Как ставят диагноз СДВГ в разных странах: США, Европа, Азия

Метод диагностики СДВГ во всех странах один — клиническая оценка: беседа, сведения о детстве, опросники и проверка функционирования минимум в двух средах. Различаются классификация, по которой ставится диагноз, круг специалистов, имеющих на это право, и сроки ожидания. Действующая в России МКБ-10 строже DSM-5: она требует одновременного присутствия невнимательности и гиперактивности, тогда как американская классификация допускает преимущественно невнимательный тип.

Разбираем, чем DSM-5 отличается от МКБ-10 в диагностике СДВГ, кто вправе поставить диагноз в разных странах, почему цифры распространённости так расходятся, сколько занимает путь к заключению, что входит в обследование везде и что из этого признаётся при переезде.

Содержание

• По какому справочнику ставят диагноз
• Кому доверено выставлять заключение
• Почему цифры распространённости так расходятся
• Сколько это занимает времени
• Что входит в обследование и что в него не входит
• Что меняется, когда взрослый приходит сам
• Что признаётся при переезде
• Что из чужой практики стоит знать российскому читателю
• Что из этого следует
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

По какому справочнику ставят диагноз

Первое расхождение между странами лежит не в практике, а в самом справочнике, по которому ставится диагноз.

DSM-5 — классификация Американской психиатрической ассоциации. По ней СДВГ описывается через два набора симптомов — невнимательность и гиперактивность-импульсивность, — из которых для взрослых требуется по пять признаков, для детей по шесть, с началом до 12 лет и проявлениями минимум в двух средах.

Международная классификация болезней — документ Всемирной организации здравоохранения. В десятом пересмотре, действующем в России, состояние кодируется рубрикой F90 «Гиперкинетические расстройства», где F90.0 — нарушение активности и внимания. В одиннадцатом пересмотре подход сближен с DSM-5 и код изменён на 6A05.

Практическое различие в строгости. Диагностика по МКБ-10 требует одновременного присутствия и невнимательности, и гиперактивности, тогда как DSM-5 допускает преимущественно невнимательный тип. Именно поэтому человек, который получил бы диагноз в США, в системе, строго следующей МКБ-10, может его не получить.

Что действует в России. МКБ-10, введённая приказом Минздрава России от 27 мая 1997 года № 170 с 1 января 1999 года. План внедрения одиннадцатого пересмотра, утверждённый распоряжением Правительства Российской Федерации от 15 октября 2021 года № 2900-р, приостановлен распоряжением от 31 января 2024 года № 200-р; новых сроков не объявлено. Подробный разбор — в материале СДВГ в МКБ-11.

Кому доверено выставлять заключение

Второе различие — кадровое, и оно определяет, насколько длинный путь проходит человек.

США. Диагноз ребёнку часто ставит педиатр первичного звена: руководство Американской академии педиатрии написано именно для этого звена и предполагает, что врач общей практики проводит оценку сам. Взрослых ведут психиатры, семейные врачи и клинические психологи с соответствующей квалификацией.

Великобритания. Диагноз ставит специалист — психиатр, педиатр или другой квалифицированный специалист с подготовкой по СДВГ. Врач общей практики служит входом в систему: он направляет, но не диагностирует.

Континентальная Европа. Ближе к британской модели: диагностика закреплена за специалистом, чаще детским психиатром или неврологом.

Япония и страны региона. Диагностика взрослого СДВГ развивалась позже детской, и её ведут психиатры.

Россия. Диагноз рубрики F90 ставит психиатр; детский — детский психиатр. Невролог, педиатр, терапевт и психолог в маршруте участвуют, но диагноз не выставляют. Разбор различий между специалистами — в материале детский невролог и детский психиатр.

Почему цифры распространённости так расходятся

Разные страны сообщают очень разную частоту диагноза, и объяснение этому известно давно.

Мета-регрессионный анализ Поланчика и соавторов 2007 года в American Journal of Psychiatry разбирал мировую распространённость СДВГ и показал: значительная часть географических различий объясняется не реальной разницей между популяциями, а методологией — какие критерии использовались, кто был информантом и требовалось ли нарушение функционирования.

Что это означает практически. Заявления вида «в стране А болеют втрое чаще, чем в стране Б» обычно описывают различие в диагностических практиках, а не в биологии.

Три источника расхождений. Первый — выбор классификации: строгие критерии МКБ-10 дают меньшие цифры, чем DSM-5. Второй — кто отвечает на вопросы: оценки учителей, родителей и самих людей систематически различаются. Третий — требуется ли доказанное нарушение повседневного функционирования.

Отдельный фактор — доступность службы. Там, где диагностика организована и оплачивается страховкой, обращаются чаще, и выявляемость выше. Это не влияет на то, сколько людей имеет состояние, но влияет на то, сколько его получает названным.

Сколько это занимает времени

Третье различие — организационное, и для человека оно ощутимее прочих.

Великобритания. Очередь на специализированную оценку по государственной системе исчисляется месяцами и в отдельных регионах годами; параллельно существует частный сектор и механизм выбора поставщика услуги.

США. Сроки зависят от страховки и региона: у педиатра первичного звена оценка может уложиться в несколько визитов, у узкого специалиста ожидание длиннее.

Континентальная Европа. Сроки промежуточные, но детская диагностика повсеместно доступнее взрослой.

Россия. В государственном звене — запись к психиатру по месту жительства, в частном — быстрее. Общая черта со всеми странами: взрослая диагностика развита слабее детской, и специалистов, ведущих взрослый СДВГ, меньше. Что входит в обследование и сколько занимает, разобрано в материалах диагностика СДВГ у взрослых и сколько стоит диагностика СДВГ в России.

Что одинаково везде. Диагностика — это не одно посещение: нужны сведения о детстве, оценка минимум из двух сред и исключение состояний, дающих похожую картину.

Что входит в обследование и что в него не входит

Здесь между странами расхождений меньше всего, и это полезно знать тем, кому предлагают лишнее.

Что входит везде. Клиническая беседа с разбором текущих трудностей; сведения о детстве — школьные документы, воспоминания родителей; стандартизированные опросники; оценка функционирования минимум в двух средах; проверка состояний, дающих похожую картину.

Что используется как дополнение. Компьютерные пробы внимания, нейропсихологическое тестирование. Ни в одной из систем они не заменяют клинической оценки — разбор в материале CPT-тесты внимания.

Чего нет ни в одном руководстве. Анализа крови, подтверждающего диагноз; электроэнцефалограммы как основания для заключения; магнитно-резонансной томографии в качестве диагностического инструмента; генетического теста. Эти исследования назначают, когда нужно исключить другое состояние, а не чтобы подтвердить СДВГ.

Почему это важно знать. Предложение «объективной диагностики СДВГ» через аппаратное исследование выходит за пределы того, что принято в любой из перечисленных стран, и это одинаково верно и в России, и за границей.

Что меняется, когда взрослый приходит сам

Взрослая диагностика заслуживает отдельного разбора, потому что здесь различия между странами проявляются острее, чем в детской.

Проблема подтверждения детства. Диагноз требует, чтобы проявления существовали с детских лет, а сорокалетнему человеку подтвердить это нечем: родители могут не помнить, школьные документы утеряны, учителя недоступны. Разные системы решают это по-разному — от жёсткого требования документов до опоры на связное описание.

Кто выступает вторым источником. Для ребёнка это родитель и учитель, для взрослого — партнёр, близкий друг, коллега. Требование сведений из двух сред сохраняется везде, но круг информантов другой.

Маскировка как помеха. Взрослый с высоким интеллектом и выстроенной системой компенсаций выглядит на приёме благополучно, а цена этого благополучия в кабинете не видна. Это одинаково справедливо для любой страны и одинаково часто ведёт к недооценке.

Женская диагностика. Во всех системах диагноз у женщин ставится позже, чем у мужчин, — картина чаще невнимательная, гиперактивность выражена меньше, и в детстве она не привлекает внимания.

Что из этого следует при подготовке. Заранее собрать то, что подтверждает детство, и заранее выбрать человека, который сможет описать вас со стороны. Это работает независимо от страны и сокращает разговор.

Что признаётся при переезде

Практический вопрос, который возникает у тех, кто меняет страну.

Диагноз как медицинский факт. Заключение, полученное в одной стране, врач в другой посмотрит и учтёт, но собственную оценку проведёт сам — и это стандартная практика везде, а не недоверие к конкретной системе.

Разница в критериях создаёт несовпадения. Человек с преимущественно невнимательным типом, диагностированный по DSM-5, в системе, строго применяющей МКБ-10, может столкнуться с пересмотром.

Что переносится проще всего. Документальная часть: школьные характеристики, старые заключения, результаты опросников. Это материал, который сокращает новую оценку.

Что не переносится. Право на назначения: рецепты выписываются по правилам страны пребывания, и в России для части препаратов таких правил не существует вовсе. Разбор — в материале медицинский туризм при СДВГ.

Что из чужой практики стоит знать российскому читателю

Сравнение полезно не само по себе, а тем, что показывает, где российская ситуация обычна, а где особенна.

Обычно то, что диагноз ставит психиатр. Модель со специалистом как входом — европейская норма, и Россия здесь не исключение.

Обычно то, что диагностика занимает несколько визитов. Одно посещение с заключением на руках — не более быстрый вариант, а менее полный.

Особенна классификация. Действие МКБ-10 со строгими критериями означает, что часть картин, которые в системе DSM-5 получили бы диагноз, здесь его не получат. Это стоит понимать до приёма.

Особенна доступность лечения после диагноза. Именно она, а не сама диагностика, отличает российскую ситуацию сильнее всего.

Что из этого следует для подготовки к приёму. Собрать документальную часть заранее — школьные табели, характеристики, воспоминания родителей о детстве — и заполнить опросник до визита. Шкалы собраны в каталоге тестов, а список того, что взять с собой, — в материале что взять на приём к психиатру.

Как разложить шаги после получения заключения, разобрано в книге «СДВГ и переезд: как не потерять себя на новом месте».

Что из этого следует

Диагноз СДВГ ставится клинически во всех перечисленных странах: беседа, сведения о детстве, опросники, оценка минимум из двух сред. Различаются классификация, кадровый вход в систему и сроки ожидания, а не сам метод.

Для российского читателя из этого следуют две вещи. Первая: маршрут через психиатра — не местная особенность, а европейская норма. Вторая: действующая здесь МКБ-10 строже DSM-5, и часть картин, которые за границей получили бы диагноз, здесь его не получают — и это стоит обсудить с врачом прямо, а не считать ошибкой.

Коротко: главное

• DSM-5 требует пяти признаков для взрослых и шести для детей, с началом до 12 лет и проявлениями минимум в двух средах.
• МКБ-10 кодирует состояние рубрикой F90 и требует одновременного присутствия невнимательности и гиперактивности.
• Из-за этой разницы человек с преимущественно невнимательным типом в системе, строго следующей МКБ-10, диагноз может не получить.
• В России действует МКБ-10 по приказу Минздрава от 27.05.1997 № 170; внедрение одиннадцатого пересмотра приостановлено распоряжением от 31.01.2024 № 200-р.
• В США диагноз ребёнку часто ставит педиатр первичного звена, в Великобритании и континентальной Европе — специалист.
• В России диагноз рубрики F90 выставляет психиатр; невролог, педиатр и психолог участвуют в маршруте, но не диагностируют.
• Мета-регрессия Поланчика 2007 года: различия распространённости между странами объясняются методологией, а не биологией.
• Три источника расхождений: выбор классификации, кто выступает информантом и требуется ли доказанное нарушение функционирования.
• Анализа крови, электроэнцефалограммы, томографии и генетического теста для подтверждения диагноза нет ни в одном руководстве.
• При переезде переносится документальная часть — школьные характеристики и старые заключения, — но не право на назначения.

Частые вопросы

Источники

• Polanczyk G et al. The worldwide prevalence of ADHD: a systematic review and metaregression analysis. Am J Psychiatry, 2007;164(6):942-8 — мета-регрессия мировой распространённости СДВГ и роль методологии
• Faraone SV et al. The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 Evidence-based conclusions about the disorder. Neurosci Biobehav Rev, 2021;128:789-818 — международный консенсус: диагноз ставится клинически
• NICE NG87 — британский порядок диагностики: специалист как вход
• Приказ Минздрава России № 170 — введение МКБ-10 в России с 1 января 1999 года

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.

Автор-редактор: Григорий Зиневич