Лечение СДВГ у взрослых: маршрут от первого приёма до схемы

Маршрут взрослого с СДВГ состоит из шести шагов — диагноз, исключение состояний с похожей картиной, решение о препарате, подбор дозы, психотерапия и работа с базой — и занимает от трёх до шести месяцев. В России этот маршрут проходит в суженном коридоре: психостимуляторы, стоящие первыми в международных руководствах, недоступны, поэтому вес немедикаментозной части здесь выше обычного.

Разбираем каждый шаг: что должно быть в диагностической оценке, что проверяют до назначений и почему этот этап пропускают чаще всего, что зарегистрировано в России и что показывают метаанализы, как проходят первые недели приёма, когда подключают психотерапию и по каким признакам схему пересматривают.

Содержание

• Из чего состоит маршрут
• Шаг первый: диагноз, а не догадка
• Шаг второй: что проверяют до назначений
• Шаг третий: разговор о медикаментозной части
• Шаг четвёртый: титрация и первые недели
• Шаг пятый: психотерапия и почему её не откладывают
• Шаг шестой: база, которая держит всё остальное
• Как оценивают результат и когда меняют схему
• Если препарат не подошёл или его нет
• Сколько маршрут стоит и на чём не надо экономить
• Особые ситуации, которые меняют план
• Пять ошибок, из-за которых маршрут разваливается
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

Из чего состоит маршрут

Лечение СДВГ у взрослого — не один рецепт, а последовательность из шести шагов, растянутая на несколько месяцев. Ни один шаг не заменяет остальные, и пропуск любого из них обычно и приводит к тому, что «ничего не помогло».

Что важно понимать заранее: в России этот маршрут проходит в суженном коридоре. Психостимуляторы — препараты, которые в международных руководствах стоят первыми для взрослых, — недоступны. Поэтому вес немедикаментозной части здесь выше, чем в странах, где доступна вся линейка.

Шаг первый: диагноз, а не догадка

Маршрут начинается с диагноза, поставленного врачом-психиатром. Это не формальность: без него нельзя ни назначить препарат, ни осмысленно выбрать программу психотерапии, ни оценить результат.

Что должно быть в нормальной диагностической оценке: разбор критериев с конкретными примерами; анамнез детства, потому что часть проявлений должна прослеживаться до 12 лет; сведения минимум из двух сред — работа и дом, учёба и дом; исключение состояний с похожей картиной. В международном консенсусном заявлении диагноз описан как клинический: он ставится по критериям и анамнезу, а не по прибору.

Что делать, если сведений о детстве нет, разобрано в материале о том, как собрать доказательства детства. Как устроен сам приём — в материале о диагностике СДВГ у взрослых, а как выбрать врача — в хабе о том, как выбрать специалиста.

Шаг второй: что проверяют до назначений

Этот шаг чаще всего пропускают, и зря: часть жалоб, ради которых человек пришёл, объясняется не СДВГ, а тем, что лежит рядом.

Сопутствующие состояния. Тревожное расстройство, депрессия, расстройства сна, зависимости встречаются при СДВГ значительно чаще, чем в среднем. Порядок работы с ними имеет значение: тяжёлую депрессию лечат раньше, чем берутся за СДВГ, потому что иначе оценить эффект будет не на чем.

Сон. Синдром задержки фазы сна при СДВГ встречается заметно чаще обычного, а хронический недосып сам по себе даёт невнимательность, раздражительность и снижение памяти — синдром задержки фазы сна и СДВГ.

Дефициты и щитовидная железа. Дефицит железа, дефицит витамина D и гипотиреоз дают картину, похожую на невнимательность и утомляемость. Проверяются недорого: ферритин, витамин D, ТТГ.

Препараты и вещества. Что человек уже принимает, включая безрецептурное и добавки. Отдельная строка — кофеин и алкоголь: их вклад в сон и тревогу часто недооценивают.

Пропуск этого шага стоит месяцев: препарат назначается, эффекта нет, вывод делается «СДВГ не мой диагноз», а причиной был нелеченый гипотиреоз или пять часов сна.

Шаг третий: разговор о медикаментозной части

Здесь начинается специфика России, и её лучше знать до приёма, чем узнать после.

Что доступно. Зарегистрирован и имеет показание «СДВГ» атомоксетин — нестимулирующий препарат, действующий через обратный захват норадреналина. Подробная карточка — атомоксетин при СДВГ.

Чего нет и почему. Метилфенидат и амфетамин с производными — включая декстроамфетамин и лиздексамфетамин — внесены в список I перечня, утверждённого постановлением Правительства РФ от 30.06.1998 № 681: оборот запрещён, медицинское применение не предусмотрено, регистрация невозможна. Модафинил в списке II: оборот ограничен и контролируется, препаратов в России всё равно нет. Гуанфацин, вилоксазин и центанафадин в перечнях не значатся вовсе — они просто не зарегистрированы, и это принципиально другая ситуация, чем запрет. Отдельно бупропион: в перечнях его нет, регистрация в России отозвана, но экспертизы правоохранительных органов относят его к производным эфедрона, и по посылкам возбуждаются уголовные дела о контрабанде.

Что показывают данные. Сетевой метаанализ 133 двойных слепых исследований показал, что у взрослых по оценкам клиницистов лучше плацебо оказались амфетамины (SMD −0,79), метилфенидат (−0,49), бупропион (−0,46) и атомоксетин (−0,45). Более поздний сетевой метаанализ, охвативший 113 исследований и 14 887 взрослых, дал более строгую картину: пользу и по самоотчёту, и по оценке клинициста подтвердили только стимуляторы и атомоксетин. У атомоксетина при этом приемлемость оказалась ниже плацебо — то есть из исследований на нём выбывали чаще.

Практический вывод для российского маршрута: доступный препарат работает слабее того, что первым стоит в руководствах, и переносится хуже. Это не повод от него отказываться — это повод заранее договориться, что считать результатом и когда его оценивать.

Шаг четвёртый: титрация и первые недели

Атомоксетин не даёт эффекта в первый день — это принципиальное отличие от стимуляторов, к которому люди оказываются не готовы. Доза наращивается постепенно, а осмысленная оценка возможна через несколько недель приёма на целевой дозе.

Что происходит в этот период. Первые дни-недели чаще всего заметны не польза, а побочные эффекты: тошнота, снижение аппетита, сонливость или, наоборот, трудности со сном, сухость во рту. Часть из них уменьшается по мере адаптации. Отдельно наблюдают за настроением, артериальным давлением и пульсом.

Что делать взрослому в это время:

1. Вести короткий дневник. Три строки в день: сон, самочувствие, что удалось сделать. Без него оценка через месяц превращается в спор о воспоминаниях.
2. Не менять одновременно ничего другого. Новый режим, новая работа и новый препарат в одну неделю делают вывод невозможным.
3. Не бросать при первых побочных эффектах молча. Решение принимается с врачом: иногда достаточно изменить время приёма.
4. Знать, при каких признаках связаться с врачом срочно. Это обсуждается на приёме и записывается.

Дозы и схемы здесь сознательно не приводятся: они подбираются врачом индивидуально и зависят от веса, сопутствующих состояний и других препаратов.

Шаг пятый: психотерапия и почему её не откладывают

Распространённая ошибка — считать психотерапию тем, к чему приступают, «когда таблетки не помогли». В российских условиях логичнее обратная последовательность: немедикаментозная часть подключается сразу, потому что она доступна и не упирается в перечни.

Что показывают данные. Метаанализ 32 исследований когнитивно-поведенческих вмешательств у взрослых с СДВГ (до 896 участников) дал эффект против контроля g = 0,65 по симптомам и 0,51 по функционированию. Отдельная деталь, важная практически: длительность курса с результатом связана не была, а статус приёма препаратов эффект не менял — КПТ работала и у тех, кто лечился медикаментозно, и у тех, кто нет.

Прямое подтверждение для тех, кто уже на препарате: рандомизированное исследование с участием 86 взрослых, принимавших медикаменты и сохранявших значимые симптомы, сравнило 12 индивидуальных сессий КПТ с релаксацией и образовательной поддержкой. Доля ответивших на лечение составила 53 % против 23 % — то есть терапия добавляла к препарату, а не дублировала его.

Что именно происходит на сессиях и сколько их нужно — в материале о КПТ при СДВГ. Сравнение направлений — в материале терапия при СДВГ: КПТ, ДПТ, ACT. Отдельная опция для тех, у кого эмоциональная часть в порядке, а система дел разваливается, — СДВГ-коучинг.

Важная оговорка о качестве доказательств. В сетевом метаанализе 2025 года КПТ, когнитивная ремедиация, майндфулнесс, психообразование и транскраниальная стимуляция превзошли плацебо только по оценкам клиницистов, но не по самоотчёту участников. Это значит, что эффект психологических программ измеряется хуже и зависит от того, кто оценивает, — но не что его нет.

Шаг шестой: база, которая держит всё остальное

Сон, движение и устройство среды не лечат СДВГ и не заменяют ни препарат, ни терапию. Но без них две предыдущие опоры работают заметно хуже, и это та часть маршрута, которая целиком в руках самого человека.

Сон — первая по значимости. Недосып воспроизводит симптомы СДВГ у людей без диагноза и усиливает их у людей с диагнозом. Что с этим делать — в материале СДВГ и сон.

Движение. Регулярная аэробная нагрузка даёт небольшой, но воспроизводимый вклад в внимание и настроение. Главная трудность здесь не в выборе вида спорта, а в удержании привычки — спорт при СДВГ.

Среда и внешние опоры. Планирование, таймеры, внешняя память — то, что снимает нагрузку с исполнительных функций, вместо того чтобы требовать от них больше. Почему обычные ежедневники не работают — в материале о планировании при СДВГ, а система целиком — в хабе о том, как справиться с СДВГ самостоятельно.

Как оценивают результат и когда меняют схему

Самая частая причина разочарования — отсутствие договорённости о том, что считать результатом.

Схему пересматривают, если через шесть-восемь недель на целевой дозе изменений нет; если побочные эффекты перевешивают пользу; если появилось новое состояние, требующее лечения; если изменились обстоятельства — нагрузка, режим, беременность. Подробнее о критериях — в материале о том, как понять, что лечение работает.

Если препарат не подошёл или его нет

Ситуация типична настолько, что заслуживает отдельного плана.

Атомоксетин не подошёл. Обсуждается с врачом: изменение дозы или времени приёма, оценка вклада сопутствующих состояний, замена на другой вариант в пределах доступного. Что назначают в России помимо препаратов с показанием «СДВГ» и какова доказательная база этих назначений — в опорном материале о лечении СДВГ.

Хочется привезти из-за границы. Здесь и находится главная опасность маршрута. Для веществ списка I это не «серая зона», а уголовная статья, и приговоры выносятся регулярно. Для бупропиона — тоже, несмотря на отсутствие в перечнях. Никакой рецепт, выписанный за рубежом, в России не действует.

Ничего из медикаментов не доступно. Это не тупик: остаются психотерапия, коучинг, работа со средой и базой. Метаанализы дают им меньший эффект на симптомы, чем препаратам, но лучшее влияние на функционирование — то есть на то, как человек справляется с делами.

Что происходит, если не делать ничего, разобрано отдельно: что будет, если не лечить СДВГ.

Сколько маршрут стоит и на чём не надо экономить

Стоимость определяется не «уровнем» клиники, а тем, по какому каналу человек идёт и сколько шагов ему реально понадобилось.

По полису ОМС приём психиатра бесплатен, обследование у медицинского психолога — тоже, если его назначил врач. Ограничение здесь не в деньгах, а во времени приёма и в том, что специализация на взрослом СДВГ в государственной службе встречается редко.

В платном маршруте первичная консультация психиатра в крупных городах стоит ориентировочно 3 500–6 000 рублей, повторный приём — 3 000–5 000, патопсихологическое обследование — 4 000–12 000. Полный цикл диагностики укладывается в 15 000–40 000 рублей. Дальше добавляются препарат и сессии психотерапии по 3 000–7 000 рублей за встречу. Подробная раскладка со скрытыми расходами и налоговым вычетом — в материале о том, сколько стоит диагностика СДВГ.

Экономить разумно на аппаратной «диагностике СДВГ», на длинных пакетах, оплаченных до первой встречи, и на повторной сдаче недавних анализов. Экономить не стоит на длительности первичного приёма — именно она отличает содержательную оценку от формальной — и на повторном визите после начала терапии: без него титрация превращается в самолечение.

Особые ситуации, которые меняют план

Три обстоятельства встречаются достаточно часто, чтобы обсуждать их заранее.

Выраженная сопутствующая депрессия или тревога. Порядок работы меняется: сначала стабилизируют состояние, которое сильнее нарушает функционирование, и только потом берутся за СДВГ. Иначе оценить эффект будет не на чем — обе картины дают невнимательность и утомляемость.

Беременность и планирование беременности. Решение о продолжении, замене или отмене терапии принимается с врачом заранее, а не по факту. Самостоятельная отмена так же нежелательна, как самостоятельное продолжение.

Работа, требующая медицинского освидетельствования. Вопрос о том, что и куда попадает, стоит прояснить до обращения, а не после. Различие между частным и государственным маршрутом здесь становится практическим — психиатр в частной клинике или в ПНД.

Отдельная тема — женщины, которым диагноз ставят позже и реже: картина у них чаще невнимательная, а трудности дольше объясняют характером. Экспертное заявление по СДВГ у женщин описывает это как системную проблему распознавания, а не индивидуальную особенность.

Пять ошибок, из-за которых маршрут разваливается

1. Начать с препарата, минуя диагноз. Тогда неясно, что именно лечат и по чему судят об эффекте.
2. Ждать эффекта на второй день. У нестимулирующей терапии он накапливается неделями.
3. Менять всё сразу. Новый препарат, новый режим и новая работа в одну неделю делают оценку невозможной.
4. Считать психотерапию запасным вариантом. В России она подключается сразу, а не после неудачи с лекарством.
5. Не договориться о критериях результата. Без них через три месяца разговор сводится к спору о самочувствии.

Комбинация, а не выбор одного метода, — общее место современных руководств: комбинированная терапия при СДВГ.

Коротко: главное

• Маршрут состоит из шести шагов и занимает три-шесть месяцев; пропуск любого обычно и приводит к выводу «ничего не помогло».
• Диагноз ставит психиатр по критериям, анамнезу детства и данным минимум из двух сред — инструментального подтверждения у него нет.
• До назначений проверяют тревогу, депрессию, сон, дефицит железа, витамина D и функцию щитовидной железы.
• В России с показанием «СДВГ» зарегистрирован атомоксетин; стимуляторы внесены в список I перечня ПП РФ № 681 и недоступны.
• Сетевой метаанализ 113 РКИ у 14 887 взрослых подтвердил пользу по обеим шкалам оценки только у стимуляторов и атомоксетина; приемлемость атомоксетина ниже плацебо.
• Метаанализ 32 исследований КПТ у взрослых дал эффект против контроля g = 0,65 по симптомам; длительность курса с результатом не связана.
• У взрослых на препарате с остаточными симптомами добавление 12 сессий КПТ дало отклик 53 % против 23 % в группе сравнения.
• Результат оценивают через 6–8 недель на целевой дозе и по конкретным делам, а не по общему самочувствию.

Частые вопросы

Источники

• Cortese S et al. Comparative efficacy and tolerability of medications for attention-deficit hyperactivity disorder in children, adolescents, and adults: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry, 2018 — сетевой метаанализ 133 РКИ: сравнительная эффективность и переносимость препаратов у детей и взрослых
• Ostinelli EG et al. Comparative efficacy and acceptability of pharmacological, psychological, and neurostimulatory interventions for ADHD in adults: a systematic review and component network meta-analysis. Lancet Psychiatry, 2025 — сетевой метаанализ 113 РКИ у 14 887 взрослых: медикаменты, психологические и нейростимуляционные вмешательства
• Knouse LE et al. Meta-analysis of cognitive-behavioral treatments for adult ADHD. J Consult Clin Psychol, 2017;85(7):737-750 — метаанализ 32 исследований КПТ при СДВГ у взрослых
• Safren SA et al. Cognitive behavioral therapy vs relaxation with educational support for medication-treated adults with ADHD and persistent symptoms: a randomized controlled trial. JAMA, 2010 — РКИ: 12 сессий КПТ у взрослых на медикаментах с остаточными симптомами
• Faraone SV et al. The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 Evidence-based conclusions about the disorder. Neurosci Biobehav Rev, 2021;128:789-818 — международный консенсус: диагноз клинический, критерии и данные двух сред
• Постановление Правительства РФ от 30.06.1998 № 681 — перечень наркотических средств и психотропных веществ, списки I и II
• Young S et al. Females with ADHD: An expert consensus statement taking a lifespan approach providing guidance for the identification and treatment of attention-deficit/ hyperactivity disorder in girls and women. BMC Psychiatry, 2020 — экспертное заявление по СДВГ у женщин: распознавание и течение на протяжении жизни
• NICE NG87 — рамка ведения СДВГ: диагностика, лечение, пересмотр схемы

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.

Автор-редактор: Григорий Зиневич