ММД (минимальная мозговая дисфункция): почему диагноз устарел

Минимальная мозговая дисфункция — устаревший термин, построенный на предположении о лёгком повреждении мозга, которое при проверке не подтвердилось. От него отказались по трём причинам: повреждения не находили, под одно название попадали совершенно разные состояния, и из диагноза не следовало никакого конкретного действия. В действующей в России классификации такой рубрики нет.

Разбираем, что относили к минимальной мозговой дисфункции и откуда взялась сама идея, почему от термина отказались, чем его логика отличается от логики диагноза F90, почему формулировка до сих пор встречается в картах и что делать, если она поставлена сегодня.

Содержание

• Что означала эта формулировка
• Три причины, по которым термин ушёл
• Логика диагноза от причины и логика от признаков
• Почему формулировка до сих пор встречается
• Чем это вредит сегодня
• Соседние формулировки из той же эпохи
• Что делать, если такой диагноз поставлен сейчас
• Что из этого следует
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

Что означала эта формулировка

Минимальная мозговая дисфункция — термин середины двадцатого века, обозначавший предполагаемое лёгкое повреждение мозга у детей с трудностями поведения, внимания и обучения при нормальном интеллекте.

Ключевое слово здесь — «предполагаемое». Само название содержит утверждение о причине: раз есть трудности, значит есть дисфункция мозга, пусть и минимальная. Утверждение это не проверялось, а принималось как рамка.

Что относили к ММД. Двигательную расторможенность, неуклюжесть, трудности с обучением чтению и письму, невнимательность, эмоциональную неустойчивость, нарушения речи — то есть почти любое отклонение от ожидаемого развития, если ребёнок не был умственно отсталым и не имел явного неврологического заболевания.

Откуда взялась идея. Наблюдения после эпидемии энцефалита начала двадцатого века: у части перенёсших детей развивались расторможенность и трудности поведения. По аналогии предположили, что и у детей без перенесённой инфекции трудности объясняются минимальным поражением мозга.

Почему термин продержался десятилетия. Он был удобен: объяснял и оправдывал, снимал с ребёнка обвинение в лени, а с родителей — в плохом воспитании, и при этом ничего не требовал доказывать.

Отдельно стоит сказать, что для своего времени это был шаг вперёд. До появления такой рамки трудности поведения и обучения объясняли характером, дурным влиянием и недостатком воспитания, и ребёнок оказывался виноватым сам. Формулировка про дисфункцию впервые перевела разговор в медицинскую плоскость — и в этом её историческая заслуга, независимо от того, что предположение о причине не подтвердилось. Устарел не сам поворот к медицинскому объяснению, а конкретная гипотеза, на которой он держался.

Три причины, по которым термин ушёл

Отказ произошёл не из-за смены моды, а по трём содержательным причинам, и каждая стоит отдельного объяснения.

Повреждения не находили. По мере развития методов исследования выяснилось, что у большинства детей с этой формулировкой нет ни структурного повреждения мозга, ни признаков перенесённого поражения. Основание диагноза — предполагаемая органическая причина — не подтвердилось.

Термин ничего не различал. Под одно название попадали дети с расстройством чтения, с расстройством координации, с нарушениями речи и с трудностями внимания. Это разные состояния с разными механизмами и разной помощью, а общее название стирало между ними границу.

Из диагноза ничего не следовало. Хороший диагноз говорит, что делать. ММД не говорила ничего: она называла причину, которую нельзя было ни подтвердить, ни лечить, и не указывала на конкретное вмешательство.

Что пришло на смену. Разделение на самостоятельные категории по тому, что именно нарушено: гиперкинетические расстройства, специфические расстройства развития учебных навыков, расстройства развития речи, расстройство развития координации движений. Каждое со своими критериями.

В Международной классификации болезней десятого пересмотра, действующей в России, рубрики «минимальная мозговая дисфункция» нет. СДВГ кодируется рубрикой F90, где F90.0 — нарушение активности и внимания.

Логика диагноза от причины и логика от признаков

Смешение этих двух вещей — самая частая ошибка, и различие здесь не в названии.

Логика построения. ММД строилась от предполагаемой причины: «есть повреждение, отсюда трудности». СДВГ строится от описания: набор наблюдаемых признаков, их длительность, возраст начала, присутствие минимум в двух средах и доказанное нарушение функционирования.

Что можно проверить. Наличие «минимального повреждения» проверить нельзя — его нет в измеримом виде. Критерии СДВГ проверяемы: их можно подтвердить или не подтвердить сведениями от родителей, учителей и самого человека.

Объём понятия. ММД охватывала почти всё; СДВГ описывает конкретный набор признаков и требует исключения других объяснений.

Что из этого следует для помощи. Из ММД не следовало ничего конкретного, поэтому назначения при ней были разнородными — от ноотропов до массажа. Из диагноза F90 следует определённый набор вмешательств с доказательной базой.

Почему формулировка до сих пор встречается

Термин исчез из классификаций, но не из практики, и причины этого стоит назвать.

Инерция обучения. Врачи, учившиеся до пересмотра терминологии, продолжают пользоваться привычным словом — не как диагнозом из классификации, а как рабочим обозначением.

Мягкость формулировки. «Минимальная мозговая дисфункция» звучит для родителя менее тревожно, чем «гиперкинетическое расстройство», и часть врачей выбирает её именно поэтому.

Отсутствие альтернативы в маршруте. Невролог, к которому родитель приходит первым, диагноз рубрики F90 не выставляет — это компетенция психиатра. Формулировка про дисфункцию заполняет пустоту.

Наследство в документах. В старых картах записи остались, и родитель, читая их спустя годы, воспринимает их как действующий диагноз.

Что делать со старой записью в карте. Она не подтверждает и не исключает СДВГ. Полезно в ней другое: описания поведения, даты, замечания специалистов — то есть фактическая часть, которая пригодится при нынешней оценке. Как менялись названия этого состояния в отечественной практике, разобрано в материале история СДВГ в России.

Чем это вредит сегодня

Вред от устаревшей формулировки не теоретический, и состоит он из четырёх частей.

Ложная определённость. Родитель, получивший запись про дисфункцию, считает, что причина найдена и объяснение получено. Дальнейший поиск на этом останавливается, а реальная причина трудностей — которая может быть и в чтении, и во сне, и в тревоге — не разбирается.

Лечение несуществующего. Из «дисфункции» логически следует, что мозг надо «поддержать», и назначаются препараты, у которых при этих трудностях доказательной базы нет. Разбор группы — в материале российские ноотропы при СДВГ.

Потерянные годы. Пока ребёнок получает курсы «для мозга», не делается то, что работает: поведенческие программы для родителей, школьные приспособления, разбор учебной нагрузки.

Стирание разных состояний. Ребёнок с расстройством чтения и ребёнок с трудностями внимания получают одно название и одинаковую помощь, хотя нуждаются в разной. Разбор специфических расстройств обучения — в материале нарушения обучаемости при СДВГ.

Соседние формулировки из той же эпохи

ММД редко стояла в карте одна: рядом обычно оказывались ещё две-три записи того же происхождения, и разбирать их полезно вместе.

Перинатальная энцефалопатия. Формулировка, обозначавшая предполагаемое поражение нервной системы в период вокруг родов. Ставилась очень широко, вплоть до большинства младенцев в отдельных практиках; современная неврология описывает состояния этого периода конкретнее и с указанием на то, что именно нарушено.

«Гипервозбудимость», «синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости». Это описание наблюдаемого состояния, а не диагноз: ребёнок плохо успокаивается, много плачет, чутко спит. Из такой записи не следует ни причина, ни прогноз.

«Вегетососудистая дистония» у детей постарше. Ещё одна широкая формулировка того же типа: объясняет всё и не указывает ни на что конкретное.

Что общего у всех трёх. Они называют состояние, а звучат как объяснение. Родитель, читая карту, получает ощущение понятой причины — и на этом останавливается.

Как с ними обращаться. Так же, как с ММД: спрашивать, что именно наблюдалось, и переводить разговор с названий на признаки. Подробный разбор трёх записей — в материале ММД, ПЭП и «гипервозбудимость».

Что делать, если такой диагноз поставлен сейчас

Практический раздел для родителя, который вышел из кабинета с этой записью.

Не спорить с врачом о термине. Спор о названии не даёт ничего; полезнее перевести разговор в область конкретики.

Спросить о конкретике. Что именно нарушено — внимание, чтение, речь, координация? На основании каких наблюдений сделан вывод? Что предлагается делать и по каким признакам будет видно, что помогает?

Получить оценку у психиатра. Если речь идёт о трудностях внимания, организации и импульсивности, диагноз рубрики F90 ставит психиатр. Это не переоценка и не спор с неврологом, а другая компетенция — разбор в материале детский невролог и детский психиатр.

Собрать школьную часть. Тетради, замечания учителя, описание того, как выглядит подготовка уроков. Эта фактура важнее любой формулировки в карте.

Разделить трудности. Полезно записать отдельно: что с чтением, что с письмом, что с вниманием, что с поведением, что со сном. Из такого списка видно, что разбирать в первую очередь, — и он же показывает, почему одно общее название всему этому не подходит.

Как выстроить школьную и домашнюю часть после диагноза, разобрано в книге «СДВГ у ребёнка: гид для родителей».

Что из этого следует

Минимальная мозговая дисфункция — устаревший термин, построенный на предположении о лёгком повреждении мозга, которое не подтвердилось. От него отказались, потому что он не различал разные состояния, не проверялся и не указывал, что делать.

В действующей в России классификации такой рубрики нет: трудности внимания и активности описываются рубрикой F90. Если формулировка встретилась в карте — старой или свежей, — она не подтверждает и не опровергает СДВГ, а требует уточнения: что именно нарушено и на основании чего сделан вывод.

Коротко: главное

• Термин середины двадцатого века обозначал предполагаемое лёгкое повреждение мозга при нормальном интеллекте.
• Само название содержит утверждение о причине, которое не проверялось, а принималось как рамка.
• Идея выросла из наблюдений после эпидемии энцефалита: расторможенность у перенёсших детей перенесли по аналогии на всех остальных.
• Под одно название попадали расстройства чтения, речи, координации и трудности внимания — разные состояния с разной помощью.
• По мере развития методов исследования выяснилось, что структурного повреждения у большинства таких детей нет.
• Из диагноза не следовало конкретного действия: он называл непроверяемую причину и не указывал на вмешательство.
• На смену пришло разделение по тому, что именно нарушено: гиперкинетические расстройства, расстройства учебных навыков, речи, координации.
• В МКБ-10, действующей в России, рубрики «минимальная мозговая дисфункция» нет; СДВГ кодируется рубрикой F90.
• ММД строилась от предполагаемой причины, СДВГ строится от наблюдаемых признаков, которые можно подтвердить или не подтвердить.
• Старая запись в карте не подтверждает и не исключает СДВГ: ценность в ней имеют описания поведения и даты, а не формулировка.

Частые вопросы

Источники

• Faraone SV et al. The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 Evidence-based conclusions about the disorder. Neurosci Biobehav Rev, 2021;128:789-818 — международный консенсус по СДВГ: диагноз описательный, а не этиологический
• Приказ Минздрава России № 170 — введение МКБ-10 в России с 1 января 1999 года
• NICE NG87 — современная рамка диагностики и вмешательств

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.

Автор-редактор: Григорий Зиневич