Международные рекомендации по СДВГ: NICE, AAP, CADDRA, ESCAP

Четыре главных руководства по СДВГ сходятся в основном — диагноз клинический, помощь мультимодальная, наблюдение обязательно — и расходятся прежде всего в выборе и порядке назначения препаратов. Для российского читателя важнее другое: метилфенидат и амфетамины, стоящие первой линией во всех четырёх документах, относятся к списку I перечня и в России не применяются, а гуанфацин в реестре не значится.

Разбираем, кто выпустил каждый документ и для кого он написан, что рекомендует AAP по трём возрастным группам, что говорят европейские руководства, в чём все четыре сходятся, где расходятся и что из этого работает в России.

Содержание

• Зачем вообще читать чужие руководства
• Четыре документа и чем они различаются по замыслу
• Возрастные рамки: где документы расходятся
• Что рекомендует AAP: три возрастные группы
• Как читаются степени доказательности
• Что рекомендуют европейские руководства
• В чём документы сходятся
• В чём расходятся
• Почему руководства расходятся, если данные одни
• Что из этого невоспроизводимо в России
• Что из руководств переносится целиком
• Что руководства говорят про диагностику
• Как этим пользоваться на приёме
• Чего в руководствах нет
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

Зачем вообще читать чужие руководства

Клинических рекомендаций по СДВГ в российском федеральном рубрикаторе в открытом доступе нет, и это создаёт пустоту, которую заполняет что придётся: личный опыт врача, устная традиция кафедры, промо-материалы производителей. Международные документы в такой ситуации работают как ориентир — не как обязательный к исполнению акт, а как описание того, что считается обоснованным при нынешнем состоянии данных.

Второе применение практическое. Родитель или взрослый пациент, читающий назначение, может сопоставить его с тем, что рекомендуют четыре крупных документа, и понять, находится ли предложенное внутри общепринятого коридора или далеко за его пределами.

Третье — реалистичность ожиданий. Значительная часть того, что рекомендуют NICE и AAP, в России невоспроизводима по правовым причинам, и знать об этом лучше заранее, чем узнавать в кабинете.

Четыре документа и чем они различаются по замыслу

Различие в жанре важнее, чем кажется. NICE пишет для системы: там есть разделы про организацию служб, про переход из детской помощи во взрослую, про обучение персонала. AAP пишет для педиатра первичного звена, у которого пятнадцать минут на приём, и потому даёт алгоритм с пронумерованными ключевыми положениями. CADDRA — практическое руководство с инструментами и формами. ESCAP — экспертные позиции по отдельным вопросам, а не единый свод.

Из этого следует, что «противоречия между руководствами» часто оказываются не противоречиями, а разной адресацией.

Возрастные рамки: где документы расходятся

Самое очевидное различие — кого документ вообще охватывает.

AAP работает с возраста четырёх лет до восемнадцатилетия, и это ограничение прописано прямо; помощь после восемнадцати в руководстве не изучалась. Дошкольным считается возраст от четырёх лет до шестого дня рождения.

NICE охватывает все возрасты, включая взрослых, и отдельно проговаривает переход между детской и взрослой службами — тот участок, на котором люди чаще всего теряются.

Для взрослых существует отдельный европейский документ — обновлённое консенсусное заявление Kooij 2019 в European Psychiatry, посвящённое диагностике и лечению СДВГ у взрослых.

Практический вывод для российского читателя: если речь о взрослом, ссылаться на AAP некорректно, а на NICE и на европейское консенсусное заявление — можно.

Что рекомендует AAP: три возрастные группы

Руководство AAP 2019 года устроено как набор ключевых положений с указанием степени доказательности, и три из них касаются лечения.

Дошкольники, от четырёх лет до шестого дня рождения. Первой линией назначаются доказательные программы поведенческого обучения родителей и поведенческие вмешательства в классе — степень A, сильная рекомендация. Метилфенидат может рассматриваться, если поведенческие вмешательства не дали значимого улучшения и сохраняется умеренное или выраженное нарушение функционирования, — степень B, сильная рекомендация.

Дети от шести лет до двенадцатилетия. Назначаются одобренные регулятором препараты вместе с поведенческим обучением родителей и (или) поведенческими вмешательствами в классе, причём предпочтительно и то и другое одновременно. Обе части — степень A.

Подростки от двенадцати лет до восемнадцатилетия. Назначаются одобренные регулятором препараты с согласия самого подростка; тренинговые и поведенческие вмешательства рекомендуются дополнительно. Обе части — степень A.

Отдельно стоит порядок в первой группе. Поведенческая работа стоит перед лекарством не из идеологии, а потому что доказательная база препаратов у дошкольников слабее. Руководство это проговаривает: метилфенидат у детей 4–5 лет применяется вне зарегистрированных показаний, и вся его база — одно многоцентровое исследование на 165 детях и десять одноцентровых с числом участников от 11 до 59, всего 269 детей, из которых эффективность показали семь исследований из десяти.

Критерии тяжести у дошкольников тоже прописаны конкретно: симптомы длительностью не менее девяти месяцев, нарушение функционирования и дома, и в другой обстановке, и отсутствие достаточного ответа на поведенческую программу.

Как читаются степени доказательности

Руководство AAP помечает каждое положение буквой, и без понимания этой пометки текст читается как набор равнозначных советов, чем он не является.

Степень A означает, что рекомендация опирается на систематические обзоры хорошо выполненных исследований или на последовательные результаты нескольких качественных работ. Степень B — доказательства слабее: меньше исследований, менее строгий дизайн, менее однородные результаты.

Отдельно указывается сила рекомендации: «сильная» означает, что польза явно перевешивает вред и большинству пациентов подходит именно этот вариант.

Именно поэтому в дошкольной группе поведенческая работа стоит со степенью A, а метилфенидат — со степенью B при той же силе рекомендации. Это не редакционная осторожность: доказательная база у двух подходов в этом возрасте разного качества, и руководство фиксирует это прямо, а не прячет в оговорках.

Из этого следует практический навык чтения. Когда в тексте руководства встречается формулировка «может быть рассмотрено», это не вежливая форма «назначьте», а указание на слабость доказательств. Такие места стоит различать: они отмечают участки, где решение принимается индивидуально, а не по правилу.

Что рекомендуют европейские руководства

Обзор Van Vyve 2024 в European Journal of Pediatrics сопоставил европейские руководства по фармакотерапии СДВГ у детей и подростков и сформулировал итог так: согласие между ними значительное, а расхождения касаются прежде всего выбора и последовательности назначения препаратов.

Общая рамка: психостимуляторы — метилфенидат и лиздексамфетамин или декстроамфетамин — обычно предпочтительны как начальное лечение. Альтернативы — атомоксетин и гуанфацин. Фармакотерапия всегда является частью мультимодального подхода, включающего психообразование, обучение родителей и педагогов и психосоциальные вмешательства.

Наблюдение описано подробно и одинаково у всех: контроль физического развития, сердечно-сосудистый мониторинг и отслеживание возможных нежелательных явлений — тиков, колебаний настроения, психотических симптомов.

Как устроено конкретно британское руководство и что из него применимо здесь, разобрано в материале NICE NG87: британский стандарт помощи.

В чём документы сходятся

Полезнее смотреть не на различия, а на пересечение: то, что совпадает у четырёх независимых групп, вероятнее всего отражает реальное состояние данных.

Диагноз клинический. Ни одно руководство не предлагает инструментального или лабораторного теста для постановки диагноза. Оценка строится на критериях, анамнезе и сведениях из нескольких источников — как минимум от семьи и от школы.

Мультимодальность. Ни одно руководство не сводит помощь к таблетке. Психообразование, работа с родителями и школьная часть присутствуют везде.

Коморбидность проверяется отдельно. AAP в редакции 2019 года специально добавила ключевое положение о диагностике и лечении сопутствующих состояний.

Наблюдение обязательно. Рост, вес, давление, пульс, побочные явления — регулярно, а не однократно при назначении.

Поведенческая работа с родителями — первая линия у дошкольников. Это совпадает и в американском, и в европейских документах.

Что из этих 208 доказательных выводов образует общую базу знаний, разобрано в международном консенсусе Всемирной федерации СДВГ; краткий разбор — в материале международный консенсус по СДВГ.

В чём расходятся

Порядок препаратов. Именно здесь обзор Van Vyve 2024 фиксирует основные расхождения: какой препарат первым, что вторым, когда переходить к нестимуляторам.

Роль первичного звена. AAP прямо адресует руководство педиатру и предполагает, что тот ставит диагноз и назначает лечение. Европейская традиция чаще оставляет это специалисту.

Возрастные границы. От четырёх лет у AAP, все возрасты у NICE.

Формализация. У AAP — пронумерованные положения со степенями доказательности, у ESCAP — экспертные позиции без такой формализации.

Различие в практике внутри самой Европы задокументировано: опрос исследовательской академии ESCAP, опубликованный Young 2026 в European Child and Adolescent Psychiatry, показывает, что клиническая практика ведения СДВГ в европейских странах различается заметно — даже там, где руководства согласны между собой.

Почему руководства расходятся, если данные одни

Вопрос закономерный: исследования у всех групп одни и те же, откуда тогда различия в рекомендациях.

Первая причина — регистрационный статус препаратов. Руководство не может рекомендовать первой линией то, что в стране не одобрено, и порядок в схеме отчасти отражает не силу доказательств, а состав национального рынка.

Вторая — устройство системы помощи. Там, где диагноз ставит педиатр первичного звена, алгоритм пишется под пятнадцатиминутный приём и включает пороги для направления к специалисту. Там, где этим занимается детский психиатр, тех же порогов не нужно.

Третья — цена и её плательщик. Документ, написанный для государственной системы, учитывает стоимость и доступность вмешательства; документ, написанный для клинициста, — не всегда.

Четвёртая — время. Руководства обновляются с разной периодичностью, и часть расхождений между ними — это просто разница в дате последнего пересмотра, а не разница во взглядах.

Понимание этих четырёх причин снимает лишнюю тревогу при чтении: обнаружив, что британский и американский документы советуют разное, разумнее спросить, чем различаются условия, чем искать, кто из них прав.

Что из этого невоспроизводимо в России

Здесь начинается разница, о которой международные документы не пишут.

Метилфенидат — препарат первой линии у детей по всем четырём документам — в России относится к списку I перечня, утверждённого постановлением Правительства РФ от 30 июня 1998 г. № 681. Оборот запрещён, медицинское применение законом не предусмотрено. Назначить его нельзя.

Лиздексамфетамин и декстроамфетамин подпадают под позицию «Амфетамин и его производные» того же списка I. Тот же результат.

Гуанфацин в Государственном реестре лекарственных средств не зарегистрирован — по проверке 27 августа 2026 года данные по этому международному наименованию не найдены. Он не запрещён, но его нет.

Атомоксетин зарегистрирован, СДВГ входит в показания. Практически он оказывается единственным препаратом из международных схем, доступным легально; разбор — в материале атомоксетин: доступность и рецепт.

Почему так сложилось и что за этим стоит, разобрано в материале почему в России запрещены стимуляторы.

Что из руководств переносится целиком

Невоспроизводимость медикаментозной части не означает, что документы бесполезны. Большая их часть переносится без изменений.

Порядок диагностики. Критерии, сбор сведений из нескольких источников, обязательная оценка функционирования, проверка коморбидности — всё это не зависит от того, какие препараты зарегистрированы.

Поведенческие программы для родителей. У дошкольников это первая линия по всем документам, и именно эта часть в России доступна. Разбор — в материале поведенческая родительская программа (PMT) при СДВГ.

Школьная часть. Организация среды, индивидуальные учебные поддержки, работа с учителем. Российские механизмы называются иначе, но задачу решают ту же; разбор — в материале статус ОВЗ при СДВГ.

Наблюдение. Контроль роста, веса, давления и пульса нужен при любом препарате, включая те, что назначают в России.

Психообразование. Объяснение того, что происходит, самому человеку и семье — часть помощи по всем четырём документам, и оно не требует ничего, кроме времени врача.

Что руководства говорят про диагностику

Диагностическая часть — самая переносимая, и потому её стоит разобрать подробнее.

Источники сведений. Все документы требуют информации минимум из двух сред: семья и школа или сад. Оценка только по рассказу родителя считается недостаточной, потому что часть проявлений видна лишь там, где предъявляются требования, а часть — только дома.

Оценка функционирования. Наличия симптомов мало: они должны мешать. Формулировка «нарушение функционирования» встречается во всех документах и означает, что оценивается влияние на учёбу, отношения и быт, а не число отмеченных пунктов в опроснике.

Исключение другого. Тревога, депрессия, нарушения сна, нарушения слуха и зрения, последствия травм, а у подростков — употребление веществ проверяются до постановки диагноза, а не после.

Опросники как вспомогательный инструмент. Шкалы используются для сбора структурированной информации от родителей и учителей, а не для постановки диагноза. Разбор — в материале онлайн-тест — не диагноз.

Длительность и раннее начало. Симптомы должны присутствовать достаточно долго и прослеживаться в раннем возрасте — конкретные пороги задаются классификацией, по которой работает страна.

Ни один из этих пунктов не зависит от того, какие препараты зарегистрированы, — и именно поэтому диагностическая часть международных документов применима здесь полностью.

Как этим пользоваться на приёме

Не приносить распечатку и не требовать «лечить по NICE». Российский врач связан законодательством своей страны, и разговор в такой рамке заходит в тупик.

Спрашивать по существу. «Что вы думаете о поведенческой программе для родителей» — работающий вопрос, потому что эта часть доступна. «Почему вы не назначаете метилфенидат» — не работающий: он запрещён к обороту.

Проверять предложенное на соответствие общей рамке. Если назначение состоит из препаратов, которых нет ни в одном международном документе, и не содержит ничего, кроме них, — это повод задать вопросы. Разбор такой ситуации — в материале пять препаратов сразу: как читать назначение невролога.

Помнить про наблюдение. Регулярный контроль — та часть, которую легче всего попросить и которую чаще всего не предлагают сами.

Понимать статус документов в России. Что закон называет клиническими рекомендациями и обязательны ли они, разобрано в материале клинические рекомендации по СДВГ в России.

Разговор о том, что вообще ждать от медикаментозной помощи и где проходит граница между доказанным и обещанным, собран в книге «Медикаментозная терапия СДВГ: честный разговор».

Чего в руководствах нет

Полезно знать и обратное — чего в этих документах не найти, сколько ни искать.

Диеты и добавок как основного лечения. Они разбираются, и вывод везде сдержанный.

Ноотропов российского рынка. Пирацетама, фенибута, кортексина, семакса, церебролизина в международных руководствах по СДВГ нет вовсе — не потому, что их отвергли, а потому что доказательной базы для включения не существует. Разбор — в материале российские ноотропы при СДВГ.

Нейрофидбека и когнитивного тренинга как рекомендованных методов. Они рассматриваются, и оценки осторожные.

Обещаний излечения. Все четыре документа описывают СДВГ как состояние, требующее длительного ведения, а не курса лечения с окончанием.

Универсальной схемы. Ни одно руководство не даёт готового рецепта «делайте так»: каждое описывает коридор решений, внутри которого выбирает врач вместе с семьёй.

Коротко: главное

• Документы написаны для разных читателей: NICE — для системы здравоохранения, AAP — для педиатра первичного звена, CADDRA — практическое руководство, ESCAP — экспертные позиции.
• AAP охватывает возраст от 4 лет до 18-летия, NICE — все возрасты; для взрослых есть отдельное европейское консенсусное заявление.
• У дошкольников первой линией по AAP идут поведенческое обучение родителей и работа в классе — степень A, сильная рекомендация.
• Метилфенидат у детей 4–5 лет применяется вне зарегистрированных показаний: вся база — 269 детей в одиннадцати исследованиях.
• Для детей 6–12 лет и подростков 12–18 лет рекомендованы препараты вместе с поведенческими вмешательствами — обе части степени A.
• Обзор европейских руководств: согласие значительное, расхождения — в выборе и последовательности препаратов.
• Общее у всех: диагноз клинический, помощь мультимодальная, коморбидность проверяется отдельно, наблюдение регулярное.
• Метилфенидат и амфетамины с производными в России относятся к списку I; гуанфацин не зарегистрирован; из международных схем доступен атомоксетин.
• Диагностическая, поведенческая, школьная части и наблюдение переносятся из руководств без изменений.
• Российских ноотропов в международных руководствах по СДВГ нет ни в одном.

Частые вопросы

Источники

• Wolraich ML et al. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Pediatrics, 2019;144(4) — клиническое руководство AAP: ключевые положения по трём возрастным группам
• Van Vyve L et al. Pharmacotherapy for ADHD in children and adolescents: A summary and overview of different European guidelines. Eur J Pediatr, 2024;183(3):1047-1056 — обзор европейских руководств по фармакотерапии СДВГ у детей и подростков
• Kooij JJS et al. Updated European Consensus Statement on diagnosis and treatment of adult ADHD. Eur Psychiatry, 2019 — обновлённое европейское консенсусное заявление по СДВГ у взрослых
• Young H et al. Clinical practices in ADHD management across Europe: findings from the ESCAP research academy survey. Eur Child Adolesc Psychiatry, 2026 — различия клинической практики ведения СДВГ между странами Европы
• Faraone SV et al. The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 Evidence-based conclusions about the disorder. Neurosci Biobehav Rev, 2021;128:789-818 — международный консенсус Всемирной федерации СДВГ: 208 доказательных выводов
• NICE NG87 — британское руководство по распознаванию и ведению СДВГ

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.

Автор-редактор: Григорий Зиневич