Гиперкинетическое расстройство поведения (F90.1) и расстройство поведения (F91): чем различаются и почему это важно
F90.1 — код для случая, когда у одного человека выполняются критерии и гиперкинетического расстройства, и расстройства поведения; при таком сочетании МКБ-10 требует ставить именно его, а не F90.0 вместе с F91. Отдельной болезнью или «утяжелённым СДВГ» этот код не является.
Разбираем, что описывают рубрики F90 и F91, какое правило связывает их между собой, почему различение меняет объём помощи, чего эти коды не означают и как та же область устроена в одиннадцатом пересмотре классификации.
Содержание
- Две рубрики, которые путают
- Что стоит за F90
- Что стоит за F91
- Правило, которое всё объясняет
- Что меняется в помощи от второй части
- Чего эти коды не означают
- Три пути, которыми складывается сочетание
- Одиннадцатый пересмотр: другой принцип
- Что делать родителю, увидевшему такой код
- Коротко
- Коротко: главное
- Частые вопросы
- Источники
Две рубрики, которые путают
Запрос «F90.1 расшифровка» появляется обычно после визита к врачу: в справке стоит код, а что он означает — не объяснили. Иногда рядом оказывается ещё и F91, и родитель пытается понять, поставили ребёнку один диагноз или два.
Короткий ответ такой. F90.1 — не «СДВГ с плохим поведением» в бытовом смысле и не отдельная болезнь. Это код, который международная классификация десятого пересмотра предусмотрела для случая, когда у одного человека выполняются критерии сразу двух групп: гиперкинетических расстройств и расстройств поведения.
F91, в свою очередь, — самостоятельная группа, которая описывает нарушения поведения без гиперкинетической составляющей.
Что стоит за F90
Блок F90 объединяет гиперкинетические расстройства. Классификация описывает их как группу с ранним началом, обычно в первые пять лет жизни, с нехваткой настойчивости в занятиях, требующих умственного участия, склонностью перескакивать с одного дела на другое, не завершая ни одного, и с дезорганизованной, плохо регулируемой избыточной активностью.
Внутри блока четыре рубрики.
F90.0 — «нарушение активности и внимания». Именно сюда включены формулировки «синдром дефицита внимания с гиперактивностью» и «расстройство с гиперактивностью». Это тот код, который в России стоит у большинства людей с СДВГ.
F90.1 — «гиперкинетическое расстройство поведения». Включает гиперкинетическое расстройство, сочетающееся с расстройством поведения.
F90.8 — другие гиперкинетические расстройства.
F90.9 — гиперкинетическое расстройство неуточнённое.
Важная деталь, которая объясняет всю конструкцию: в исключениях к F90.0 прямо записано «гиперкинетическое расстройство, сочетающееся с расстройством поведения (F90.1)». То есть если есть и то и другое, ставится не F90.0 плюс F91, а один код — F90.1.
Разбор самой рубрики целиком — в материалах код F90 в МКБ-10 и гиперкинетическое расстройство.
Что стоит за F91
Здесь классификация требовательнее, чем принято думать, и стоит привести её критерии близко к тексту.
F91 описывает повторяющийся и устойчивый паттерн диссоциального, агрессивного или вызывающего поведения. Оно должно составлять серьёзное нарушение соответствующих возрасту социальных ожиданий — то есть быть тяжелее обычных детских шалостей и подростковой бунтарности — и представлять собой устойчивый паттерн длительностью шесть месяцев и более.
Примеры поведения, на которых строится диагноз: чрезмерные драки или травля, жестокость к людям или животным, тяжёлое разрушение имущества, поджоги, кражи, повторяющаяся ложь, прогулы школы и уходы из дома, необычно частые и тяжёлые вспышки гнева, неподчинение. Любое из них, если оно выражено, достаточно для диагноза — но отдельные диссоциальные поступки недостаточны.
Отдельная оговорка классификации: признаки расстройства поведения могут быть симптомами других психических состояний, и в этом случае предпочтение отдаётся основному диагнозу.
Подрубрики различают контекст и социализацию: F91.0 — поведение, ограниченное семьёй; F91.1 — несоциализированное расстройство поведения, где нарушения сочетаются со значительными проблемами в отношениях со сверстниками; F91.2 — социализированное, где отношения со сверстниками сохранны; F91.3 — оппозиционно-вызывающее расстройство.
| Рубрика | Что описывает |
|---|---|
| F90.0 | Нарушение активности и внимания — обычный код при СДВГ |
| F90.1 | Гиперкинетическое расстройство, сочетающееся с расстройством поведения |
| F91.0 | Расстройство поведения в пределах семьи |
| F91.1 | Несоциализированное: нарушены и поведение, и отношения со сверстниками |
| F91.2 | Социализированное: отношения со сверстниками сохранны |
| F91.3 | Оппозиционно-вызывающее расстройство |
Правило, которое всё объясняет
В исключениях к рубрике F91 стоит формулировка, ради которой стоит читать этот материал: расстройства поведения кодируются здесь, кроме случаев, когда они сочетаются с гиперкинетическими расстройствами — тогда применяется F90.1.
Отсюда простая логика чтения справки.
Стоит F90.0 — врач видит гиперкинетическую картину без критериев расстройства поведения.
Стоит F90.1 — врач видит обе картины сразу.
Стоит F91 без F90 — врач видит нарушения поведения, но критериев гиперкинетического расстройства не находит.
И самое важное следствие: F90.1 не означает, что ребёнок «хуже» или что диагноз тяжелее по определению. Он означает, что в описание попали две группы признаков, и работа потребуется по обеим.
Что меняется в помощи от второй части
Здесь тема перестаёт быть про буквы и цифры.
Разные мишени помощи. Гиперкинетическая часть отвечает на вмешательства, направленные на регуляцию и исполнительные функции. Поведенческая часть требует работы с семьёй и с системой правил и последствий — это другой набор методов.
Разный прогноз. Сочетание с нарушениями поведения связано с более трудной траекторией, чем изолированная гиперкинетическая картина, и это одна из причин, по которой различение важно фиксировать точно, а не «на глаз».
Разное содержание работы со школой. Ребёнку с F90.0 нужны условия, помогающие удерживать задачу. При F90.1 к этому добавляется согласованная линия взрослых по поводу правил — и без неё школьные меры часто сводятся к наказаниям.
Разная нейробиология. Метаанализ данных нейровизуализации 2016 года разбирал находки при оппозиционно-вызывающем расстройстве и расстройстве поведения специально с поправкой на СДВГ — именно потому, что без такой поправки картины смешиваются и результаты становятся невоспроизводимыми.
Чего эти коды не означают
Три частых прочтения, которые не соответствуют классификации.
«F91 — это про плохое воспитание». Классификация описывает поведение, а не причины, и прямо требует устойчивости и тяжести, выходящих за рамки обычных возрастных проявлений. Разовые эпизоды под критерии не подходят.
«F90.1 — это диагноз для трудных подростков». Гиперкинетические расстройства имеют раннее начало, обычно в первые пять лет жизни; появившиеся в четырнадцать лет нарушения поведения без ранней гиперкинетической картины сюда не попадают.
«Раз стоит F91, значит СДВГ исключили». Не обязательно: врач мог не найти критериев гиперкинетического расстройства именно на этом обследовании. Если трудности с вниманием заметны, об этом стоит сказать прямо и попросить оценить их отдельно.
Отдельно про оппозиционно-вызывающее расстройство: оно лежит внутри F91, и о нём есть отдельный материал — что такое оппозиционно-вызывающее расстройство.
Три пути, которыми складывается сочетание
Вопрос, который родители задают следующим: почему эти две картины так часто идут вместе, если описываются разными группами критериев.
Однозначного ответа нет, но обсуждаются три пути, и они не исключают друг друга.
Первый — вторичность. Импульсивность, нетерпимость к скуке и трудности с торможением создают бесконечную череду мелких конфликтов: перебил, толкнул, взял без спроса, ответил резко. Когда таких эпизодов сотни, взрослые перестают видеть за ними импульс и начинают видеть характер. Ребёнок в ответ усваивает роль. Эта часть при работе с гиперкинетической составляющей нередко смягчается.
Второй — общая почва. Часть генетических и средовых факторов у этих групп пересекается, и тогда две картины не порождают одна другую, а вырастают параллельно.
Третий — накопленный опыт неудач. Годы замечаний, наказаний и школьных конфликтов формируют устойчивое противостояние со взрослыми, и оно продолжает существовать даже тогда, когда исходные трудности с регуляцией уменьшились.
Практический смысл этого различения простой. Если поведенческая часть вторична, она отвечает на работу с первой. Если она уже стала самостоятельной, её придётся разбирать отдельно — и чем дольше она существует, тем это вернее. Отсюда и осторожность в оценках: определить, какой из трёх путей перед вами, по одному приёму нельзя.
Одиннадцатый пересмотр: другой принцип
Одиннадцатый пересмотр переустроил эту область, и знать об этом полезно, потому что российская практика постепенно к нему движется.
СДВГ там кодируется как 6A05 и относится к блоку расстройств нейроразвития. Нарушения поведения вынесены в отдельный блок: 6C90 — оппозиционно-вызывающее расстройство, 6C91 — диссоциальное расстройство поведения, с подрубриками по возрасту начала.
Объединённой рубрики, аналогичной F90.1, в МКБ-11 нет вовсе. Вместо неё — принцип совместного кодирования: описание блока прямо говорит, что эти расстройства могут сочетаться с другими психическими и нейроразвитийными расстройствами. При этом отдельный диагноз не оправдан, если нарушение поведения ограничено симптоматическими эпизодами другого расстройства.
| Что | МКБ-10 | МКБ-11 |
|---|---|---|
| СДВГ | F90.0 | 6A05 |
| Оппозиционно-вызывающее | F91.3 | 6C90 |
| Расстройство поведения | F91.1, F91.2 | 6C91 |
| Сочетание СДВГ и нарушений поведения | один код F90.1 | два кода рядом |
Что ещё изменилось в описании самого СДВГ — в материалах СДВГ в МКБ-11 и диагностические требования МКБ-11 к СДВГ.
Что делать родителю, увидевшему такой код
Спросить прямо, что именно врач видит по каждой из двух частей. Формулировка «есть ли у ребёнка критерии расстройства поведения и какие именно» понятна специалисту и даёт конкретный ответ.
Уточнить, что из этого первично. Часть поведенческих трудностей вторична по отношению к импульсивности и разрешается вместе с ней; часть живёт своей жизнью.
Не переносить код в разговор с ребёнком. «У тебя расстройство поведения» — фраза, которая ничего не улучшает и работает как ярлык.
Просить рекомендации по обеим частям. Если в заключении есть только про внимание, поведенческая часть останется без плана.
Систематический разбор того, как устроена работа с трудным поведением в семье, — в книге серии «СДВГ и конфликты в семье».
Коротко
F90.1 — не отдельная болезнь и не «утяжелённый СДВГ». Это код для случая, когда одновременно выполняются критерии гиперкинетического расстройства и расстройства поведения; при таком сочетании МКБ-10 требует ставить именно его, а не два кода подряд.
F91 — самостоятельная группа для нарушений поведения, где гиперкинетических критериев нет. Она требует устойчивого паттерна длительностью от шести месяцев и тяжести, выходящей за пределы обычных возрастных проявлений.
Практическая разница не в формулировке, а в объёме помощи: при сочетании работать приходится и с регуляцией внимания, и с правилами, и одно другого не заменяет.
Коротко: главное
- F90.1 — «гиперкинетическое расстройство поведения»: сочетание двух групп признаков в одном коде.
- F90.0 — «нарушение активности и внимания», обычный код при СДВГ.
- В исключениях к F90.0 прямо указано сочетание с расстройством поведения как F90.1.
- F91 требует устойчивого паттерна длительностью шесть месяцев и более.
- Отдельные диссоциальные поступки под критерии F91 не подходят.
- В исключениях к F91 записано: при сочетании с гиперкинетическими расстройствами применяется F90.1.
- Гиперкинетические расстройства имеют раннее начало, обычно в первые пять лет жизни.
- Сочетание требует работы и с регуляцией внимания, и с правилами: одно другого не заменяет.
- В МКБ-11 объединённой рубрики нет: 6A05 и 6C90 или 6C91 кодируются рядом.
Частые вопросы
Ребёнку записали F90.1 — как это понимать?
Что врач видит одновременно две картины: гиперкинетическое расстройство и расстройство поведения. Это не отдельная болезнь и не более тяжёлая форма СДВГ по определению, а способ описать сочетание одним кодом.
Что добавляет единица после точки?
Наличием поведенческой части. F90.0 — «нарушение активности и внимания», сюда включены формулировки про синдром дефицита внимания с гиперактивностью. F90.1 добавляет к этому критерии расстройства поведения.
Отчего в справке не два кода, а один?
Потому что классификация десятого пересмотра этого не предполагает: в исключениях к F91 прямо указано, что при сочетании с гиперкинетическими расстройствами применяется F90.1, а не два кода подряд.
Насколько серьёзно должно быть нарушено поведение для F91?
Существенно. Классификация требует, чтобы поведение было тяжелее обычных детских шалостей и подростковой бунтарности и составляло устойчивый паттерн длительностью шесть месяцев и более.
Достаточно ли одного эпизода для такого диагноза?
Нет. Любой из перечисленных видов поведения, если он выражен, может служить основанием, но отдельные диссоциальные поступки сами по себе недостаточны — требуется устойчивость.
Что различают подрубрики F91?
Контекст и социализацию: поведение только в пределах семьи, несоциализированный вариант со значительными нарушениями отношений со сверстниками, социализированный с сохранными отношениями и оппозиционно-вызывающее расстройство.
Означает ли запись F91, что внимание проверили и оно в норме?
Не обязательно. Возможно, критериев гиперкинетического расстройства на этом обследовании не нашли. Если трудности с вниманием заметны, стоит сказать об этом прямо и попросить оценить их отдельно.
Как эта область устроена в МКБ-11?
Иначе: СДВГ кодируется как 6A05 в блоке расстройств нейроразвития, а нарушения поведения — как 6C90 и 6C91 в отдельном блоке. Объединённой рубрики, аналогичной F90.1, там нет: коды ставятся рядом.
Что практически меняет наличие второй части?
Объём и состав помощи. К работе с регуляцией внимания и исполнительными функциями добавляется работа с семьёй и системой правил, а школьные меры без неё сводятся к наказаниям.
Источники
- МКБ-10, справочник ВОЗ, блок F90 — определение гиперкинетических расстройств и исключение F90.1 из F90.0
- МКБ-10, справочник ВОЗ, блок F91 — критерии расстройств поведения и исключение при сочетании с F90.1
- МКБ-11, справочник ВОЗ — рубрики 6A05, 6C90 и 6C91 и принцип совместного кодирования
- Noordermeer SD et al. A Systematic Review and Meta-analysis of Neuroimaging in Oppositional Defiant Disorder (ODD) and Conduct Disorder (CD) Taking Attention-Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) Into Account. Neuropsychol Rev, 2016;26(1):44-72 — метаанализ нейровизуализации при ОВР и расстройстве поведения с поправкой на СДВГ
- Faraone SV et al. The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 Evidence-based conclusions about the disorder. Neurosci Biobehav Rev, 2021;128:789-818 — международный консенсус по СДВГ
Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.
