Лечение СДВГ у подростков: чем отличается от детского и взрослого

Главное отличие подросткового лечения СДВГ не в препаратах, а в том, что с пятнадцати лет подросток по закону сам даёт согласие на медицинское вмешательство — и может от него отказаться. С этого момента лечение перестаёт быть проектом родителей и работает ровно настолько, насколько его понимает и принимает сам подросток.

Разбираем, что меняется в картине симптомов к подростковому возрасту, как устроена юридическая развилка пятнадцати лет, почему приверженность становится основной проблемой и что показали исследования о её факторах, что доступно в России, как меняется психологическая часть, что реально помогает в школе и какие сопутствующие состояния выходят на первый план.

Содержание

• Что меняется в самой картине
• Юридическая развилка: с 15 лет решает сам подросток
• Приверженность: главная проблема подросткового лечения
• Что доступно в России
• Почему психологическая часть работает иначе, чем у детей
• Школа: где действительно нужна помощь
• Коморбидность: то, что часто важнее самого СДВГ
• Роль родителя: от контроля к передаче
• Чего делать не стоит
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

Что меняется в самой картине

Первое отличие подросткового лечения не в препаратах, а в том, что лечить приходится другое.

Гиперактивность уходит внутрь. Ребёнок, который не мог усидеть, к четырнадцати годам сидит — но с ощущением внутреннего беспокойства, которое родителям не видно. Со стороны кажется, что стало лучше; на деле сменилась форма. Как это выглядит, разобрано в материале «Как проявляется СДВГ у подростка».

Невнимательность становится главной проблемой. Она была и раньше, но в начальной школе объём заданий позволял компенсировать её родительским контролем. В средней и старшей школе объём вырастает, а внешние подпорки исчезают.

Появляется разрыв между способностями и результатом. Подросток с СДВГ обычно понимает материал, но не сдаёт работы, не помнит про сроки, не начинает вовремя. Это выглядит как лень и обсуждается как лень — и именно здесь рождается тот удар по самооценке, который потом лечится дольше, чем сами симптомы.

Растёт цена ошибки. Рискованное поведение, первые пробы алкоголя и других веществ, ранняя автономия. Разбор — в материале «СДВГ и рискованное поведение».

Юридическая развилка: с 15 лет решает сам подросток

Это отличие, о котором почти не пишут, а оно меняет всю конструкцию.

По части 2 статьи 54 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» несовершеннолетние старше пятнадцати лет имеют право самостоятельно давать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказываться от него.

Практически это означает следующее: начиная с пятнадцати лет подросток может отказаться от лечения, и его отказ имеет юридическую силу. Родитель не может ни привести его к врачу против воли, ни решить за него вопрос о приёме препарата.

Из этого следует не юридический, а вполне практический вывод: с четырнадцати-пятнадцати лет лечение перестаёт быть проектом родителей и становится совместным проектом. Если подросток не понимает, зачем он это делает, лечения не будет — независимо от того, насколько правильно оно подобрано.

Отсюда же меняется и тон разговора. Диагноз, который до этого возраста обсуждали «про ребёнка», теперь обсуждается «с человеком». Как это делать — в материале «Как объяснить ребёнку его диагноз СДВГ».

Приверженность: главная проблема подросткового лечения

Если у детей основной вопрос — подобрать терапию, то у подростков основной вопрос — сделать так, чтобы её продолжали принимать.

Систематический обзор 2019 года в Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology разобрал 48 исследований и разделил приверженность на три фазы: начало приёма, выполнение схемы и прекращение. Факторы на каждой фазе оказались разными. Чаще всего во всех трёх фазах встречались четыре: страх зависимости, представление об эффективности препарата, сопутствующие психиатрические состояния и нежелательные эффекты. Отдельно на решение начать влияла противоречивая информация о препарате, на выполнение схемы — частота приёма, на прекращение — опасения по поводу влияния на рост.

Обзор по атомоксетину 2016 года добавляет: приверженность в целом высокая, но на неё влияют возраст, пол, длительность лечения, начальная доза и сопутствующие состояния, а главной причиной прекращения называется переносимость.

Что из этого следует практически для подростка:

1. Разобрать страх зависимости прямо. Это самый частый фактор, и он редко проговаривается вслух. Разбор — в материале «Вызывают ли препараты от СДВГ зависимость».
2. Сократить частоту приёма, где это возможно. Схема на один приём в день выполняется лучше, чем на два, — особенно если второй приходится на школу.
3. Обсуждать побочные эффекты до того, как они появятся. Подросток, столкнувшийся с неожиданной тошнотой, просто перестаёт пить таблетки и не говорит об этом.
4. Назвать критерий и срок. «Пьём и смотрим» не работает: нужно понимать, что мы считаем результатом и когда его оценим.

Что доступно в России

Здесь у подростков ситуация та же, что у детей и взрослых, и она узкая.

Атомоксетин — единственный препарат с показанием «СДВГ» в российской инструкции. Разбор — в материале «Страттера (атомоксетин)». Действие развивается постепенно, за недели, и это отдельная сложность для подростка: мгновенного эффекта, которого он ждёт, не будет.

Психостимуляторы недоступны. Метилфенидат относится к списку I перечня наркотических средств и психотропных веществ, утверждённого постановлением Правительства РФ от 30.06.1998 № 681 («Метилфенидат (риталин) и его производные»); амфетамин и его производные — там же. Для веществ списка I оборот запрещён, медицинское применение законом не предусмотрено, препаратов с ними в стране нет, а попытка привезти такой препарат образует состав уголовного преступления. Разбор — в материале «Опасны ли стимуляторы при СДВГ».

Гуанфацин в перечнях не значится и просто не зарегистрирован в России; препарата с этим веществом в аптеке нет. Разбор — в материале «Гуанфацин (Эстулик, Intuniv, Arislow ER) при СДВГ».

Это узкое поле — причина, по которой подростковое лечение в России держится не только на препаратах. И это не утешительная формулировка: немедикаментозная часть у подростков действительно весит больше, чем у младших детей.

Почему психологическая часть работает иначе, чем у детей

У младших детей основной формат — работа с родителями: их учат менять среду, систему требований и подкреплений. Ребёнок при этом объектом обучения почти не является.

У подростка это перестаёт работать по двум причинам. Во-первых, он уже вне поля родительского контроля значительную часть дня. Во-вторых, изменения, навязанные извне, он отвергает по возрасту — это нормальная задача развития, а не характер.

Что меняется:

• Работа ведётся с самим подростком, а не только с родителями. Это принципиально другой формат: не «правила для тебя», а «инструменты, которые ты выбираешь».
• Мишенью становятся исполнительные функции в быту — планирование, оценка времени, начало задачи. Это то, что можно тренировать и что даёт видимый результат.
• Появляется тема самооценки. К подростковому возрасту у человека с СДВГ накапливается многолетний опыт «мог бы, если бы старался». Работать с этим важнее, чем с почерком.
• Коучинг становится осмысленным. У младших детей его роль выполняет родитель; у подростка внешний человек, который не оценивает и не наказывает, часто эффективнее родителя по чисто возрастным причинам.

Школа: где действительно нужна помощь

Средняя и старшая школа устроена так, что усиливает именно те дефициты, которые есть при СДВГ: много предметов, много учителей, длинные сроки, отложенные задачи, проектные работы.

Что даёт наибольшую отдачу:

Про экзамены: подготовка к ОГЭ и ЕГЭ у подростка с СДВГ ломается не на знаниях, а на длинных сроках и на однообразных повторениях. Здесь помогает не «больше заниматься», а другая структура занятий — короткие блоки, внешний контроль сроков, проверяемые промежуточные точки.

Коморбидность: то, что часто важнее самого СДВГ

К подростковому возрасту у значительной части людей с СДВГ добавляются сопутствующие состояния, и они нередко выходят на первый план.

• Тревога и депрессия. Их симптомы перекрываются с СДВГ и усиливают его. Лечение начинается с того, что мешает больше; последовательность обсуждается с врачом.
• Нарушения сна. У подростков с СДВГ часто смещается фаза сна: заснуть удаётся глубоко за полночь, а вставать нужно рано. Хронический недосып воспроизводит почти всю картину СДВГ, поэтому разбирать его нужно до выводов об эффективности терапии. Разбор — в материале «Синдром задержки фазы сна и СДВГ».
• Употребление психоактивных веществ. СДВГ связан с повышенным риском проблемного употребления, и подростковый возраст — время первых проб. Разговор об этом лучше вести заранее и без запугивания.
• Трудности обучения. Дислексия и дискалькулия часто маскируются под невнимательность и требуют собственной оценки.

Роль родителя: от контроля к передаче

Главная задача этого периода — не удержать контроль, а передать управление. Это неудобно и медленно, но альтернатива хуже: подросток, у которого всё держалось на родительском контроле, теряет функцию целиком в момент поступления или переезда.

Что работает:

1. Передавать по одной зоне. Сначала будильник, потом сборы, потом сроки по одному предмету — а не «теперь ты отвечаешь за всё».
2. Договариваться о поддержке, а не назначать её. «Хочешь, я напомню про дедлайн в среду?» вместо «я буду проверять».
3. Отделять диагноз от требований. СДВГ объясняет трудность, но не отменяет задачу; и то и другое подростку нужно услышать в одной фразе, а не по отдельности.
4. Не превращать препарат в инструмент дисциплины. Фраза «выпей таблетку» в ответ на конфликт делает лечение частью борьбы, а не помощью.
5. Держать открытым разговор о самом диагнозе. Подросток имеет право спросить, что это значит и надолго ли, и получить честный ответ.

Чего делать не стоит

• Прекращать терапию «на лето» без обсуждения с врачом. Идея звучит логично, но летом продолжается всё остальное: общение, вождение, работа, отношения.
• Требовать взрослой самоорганизации сразу. Отставание исполнительных функций при СДВГ реально, и в пятнадцать лет ожидания часто соответствуют двенадцатилетнему уровню.
• Идти в курсы ноотропов вместо диагностики. Разбор группы — в материале «Российские ноотропы при СДВГ».
• Скрывать от подростка, что и зачем он принимает. Это прямая дорога к тому, что с пятнадцати лет он воспользуется правом отказаться.
• Считать, что «перерастёт». Часть симптомов действительно меняет форму, но сама сложность в большинстве случаев остаётся. Обзор доказанного — в материале «Лечение СДВГ: что работает и что не работает».

Коротко: главное

• По части 2 статьи 54 ФЗ № 323-ФЗ несовершеннолетние старше пятнадцати лет сами дают информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и вправе отказаться.
• Гиперактивность к подростковому возрасту уходит внутрь, а невнимательность становится главной проблемой на фоне выросшего объёма задач.
• Систематический обзор 48 исследований выделил четыре фактора приверженности во всех фазах: страх зависимости, представление об эффективности, сопутствующие состояния и побочные эффекты.
• Реже принимаемая схема выполняется лучше: частота приёма влияет именно на фазу выполнения.
• Атомоксетин — единственный препарат с показанием «СДВГ» в российской инструкции; психостимуляторы недоступны, метилфенидат и амфетамин в списке I перечня ПП РФ № 681.
• Гуанфацин в перечнях не значится, но в России не зарегистрирован — препарата в аптеке нет.
• У подростков работа ведётся с самим подростком, а не только с родителями: навязанные извне изменения отвергаются по возрасту.
• Смещение фазы сна и хронический недосып воспроизводят картину СДВГ и разбираются до выводов об эффективности терапии.
• Задача родителя в этот период — не удержать контроль, а передать управление по одной зоне за раз.

Частые вопросы

Источники

• Khan MU et al. A Review of Factors Influencing the Three Phases of Medication Adherence in People with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol, 2019;29(6):398-418 — систематический обзор 48 исследований: факторы приверженности в трёх фазах лечения при СДВГ
• Treuer T et al. Factors affecting treatment adherence to atomoxetine in ADHD: a systematic review. Neuropsychiatr Dis Treat, 2016;12:1061-83 — систематический обзор факторов приверженности терапии атомоксетином
• Faraone SV et al. The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 Evidence-based conclusions about the disorder. Neurosci Biobehav Rev, 2021;128:789-818 — международный консенсус по СДВГ: течение и лечение в подростковом возрасте
• Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ — часть 2 статьи 54: согласие на медицинское вмешательство с пятнадцати лет
• Постановление Правительства РФ от 30.06.1998 № 681 — список I: метилфенидат и его производные, амфетамин и его производные
• NICE NG87 — руководство по ведению СДВГ, включая переход к взрослой помощи

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.

Автор-редактор: Григорий Зиневич