Симптомы синдрома Туретта: моторные и вокальные тики
Тики при синдроме Туретта делятся на моторные и вокальные, внутри каждой группы — на простые и сложные, и почти всегда начинаются с простых движений лица, чаще всего с моргания. Главное, чего не видно снаружи, — предвестниковое ощущение: тик снимает нарастающий телесный дискомфорт, и потому его можно отложить, но не отменить.
Разбираем, что вообще считается тиком, какими бывают моторные и вокальные тики, что такое предвестниковое ощущение и что из него следует для семьи, почему выраженность меняется сама по себе, что усиливает и ослабляет тики, чем тик отличается от стереотипии, компульсии и дискинезии, что такое функциональные тикоподобные движения и как измеряют выраженность.
Содержание
- Что считается тиком
- Моторные тики: от моргания до сложных последовательностей
- Вокальные тики: не только звуки
- Предвестниковое ощущение
- Волнообразность: почему выраженность всё время меняется
- Что усиливает и что ослабляет
- Чем тик отличается от похожих движений
- Функциональные тикоподобные движения: отдельная картина
- Как измеряют выраженность
- Коротко: главное
- Частые вопросы
- Источники
Что считается тиком
Тик — внезапное, быстрое, повторяющееся и неритмичное движение или звук. Три слова здесь ключевые. Внезапное — оно не разворачивается плавно. Быстрое — длится доли секунды, в отличие от дистонии или тремора. Неритмичное — не идёт равномерными сериями, как дрожание.
Отличие от других непроизвольных движений в том, что тик занимает промежуточное положение между произвольным и непроизвольным. Человек чаще всего может его отложить, но не отменить.
При синдроме Туретта требуются множественные моторные тики и хотя бы один вокальный, присутствующие больше года. Это разграничение и отличает F95.2 по МКБ-10 от соседних рубрик: при длительности меньше года ставится F95.0, при наличии только одного вида тиков — F95.1. Общая рамка расстройства разобрана в материале «Синдром Туретта: что это простыми словами».
Моторные тики: от моргания до сложных последовательностей
Моторные тики делят на простые и сложные, и граница проходит по числу задействованных групп мышц и по тому, выглядит ли движение осмысленным.
| Вид | Как выглядит | Примеры |
|---|---|---|
| Простые моторные | Одна группа мышц, доли секунды | Моргание, зажмуривание, движение бровями, гримаса, подёргивание головой, пожимание плечом, движение носом |
| Сложные моторные | Несколько групп мышц, движение выглядит намеренным | Подпрыгивание, приседание, прикосновение к предметам или людям, наклон, разглаживание одежды, повторение чужого жеста |
| Дистонические | Более медленные, с застыванием в позе | Запрокидывание головы, поворот шеи с задержкой, закатывание глаз |
Порядок появления при синдроме Туретта довольно устойчив: почти всегда всё начинается с лица — чаще всего с моргания — и постепенно распространяется вниз, на шею, плечи, туловище, конечности. Это направление, от головы к ногам, врачи называют рострокаудальным, и оно служит одним из признаков, отличающих типичную картину.
Отдельно стоит сказать про тики, которые причиняют вред самому человеку: резкие удары по себе, прикусывание, надавливание на глаза. Они встречаются реже, но требуют обязательного разговора с врачом — здесь наблюдение уже недостаточно.
Вокальные тики: не только звуки
Вокальные тики — то, что производится с участием голоса и дыхания. Слово «вокальный» вводит в заблуждение: голос при этом участвует далеко не всегда.
Простые вокальные: покашливание, хмыканье, шмыганье носом, откашливание, свист, шипение, резкий вдох, короткий выкрик, звук горлом.
Сложные вокальные: отдельные слова или фразы, не относящиеся к разговору; повторение услышанного за другим человеком; повторение собственных слов; изменение громкости или интонации посреди фразы.
Практически важная деталь: простые вокальные тики почти всегда принимают за что-то другое. Покашливание списывают на аллергию или остаточный кашель, шмыганье — на насморк, откашливание — на привычку. Ребёнка успевают полечить от нескольких несуществующих болезней, прежде чем кто-то замечает закономерность: звук появляется в покое и исчезает в игре.
Предвестниковое ощущение
Это то, чего снаружи не видно, и то, что объясняет всё остальное.
Большинство людей с тиками описывают перед движением нарастающее неприятное ощущение в конкретном месте тела: зуд, натяжение, давление, песок в глазах перед морганием, ком в горле перед откашливанием, чувство «не так» в плече. Тик снимает это ощущение — на минуты или секунды, после чего оно нарастает снова.
Из этого следуют три вещи, которые обычно не очевидны стороннему наблюдателю.
Тик можно отложить, но не отменить. Сдерживание работает как задержка чихания: получается, но недолго и с растущим дискомфортом.
Сдерживание — это работа. Ребёнок, весь урок удерживавший тики, тратит на это ресурс, который не идёт на учёбу. Дома накопленное выходит залпом, и родителям кажется, что «в школе он может, а дома не хочет».
Требование «перестань» бессмысленно. Оно требует того, что человек и так делает, и добавляет к физическому дискомфорту стыд. На выраженность тиков внимание к ним действует в сторону усиления.
У маленьких детей предвестникового ощущения может не быть или они не могут его описать: способность его замечать формируется примерно к десяти годам. Это важно, потому что вся поведенческая терапия тиков построена именно на распознавании этого ощущения.
Волнообразность: почему выраженность всё время меняется
Тики то усиливаются, то почти пропадают на недели, и это свойство самого расстройства, а не реакция на события. Меняется и набор: один тик уходит, на его месте появляется другой, потом возвращается прежний.
Практическое следствие для родителей неожиданное: связывать изменение выраженности с недавним событием почти всегда преждевременно. Начали давать препарат — стало лучше; сменили школу — стало хуже; убрали глютен — прошло. Во всех трёх случаях изменение могло произойти само.
Именно поэтому оценка любого вмешательства при тиках строится на длительном наблюдении, а не на впечатлении первых недель. И именно поэтому вокруг темы так много средств с «подтверждённой» эффективностью: волнообразное течение исправно создаёт впечатление, что помогло последнее, что попробовали.
Что усиливает и что ослабляет
Реакция тиков на состояние довольно устойчива и воспроизводится у большинства.
Усиливают: тревога и ожидание неприятного, усталость и недосып, любое сильное возбуждение — в том числе радостное, разговор о тиках и наблюдение за ними, длительное сдерживание, болезнь с высокой температурой, первые недели учебного года.
Ослабляют: поглощённость делом, требующим точности, — игра на инструменте, спорт, рисование, сборка; привычная спокойная обстановка; достаточный сон; отсутствие внимания к тикам со стороны окружающих.
Сон здесь стоит отдельно. Метаанализ 33 исследований показал, что нарушения сна встречаются у 34 % людей с тикозными расстройствами, а вероятность их выше при сопутствующих СДВГ, навязчивостях, тревоге и расстройствах настроения. Круг замыкается: плохой сон усиливает тики, тики мешают засыпать.
Чем тик отличается от похожих движений
Это самая практическая часть, потому что от разграничения зависит помощь.
| Что это | Чем отличается от тика |
|---|---|
| Стереотипия | Ритмичная, длительная, начинается раньше (до 3 лет), не меняется годами, предвестникового ощущения нет |
| Компульсия при ОКР | Выполняется, чтобы предотвратить пугающее событие, и подчинена мысли; тик подчинён телесному ощущению |
| Дискинезия от препарата | Появляется после начала приёма лекарства, чаще извивающаяся и медленная |
| Тремор | Ритмичное дрожание, не отменяется отвлечением и не сдерживается усилием |
| Судорожный приступ | Сознание изменено, движение не подавляется, после эпизода часто спутанность |
| Привычка | Осознаётся, прекращается по просьбе без нарастающего дискомфорта |
Сложные тики отличать от компульсий труднее всего, тем более что при синдроме Туретта они часто есть одновременно. Ориентир такой: компульсия отвечает на мысль («если не проверю, случится плохое»), тик — на ощущение в теле («пока не сделаю, будет тянуть»).
Ещё одна пара, которую путают, — тики и двигательное беспокойство при СДВГ. Ребёнок с СДВГ ёрзает, встаёт, крутит предметы в руках; это не тики, а неусидчивость, и предвестникового ощущения за ней нет. Разграничение важно потому, что при синдроме Туретта СДВГ часто есть одновременно, и одно принимают за другое в обе стороны — разбор в материале «Синдром Туретта и СДВГ». Отдельный частый вопрос — можно ли при тиках принимать стимуляторы, — разобран в материале «СДВГ и тики».
Функциональные тикоподобные движения: отдельная картина
С 2020 года врачи по всему миру описывают явление, которое важно не спутать с синдромом Туретта. У подростков и молодых взрослых, чаще девушек, внезапно появляются тяжёлые тикоподобные движения после того, как они много смотрели видео людей с похожими проявлениями.
Разбор в Journal of the Canadian Academy of Child and Adolescent Psychiatry перечисляет признаки, по которым эта картина отличается от синдрома Туретта:
- начало резкое и взрывное, сразу с тяжёлых проявлений, а не постепенное;
- возраст начала поздний — подростковый и старше, а не 5–7 лет;
- преобладают девушки, тогда как при синдроме Туретта заметно чаще мальчики;
- движения плохо поддаются сдерживанию;
- предвестниковое ощущение нетипично или описывается иначе;
- рядом выраженная тревога и сниженное настроение;
- в истории — просмотр контента с такими же проявлениями.
Авторы отмечают, что многих таких пациентов направляли в специализированные клиники с ошибочным диагнозом «поздний резистентный синдром Туретта» после безуспешных попыток лечить тики препаратами. Это не симуляция и не выдумка: состояние реальное и требует помощи, но помощь при нём другая — и потому разграничение имеет прямые последствия.
Как измеряют выраженность
Поскольку тики волнообразны, «стало лучше» на глаз — ненадёжная оценка. В клинической практике и в исследованиях используют структурированные шкалы, где отдельно оцениваются количество тиков, их частота, интенсивность, сложность и то, насколько они мешают в повседневной жизни.
Родителям полезнее всего простой дневник: неделя записей о том, какие тики были, в какое время дня и что происходило вокруг. Он решает сразу две задачи — даёт врачу картину, которой не увидеть на приёме, и защищает от ошибочных выводов о причинах, потому что показывает волнообразность в явном виде.
Что при этом действительно стоит записывать: какие тики появились и какие исчезли, время суток, сон накануне, болезнь, значимые события. Чего записывать не стоит: точное число тиков за день — это превращает наблюдение в подсчёт, привлекает к тикам внимание и усиливает их.
Как разговаривать о диагнозе с самим ребёнком и что говорить школе — практическая сторона разобрана в книге «СДВГ и родительство». Что известно о причинах самих тиков — в материале «Как появляется синдром Туретта», а что делают, когда тики мешают, — в материале «Лечение синдрома Туретта: что работает».
Коротко: главное
- Тик — внезапное, быстрое и неритмичное движение или звук, занимающее промежуточное положение между произвольным и непроизвольным.
- Для диагноза F95.2 нужны множественные моторные тики и хотя бы один вокальный длительностью больше года.
- Порядок появления устойчив: сначала лицо, чаще всего моргание, затем распространение вниз — на шею, плечи, туловище.
- Простые вокальные тики регулярно принимают за аллергию, насморк или привычку и лечат несуществующие болезни.
- Перед тиком большинство людей испытывают нарастающее неприятное ощущение в конкретном месте тела, которое тик ненадолго снимает.
- Способность замечать предвестниковое ощущение формируется примерно к десяти годам, и на ней построена поведенческая терапия.
- Сдерживание тиков расходует ресурс: ребёнок, удерживавший их в школе, дома выдаёт накопленное залпом.
- Волнообразность — свойство расстройства, поэтому связывать улучшение с последним вмешательством почти всегда преждевременно.
- Нарушения сна встречаются у 34 % людей с тикозными расстройствами, и круг замыкается: недосып усиливает тики.
- Тик отличают от стереотипии, компульсии, дискинезии и тремора по наличию предвестникового ощущения и возможности недолго сдержать движение.
- Функциональные тикоподобные движения начинаются резко, в подростковом возрасте, чаще у девушек и плохо поддаются сдерживанию.
Частые вопросы
С какого тика обычно всё начинается?
Почти всегда с простого моторного тика в области лица, чаще всего с моргания или зажмуривания. Дальше тики распространяются вниз — на шею, плечи, туловище и конечности, а вокальные присоединяются позже, обычно через год-два.
Почему покашливание считают тиком, а не простудой?
Простые вокальные тики регулярно принимают за аллергию, остаточный кашель или привычку. Отличает их закономерность: звук появляется в покое и при волнении, а во время увлечённой игры или сосредоточенного дела исчезает, и никакие противокашлевые средства на него не влияют.
Что такое предвестниковое ощущение?
Нарастающий телесный дискомфорт перед тиком — зуд, натяжение, давление, песок в глазах перед морганием, ком в горле перед откашливанием. Тик снимает его на секунды или минуты, после чего оно нарастает снова, поэтому движение можно отложить, но не отменить.
Почему дома тиков больше, чем в школе?
Сдерживание требует усилий, и ребёнок, удерживавший тики весь учебный день, тратит на это ресурс. Дома накопленное выходит залпом, и со стороны это выглядит как «в школе может, а дома не хочет», хотя механизм ровно обратный.
Почему тики то есть, то нет?
Волнообразное течение — свойство самого расстройства: выраженность и набор тиков меняются сами по себе, без внешней причины. Поэтому связывать улучшение или ухудшение с недавним событием, диетой или начатым средством почти всегда преждевременно.
Как отличить тик от навязчивого действия?
Компульсия отвечает на мысль — человек делает что-то, чтобы предотвратить пугающее событие. Тик отвечает на телесное ощущение: пока не сделаю, будет тянуть. При синдроме Туретта они часто есть одновременно, и разграничение — задача врача.
Чем тик отличается от стереотипии?
Стереотипия ритмична, длится дольше, начинается раньше — обычно до трёх лет, — годами не меняется и не сопровождается предвестниковым ощущением. Тик короткий, неритмичный, меняется со временем и подчинён нарастающему дискомфорту.
Что такое функциональные тикоподобные движения?
Отдельное состояние, которое врачи описывают с 2020 года: тяжёлые тикоподобные движения появляются внезапно у подростков и молодых взрослых, чаще у девушек, после длительного просмотра видео с похожими проявлениями. Оно реально и требует помощи, но помощь при нём другая, чем при синдроме Туретта.
По каким признакам их отличают от синдрома Туретта?
По резкому взрывному началу сразу с тяжёлых проявлений, позднему возрасту начала, преобладанию девушек, плохой поддаваемости сдерживанию, нетипичному предвестниковому ощущению, выраженной тревоге рядом и истории просмотра соответствующего контента.
Опасны ли тики, при которых человек бьёт себя?
Тики, причиняющие вред самому человеку, встречаются реже и требуют обязательного разговора с врачом. Здесь наблюдательная тактика уже недостаточна, независимо от того, насколько выражены остальные тики.
Стоит ли считать тики за день?
Нет. Подсчёт привлекает к тикам внимание, а внимание их усиливает. Полезнее записывать, какие тики появились и исчезли, время суток, сон накануне и значимые события — этого достаточно, чтобы врач увидел картину.
Почему у маленького ребёнка нет предвестникового ощущения?
Способность замечать и описывать его формируется примерно к десяти годам. До этого возраста ребёнок часто просто не чувствует предвестника или не может назвать его словами, и это влияет на то, какие методы помощи подходят.
Источники
- Robertson MM A personal 35 year perspective on Gilles de la Tourette syndrome: prevalence, phenomenology, comorbidities, and coexistent psychopathologies. Lancet Psychiatry, 2015;2(1):68-87 — обзор Lancet Psychiatry: феноменология тиков, предвестниковые ощущения, волнообразность
- Amorelli G et al. Rapid Onset Functional Tic-Like Disorder Outbreak: A Challenging Differential Diagnosis in the COVID-19 Pandemic. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry, 2022;31(3):144-151 — признаки, отличающие функциональные тикоподобные движения от синдрома Туретта
- Li N et al. Prevalence and influencing factors of sleep problems in tic disorders: a meta-analysis. World J Biol Psychiatry, 2024;25(2):130-140 — метаанализ 33 работ: нарушения сна у 34 % людей с тикозными расстройствами
- Singer C Tourette syndrome. Coprolalia and other coprophenomena. Neurol Clin, 1997;15(2):299-308 — копрофеномены и их место среди сложных вокальных тиков
- McGuire JF et al. A meta-analysis of behavior therapy for Tourette Syndrome. J Psychiatr Res, 2014;50:106-12 — поведенческая терапия строится на распознавании предвестникового ощущения
- МКБ-10, рубрика F95 — разграничение F95.0, F95.1 и F95.2 по длительности и составу тиков
Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.
