, а не по коду МКБ, поэтому запрос «F90» ничего не покажет даже там, где рекомендация есть. Искать нужно словами из названия заболевания.
Обязан ли врач следовать клиническим рекомендациям?
Часть 1 статьи 37 закона № 323-ФЗ говорит, что помощь оказывается на основе клинических рекомендаций, а переходный период по части 1.1 закончился 1 января 2025 года. Отклонение допустимо, но оно обосновывается в медицинской документации и попадает в поле зрения экспертизы качества.
Значит ли отсутствие рекомендации, что диагноза СДВГ в России нет?
Нет. Рубрика F90 есть в МКБ-10, введённой приказом Минздрава № 170 от 27 мая 1997 года, а порядок оказания помощи по приказу № 668н распространяется в том числе на неё. Отсутствует не диагноз, а обобщающий документ по его ведению.
Что такое стандарт медицинской помощи и есть ли он по СДВГ?
Стандарт — усреднённые показатели частоты услуг, препаратов и изделий; по части 14 статьи 37 он разрабатывается на основе одобренных клинических рекомендаций. Раз рекомендации по СДВГ нет, нет и основания для стандарта.
Врачи назначают разное — это законно?
Да. Когда обобщающего документа нет, расхождение между специалистами законно и ожидаемо. Это не признак некомпетентности, но и не повод не спрашивать, на чём основано конкретное назначение.
Можно ли требовать лечения по международным руководствам?
Ссылаться на них можно, требовать — нет: у NICE, AAP и подобных документов в России нет статуса нормативного акта. Отдельная сложность в том, что первая линия терапии в них — стимуляторы, отнесённые в России к списку I перечня, где оборот запрещён.
Кто пишет клинические рекомендации в России?
Профессиональные некоммерческие организации по своему профилю — по психиатрии это Российское общество психиатров. Документ рассматривает научно-практический совет Минздрава, и по каждому заболеванию допускается не более одной рекомендации.
Куда жаловаться, если помощь оказана не по рекомендациям?
Порядок общий и от наличия рекомендации не зависит: главному врачу, в страховую медицинскую организацию по полису ОМС, в территориальный орган Росздравнадзора. Экспертиза качества в системе ОМС как раз и сверяет оказанную помощь с действующими требованиями.
Источники
- Статья 37 Федерального закона № 323-ФЗ — организация помощи на основе клинических рекомендаций, поэтапный переход, порядок разработки
- Приказ Минздрава России № 170 от 27.05.1997 — МКБ-10 введена в России с 1 января 1999 года
- Приказ Минздрава России № 668н от 14.10.2022 — порядок оказания помощи при психических расстройствах, рубрики F00–F09 и F20–F99
- Письмо Минздрава России от 24.01.2025 № 17-1/3007018-3891 — даты применения клинических рекомендаций после 1 января 2025 года
- Faraone SV et al. The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 Evidence-based conclusions about the disorder. Neurosci Biobehav Rev, 2021;128:789-818 — международный консенсус: 208 доказательных выводов о расстройстве
Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.
