Диагностика СДВГ у подростка: почему в 13–17 лет это сложнее всего

Подростковая диагностика труднее детской и взрослой потому, что оба источника сведений неполны: взрослые видят подростка каждый день, но не знают его жизни, а сам он уже способен рассказать о себе, но заинтересован рассказывать не всё. С пятнадцати лет согласие на обследование подписывает он сам, при этом родители до восемнадцати вправе получать сведения о его здоровье. В семнадцать меняется и диагностический порог: пять признаков вместо шести.

Разбираем, чем оценка в 13–17 лет отличается от детской и взрослой, какие пять обстоятельств её осложняют, как устроена правовая рамка после пятнадцати лет, что меняется в критериях в семнадцать, что в этом возрасте выглядит так же и что делать, если подросток идти отказывается.

Содержание

• Три разные процедуры под одним названием
• Пять причин, по которым в 13–17 лет труднее
• Кто и что подписывает после пятнадцати
• Что меняется в критериях в семнадцать
• Что в этом возрасте выглядит так же
• Как выглядит нормальная оценка
• Что взять с собой на первый приём
• Если подросток не хочет идти
• Почему стоит успеть до восемнадцати
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

Три разные процедуры под одним названием

Диагностика СДВГ у младшего школьника, у подростка и у взрослого различается не строгостью, а тем, откуда берутся сведения.

У ребёнка основной источник — взрослые. Родитель и учитель заполняют шкалы, описывают поведение, сравнивают со сверстниками; сам ребёнок при этом почти не является источником данных о себе.

У взрослого наоборот: главный источник — он сам, а детство приходится восстанавливать по документам и воспоминаниям, потому что свидетелей может уже не быть.

Подросток попадает ровно в середину, и это худшее из положений. Взрослые всё ещё видят его каждый день, но уже не знают, что происходит в его жизни; сам он уже способен рассказать о себе, но заинтересован рассказывать не всё. Ни один источник не полон, и оба смещены — каждый в свою сторону.

Пять причин, по которым в 13–17 лет труднее

Перечислить их стоит по отдельности: с каждой делают разное.

Маскировка стала эффективной. К подростковому возрасту человек уже придумал обходные пути: списывает, тянет до последней ночи, выбирает то, что даётся без усилия. Внешне это выглядит как нормальная успеваемость с провалами, а не как дефицит внимания.

Гиперактивность ушла внутрь. Заметная двигательная активность к подростковому возрасту снижается, а внутреннее беспокойство остаётся. Родитель, который помнит носящегося дошкольника, не узнаёт в спокойном подростке ту же картину — и делает вывод, что всё прошло.

Наложились новые состояния. Подростковый возраст — пик дебюта тревожных расстройств и депрессии, и обе дают невнимательность. Разделить, что первично, по одному приёму нельзя.

Изменилась среда. Возросшая нагрузка в школе делает видимыми трудности, которые раньше компенсировались; и наоборот — конец начальной школы снимает часть требований к усидчивости. Оба сдвига меняют картину, не меняя самого человека.

Появился собственный голос. Подросток может преуменьшать трудности, чтобы от него отстали, и может преувеличивать, если рассчитывает на послабления. И то, и другое — не обман, а нормальное поведение человека, которого обсуждают в третьем лице при нём же.

Кто и что подписывает после пятнадцати

Правовая рамка меняется посреди возрастного диапазона, и это часто оказывается неожиданностью для обеих сторон.

По части 2 статьи 54 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ несовершеннолетние старше пятнадцати лет имеют право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него. То есть с пятнадцати лет подросток подписывает согласие сам, и без его согласия обследование не проводится.

При этом информация о состоянии здоровья по части 2 статьи 22 того же закона в редакции Федерального закона от 31 июля 2020 года № 271-ФЗ предоставляется таким подросткам, а также — до достижения ими совершеннолетия — их законным представителям. Полной конфиденциальности от родителей после пятнадцати не наступает.

Практический смысл этой пары норм. Идти на приём без согласия подростка бессмысленно юридически и бесполезно содержательно: заинтересованность обследуемого — половина результата. И одновременно не стоит обещать подростку, что родители ничего не узнают: до восемнадцати они вправе получить сведения.

Честный разговор об этом до приёма снимает большую часть сопротивления. Что происходит с записью на приём и как она устроена, разобрано в материале как записаться к психиатру, а страх перед учётом — в материале ставят ли СДВГ на учёт в ПНД.

Что меняется в критериях в семнадцать

Тонкость, о которой знают не все: диагностический порог зависит от возраста, и граница проходит внутри подросткового периода.

По DSM-5 для детей до шестнадцати лет включительно требуется шесть и более признаков из девяти в блоке невнимательности или гиперактивности-импульсивности. Для лиц семнадцати лет и старше порог снижен до пяти признаков.

Логика в том, что часть формулировок критериев описана через детское поведение — «бегает и карабкается там, где это неуместно», — и к семнадцати годам такие признаки просто перестают быть применимыми. Снижение порога компенсирует это.

Отдельно про возраст начала. По DSM-5 несколько признаков должны присутствовать до двенадцати лет; в подростковом возрасте это ещё восстановимо — родители помнят, тетради и характеристики сохранились. Через десять лет то же самое собирать будет заметно труднее, о чём разбор в материале как собрать доказательства детства. Полный список критериев — в материале критерии DSM-5 при СДВГ.

Что в этом возрасте выглядит так же

Дифференциальный ряд у подростка длиннее, чем у ребёнка, и почти всё в нём даёт снижение внимания.

Депрессия. Трудности с сосредоточением входят в её критерии; отличается она тем, что появилась в определённый период и сопровождается изменением настроения, сна и интересов.

Тревожные расстройства. Внимание тратится на внутреннюю проверку, а не на предмет. Внешне — та же рассеянность.

Хронический недосып. Подростковый сдвиг циркадного ритма плюс раннее начало занятий даёт устойчивый дефицит сна, и он один способен объяснить всю картину.

Употребление психоактивных веществ. Отдельный разговор, который врач обязан вести без родителей и без обвинений.

Расстройства обучения. Дислексия и дискалькулия дают избирательные трудности, которые со стороны выглядят как невнимательность на конкретных предметах.

Различает всё это не тест, а история: когда началось, с чем совпало, в каких сферах проявляется. Что можно проверить самостоятельно до приёма — в материале тест на выгорание, депрессию и СДВГ и в подростковой шкале теста на СДВГ для 13–17 лет.

Как выглядит нормальная оценка

Одна встреча на двадцать минут в этом возрасте не даёт ничего, и это стоит знать заранее, чтобы не принять формальность за обследование.

Разговор с подростком отдельно от родителя. Обязательная часть: часть сведений — о настроении, употреблении веществ, отношениях — при родителе не сообщается никогда.

Разговор с родителем отдельно. О детстве, о том, что менялось, о семейной истории.

Сведения из школы. Не только оценки: характеристика, замечания, наблюдения учителей о том, как подросток работает на уроке.

Шкалы от обоих. Расхождение между самоотчётом подростка и оценкой родителя — не ошибка, а информация: обычно родители видят больше внешних признаков, а подросток — больше внутренних.

Проверка других причин. Сон, настроение, тревога, слух и зрение, при необходимости лабораторные исследования по показаниям.

Всё это не помещается в один визит, и растянутость оценки на несколько встреч — признак нормальной работы, а не проволочки.

Что взять с собой на первый приём

Сбор занимает вечер, а экономит обычно один лишний визит.

Школьные документы. Дневник или электронный журнал за последний год, характеристика классного руководителя, если её дадут, и тетради, по которым видно, как меняется работа к концу страницы. Отдельно полезны замечания учителей — не как жалобы, а как наблюдения из среды, куда врач не попадает.

Начальная школа. Тетради, характеристики, старые записи в дневнике — всё, что показывает, как было в семь-десять лет. Именно этот пласт восстанавливать труднее всего, а он нужен: несколько признаков по критериям должны присутствовать до двенадцати лет.

Медицинская часть. Амбулаторная карта или выписки, сведения о хронических состояниях, список принимаемых препаратов и добавок. Если недавно сдавались анализы — их результаты.

Хронология своими словами. Полстраницы о том, когда что появилось и с чем совпало: смена школы, переезд, развод, начало нагрузки. Врач всё равно будет это выяснять, а по памяти в кабинете такие вещи вспоминаются плохо.

И одна вещь, о которой чаще всего забывают: список конкретных ситуаций, а не общих оценок. «Не может сесть за уроки, пока не начнётся паника перед сдачей» полезнее, чем «безответственный».

Если подросток не хочет идти

Отказ в этом возрасте — обычное дело, и продавливание работает плохо, тем более что после пятнадцати требуется его согласие.

Что чаще всего стоит за отказом: страх, что его признают «ненормальным»; ожидание, что диагноз станет ещё одним поводом для упрёков; уверенность, что взрослые уже всё решили и приём — формальность; и опыт, в котором любое обсуждение его трудностей заканчивалось претензией.

Что помогает. Назвать конкретную задачу вместо диагноза: разобраться, почему при том же усилии результат хуже, чем у одноклассников. Дать выбор в мелочах — какой специалист, когда, идти ли вместе. Пообещать выполнимое: не «никто не узнает», а «я не буду обсуждать это с родственниками».

Что не помогает: обещание, что после приёма всё станет проще; сравнение с другими детьми; и заход через оценки, потому что для подростка это продолжение того же разговора, от которого он и устал.

Как признаки выглядят в этом возрасте изнутри, описано в материале как проявляется СДВГ у подростка, а что делают дальше, если диагноз подтверждается, — в материале лечение СДВГ у подростков.

Полный разбор того, как выстроить учебную часть после диагноза, — в книге «СДВГ и обучение».

Почему стоит успеть до восемнадцати

Довод не в том, что потом нельзя, а в том, что потом дороже.

Сведения о детстве в подростковом возрасте ещё доступны напрямую: родители помнят детали, школьные тетради и характеристики сохранились, учителя начальной школы работают там же. Через десять лет всё это восстанавливается по обрывкам.

Учебная поддержка работает, пока есть учёба. Особые условия на экзаменах, адаптации в школе, разговор с педагогами имеют смысл сейчас и не имеют его потом.

И третье: подростковый возраст — это период, когда объяснение своих трудностей ещё не затвердело. Человек, который к двадцати пяти годам десять лет объяснял себе всё ленью и слабостью характера, потратит на пересмотр этого объяснения годы; в пятнадцать оно ещё подвижно.

Коротко: главное

• У ребёнка сведения дают взрослые, у взрослого — он сам; подросток попадает в середину, и оба источника смещены.
• Пять осложняющих обстоятельств: эффективная маскировка, уход гиперактивности внутрь, наложение тревоги и депрессии, смена школьных требований, собственный голос подростка.
• По части 2 статьи 54 ФЗ № 323-ФЗ несовершеннолетние старше пятнадцати лет сами дают согласие на медицинское вмешательство или отказ от него.
• По части 2 статьи 22 того же закона сведения о здоровье получают и подросток, и его законные представители — до достижения им совершеннолетия.
• Обещать подростку полную конфиденциальность от родителей нельзя: до восемнадцати лет они вправе получить информацию.
• По DSM-5 до шестнадцати лет включительно нужны шесть признаков из девяти, с семнадцати — пять.
• Несколько признаков должны присутствовать до двенадцати лет, и в подростковом возрасте это ещё восстановимо напрямую.
• Дифференциальный ряд: депрессия, тревожные расстройства, хронический недосып, употребление веществ, расстройства обучения.
• Нормальная оценка включает разговор с подростком отдельно от родителя и с родителем отдельно от подростка.
• Расхождение между самоотчётом подростка и оценкой родителя — не ошибка, а информация.

Частые вопросы

Источники

• Статья 54 ФЗ № 323-ФЗ — право несовершеннолетних старше пятнадцати лет на согласие
• Статья 22 ФЗ № 323-ФЗ — кому предоставляется информация о состоянии здоровья
• Wolraich ML et al. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Pediatrics, 2019;144(4) — клиническое руководство: оценка у подростков и источники сведений
• Faraone SV et al. The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 Evidence-based conclusions about the disorder. Neurosci Biobehav Rev, 2021;128:789-818 — международный консенсус: течение симптомов с возрастом
• NICE NG87 — требования к диагностической оценке и её объёму

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.

Автор-редактор: Григорий Зиневич