СДВГ и синдром раздражённого кишечника

При СДВГ чаще встречаются функциональные расстройства пищеварения — синдром раздражённого кишечника, хронический запор и диспепсия, — а органические заболевания вроде воспалительных заболеваний кишечника и целиакии встречаются одинаково часто. Это различие означает, что связь проходит по линии регуляции и восприятия, а не по линии повреждения органа.

Разбираем, что показала когорта на 389 тысяч человек, что означает слово «функциональный», какие четыре механизма могут связывать эти состояния, какой вклад вносит лечение и что из всего этого следует на практике.

Содержание

• Что нашли у 389 тысяч призывников
• Что значит «функциональное расстройство»
• Чем это могут объяснять
• Вклад лечения: что показала та же работа
• Что делать, если жалобы совпали по времени с лечением
• Пять практических выводов
• Чего делать не стоит
• Тревожные признаки, при которых не ждут
• Как построить разговор с врачом
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

Что нашли у 389 тысяч призывников

Связь между СДВГ и кишечными жалобами долго обсуждали по единичным наблюдениям. Большая проверка появилась в 2020 году: израильские исследователи взяли когорту призывников 2007–2013 годов в возрасте 17–35 лет — 33 380 человек с СДВГ и 355 652 без — и сравнили частоту желудочно-кишечных диагнозов за время службы.

Результат разделился надвое, и обе половины важны.

Функциональные расстройства встречались чаще. Диспепсия — отношение шансов 1,48, хронический запор — 1,64, синдром раздражённого кишечника — 1,67.

Органические заболевания встречались одинаково. По воспалительным заболеваниям кишечника и целиакии различий между группами не нашли.

Разница между этими двумя строчками и есть содержание всей темы. Она означает, что связь проходит не по линии «повреждение кишечника», а по линии регуляции и восприятия.

Дополнительно у группы с СДВГ оказалось больше обращений к врачу по поводу желудочно-кишечных жалоб — отношение рисков 1,25, — и почти вдвое больше направлений к гастроэнтерологу: 1,96.

Что значит «функциональное расстройство»

Слово «функциональный» в этом контексте регулярно понимают как «выдуманный», и это главное недоразумение темы.

Функциональное расстройство означает, что при обследовании не находят структурного повреждения: слизистая цела, воспаления нет, опухоли нет. Но нарушена работа — моторика, чувствительность стенки кишечника, обработка сигналов от него в нервной системе.

Боль при этом настоящая. Разница с органическим заболеванием не в реальности симптома, а в том, где искать причину: не в самом органе, а в системе, которая им управляет.

Синдром раздражённого кишечника — самый известный представитель этой группы. Диагноз ставится по клиническим критериям: повторяющаяся боль в животе, связанная с дефекацией и с изменением частоты или формы стула, при исключении других причин. Обзоры патогенеза называют среди участвующих механизмов нарушения моторики, висцеральную гиперчувствительность, изменения микробиоты, воспаление низкой интенсивности и нарушение взаимодействия между кишечником и мозгом.

Чем это могут объяснять

Ни один из них не доказан как основной, и честнее говорить о нескольких правдоподобных путях.

Ось «кишечник — мозг». Двусторонняя связь между нервной системой кишечника и головным мозгом описана и в исследованиях СРК, и в работах о микробиоте. Разбор этой стороны — в материале бактериом кишечника и нейромедиаторы.

Восприятие сигналов от тела. Функциональные расстройства связаны с тем, как человек воспринимает и интерпретирует внутренние ощущения. При СДВГ регуляция внимания к внутренним сигналам устроена иначе, и это правдоподобное, хотя и недоказанное звено.

Поведение и режим. Нерегулярное питание, пропущенные приёмы пищи, еда наспех, поздний ужин, недостаток воды, сидячий день без движения, откладывание похода в туалет — всё это способствует и запорам, и диспепсии. При СДВГ такой режим встречается чаще не из-за пренебрежения здоровьем, а из-за трудностей с организацией дня.

Общий фон стресса и настроения. У синдрома раздражённого кишечника и депрессии описаны пересекающиеся звенья патогенеза, а тревога и сниженное настроение при СДВГ встречаются чаще, чем в среднем.

Отдельно стоит назвать пятый путь, который механизмом не является: обращаемость. В той же работе у группы с СДВГ было почти вдвое больше направлений к гастроэнтерологу. Часть избытка диагнозов объясняется просто тем, что человек чаще попадает в поле зрения врачей.

Вклад лечения: что показала та же работа

В исследовании отдельно посмотрели на связь с приёмом метилфенидата — и нашли повышение риска диспепсии (отношение шансов 1,49) и запора (1,42).

Здесь нужны две оговорки.

Правовая. Метилфенидат в России находится в списке I перечня наркотических средств и психотропных веществ, утверждённого постановлением Правительства от 30 июня 1998 года № 681: оборот запрещён, препаратов с ним в обращении нет. К российскому читателю эти цифры относятся как справка о международных данных, а не как описание доступного лечения.

Клиническая. Данные о побочных эффектах не означают, что лечение вредно или что его следует прекращать. Желудочно-кишечные жалобы — известная и обычно преходящая часть профиля переносимости стимуляторов, и решение о продолжении, изменении или отмене принимает лечащий врач, а не пациент по прочитанному.

Практический смысл этого раздела в другом: если кишечные жалобы появились или усилились после начала приёма любого препарата, об этом нужно сказать врачу. Совпадение по времени — та информация, которую он сам не увидит.

Что делать, если жалобы совпали по времени с лечением

Ситуация распространённая: человек начал лечение по поводу СДВГ, через две-три недели появились или усилились кишечные жалобы, и дальше начинается самостоятельное расследование в интернете.

Полезнее сделать три вещи в другом порядке.

Зафиксировать хронологию письменно. Дата начала приёма, дата появления жалоб, что именно изменилось. Эта запись — единственное, чего у врача нет и что он не может восстановить сам.

Не менять приём до разговора. Самостоятельная отмена или пропуск смазывают картину: если жалоба уйдёт, останется неясным, из-за чего именно, а если не уйдёт — вернуться к прежнему режиму будет сложнее.

Проверить остальные причины параллельно. Начало лечения обычно совпадает с другими переменами: новая работа, новый режим дня, изменившееся питание. Совпадение по времени — не доказательство причины, и врач будет разбирать это вместе с вами.

Отдельно про снижение аппетита. Оно относится к самым частым нежелательным явлениям при стимулирующей терапии и тянет за собой изменение режима питания, а через него — запор. Разбирается это как одна задача, а не как две. Общий разбор того, что вообще доступно в России и на каких основаниях, — в материале лечение СДВГ у взрослых.

Пять практических выводов

Первое: исключить органическое. Нормальная последовательность — сначала врач исключает заболевания, требующие другого лечения, и только потом обсуждается функциональный характер жалоб. Данные показывают, что при СДВГ органические болезни встречаются не чаще, — но у конкретного человека они возможны, и проверка обязательна.

Второе: смотреть на режим, а не только на еду. При функциональных расстройствах регулярность часто значит больше состава. Пять приёмов пищи в непредсказуемое время и три в одно и то же — разные нагрузки на систему.

Третье: считать воду и движение. Обе позиции влияют на запор напрямую и обе выпадают из дня при СДВГ первыми.

Четвёртое: не разделять «нервы» и «кишечник». Работа со сном, тревогой и нагрузкой — не отвлечение от гастроэнтерологической темы, а часть её, если жалоба функциональная.

Пятое: держать связь между специалистами. Гастроэнтеролог должен знать о принимаемых препаратах, психиатр — о кишечных жалобах. Разрыв между ними — самая частая причина, по которой человек годами ходит по кругу.

Общий разбор питания при СДВГ — в материале питание при СДВГ: что реально влияет, а книга серии на эту тему — «СДВГ и питание».

Чего делать не стоит

Садиться на строгую элиминационную диету самостоятельно. Исключение больших групп продуктов без наблюдения обедняет рацион и редко решает задачу. Любые ограничительные схемы обсуждают со специалистом.

Принимать слабительные постоянно и без назначения. Регулярный самостоятельный приём меняет работу кишечника и затрудняет последующий разбор.

Списывать всё на нервы и не обследоваться. Функциональный диагноз ставится после исключения других причин, а не вместо него.

Считать, что раз функциональное — значит, ничего делать не нужно. Синдром раздражённого кишечника заметно ухудшает качество жизни, и подходы к нему существуют.

Менять приём назначенных препаратов самостоятельно. Если есть подозрение, что жалобы связаны с лечением, это повод для разговора с врачом, а не для самостоятельной отмены.

Тревожные признаки, при которых не ждут

Есть набор признаков, при которых функциональный диагноз не рассматривают до обследования. Их стоит знать, потому что они одинаковы независимо от того, есть ли у человека СДВГ.

Кровь в стуле или чёрный стул. Потеря веса без причины. Ночные боли, будящие от сна. Лихорадка. Анемия. Появление жалоб впервые после сорока лет. Заболевания кишечника или онкологические заболевания у близких родственников.

При любом из этих признаков идут к врачу и не откладывают, а объяснение через стресс и внимание оставляют на потом.

Как построить разговор с врачом

Три вещи, которые стоит принести на приём, чтобы он был результативным.

Дневник за две недели. Что ели, когда, что происходило с животом, каким был стул. Никакой опросник не заменяет этой записи, а при СДВГ вести её проще короткими отметками в телефоне, чем подробным текстом.

Хронология. Когда жалобы появились, что происходило в это время, совпало ли с началом приёма препарата, с переездом, с новой работой.

Полный список принимаемого. Включая безрецептурное, добавки и то, что принимается нерегулярно.

Порядок обращения по поводу самого СДВГ от кишечных жалоб не зависит и разобран отдельно — как получить диагноз СДВГ взрослому в России.

Коротко: главное

• В израильской когорте 17–35 лет сравнили 33 380 человек с СДВГ и 355 652 без.
• Синдром раздражённого кишечника встречался чаще: отношение шансов 1,67 (95 % ДИ 1,56–1,80); хронический запор — 1,64; диспепсия — 1,48.
• По воспалительным заболеваниям кишечника и целиакии различий между группами не обнаружено.
• Направлений к гастроэнтерологу в группе с СДВГ было почти вдвое больше — отношение рисков 1,96.
• «Функциональное» не значит «выдуманное»: структурного повреждения нет, но нарушена работа — моторика, чувствительность и обработка сигналов.
• Правдоподобных механизмов четыре: ось «кишечник — мозг», восприятие внутренних сигналов, режим питания и движения, общий фон стресса.
• Приём метилфенидата в той же работе повышал риск диспепсии и запора; в России он находится в списке I, оборот запрещён и препаратов с ним нет.
• Тревожные признаки — кровь в стуле, потеря веса, ночные боли, лихорадка, анемия, дебют после сорока лет — требуют обследования до любых объяснений.

Частые вопросы

Источники

• Kedem S et al. Attention deficit hyperactivity disorder and gastrointestinal morbidity in a large cohort of young adults. World J Gastroenterol, 2020;26(42):6626-6637 — 33 380 человек с СДВГ и 355 652 без: функциональные расстройства чаще, органические — нет
• Oświęcimska J et al. New insights into the pathogenesis and treatment of irritable bowel syndrome. Adv Med Sci, 2017;62(1):17-30 — патогенез синдрома раздражённого кишечника и подходы к лечению
• Mudyanadzo TA et al. Irritable Bowel Syndrome and Depression: A Shared Pathogenesis. Cureus, 2018;10(8):e3178 — пересекающиеся звенья патогенеза СРК и депрессии

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.

Автор-редактор: Григорий Зиневич