Как читать клинические рекомендации: что означают уровни 1–5 и буквы A, B, C
Цифра рядом с рекомендацией — уровень достоверности доказательств: она описывает тип исследований, а буква — уровень убедительности: она описывает, насколько согласованы данные и уверенно сформулирован вывод. Одно из другого механически не выводится, поэтому строка с сильными исследованиями может нести условную рекомендацию, а рекомендация уровня C не означает «вредно» — она означает отсутствие надёжной опоры.
Разбираем обе шкалы из приказа Минздрава № 103н дословно, показываем, как читаются сочетания цифры и буквы, объясняем, почему клинические рекомендации в России стали обязательными, и что делать, когда по вашему состоянию их нет.
Содержание
- Откуда в рекомендациях цифры и буквы
- Что говорит нормативка про цифры
- Что означают буквы
- Что доступно на практике
- Как найти нужную строку за пять минут
- Сколько стоит и сколько ждать
- Когда по вашему состоянию документа нет
- Чего эти шкалы не показывают
- Что делать, если отказали
- Коротко: главное
- Частые вопросы
- Источники
Откуда в рекомендациях цифры и буквы
Клинические рекомендации в России — не научная статья и не пожелание профессионального сообщества, а документ с установленной структурой. Порядок их разработки, типовая форма и требования к содержанию утверждены приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 года № 103н.
Из этого следует особенность, которая сбивает читателя при первой встрече: рядом с каждой рекомендацией стоят два обозначения — цифра от 1 до 5 и буква A, B или C. Выглядят они как оценка «насколько хорошо», а означают разное.
Цифра — уровень достоверности доказательств, УДД. Она говорит о том, какого типа исследования лежат в основе утверждения.
Буква — уровень убедительности рекомендации, УУР. Она говорит о том, насколько уверенно рекомендация сформулирована после оценки всей совокупности данных.
Эти два обозначения не выводятся друг из друга механически, и в этом главная сложность чтения.
Что говорит нормативка про цифры
Шкал уровня достоверности две — отдельно для диагностических вмешательств и отдельно для лечебных, профилактических и реабилитационных. Обе приведены в приложении к требованиям, утверждённым тем же приказом.
Для методов профилактики, лечения и реабилитации шкала выглядит так.
1 — систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа.
2 — отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных, с применением мета-анализа.
3 — нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные.
4 — несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование «случай-контроль».
5 — имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов.
Для методов диагностики формулировки другие, потому что для диагностического метода принципиально сравнение с эталонным способом постановки диагноза.
1 — систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных исследований с мета-анализом.
2 — отдельные исследования с контролем референсным методом либо отдельные рандомизированные исследования и систематические обзоры с мета-анализом.
3 — исследования без последовательного контроля референсным методом, либо с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого, либо нерандомизированные сравнительные исследования, включая когортные.
4 — несравнительные исследования, описание клинического случая.
5 — имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов.
| УДД | Лечение и профилактика | Диагностика |
|---|---|---|
| 1 | систематический обзор РКИ с мета-анализом | обзоры исследований с контролем референсным методом |
| 2 | отдельные РКИ и обзоры других дизайнов с мета-анализом | отдельные исследования с референсным контролем |
| 3 | нерандомизированные сравнительные, включая когортные | исследования без последовательного референсного контроля |
| 4 | несравнительные исследования, случаи, «случай-контроль» | несравнительные исследования, описание случая |
| 5 | механизм действия или мнение экспертов | механизм действия или мнение экспертов |
Что означают буквы
Шкала уровня убедительности едина для профилактики, диагностики, лечения и реабилитации и состоит из трёх градаций.
A — сильная рекомендация. Все рассматриваемые критерии эффективности важны, все исследования имеют высокое удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам согласованы.
B — условная рекомендация. Не все критерии эффективности важны, не все исследования имеют высокое качество и (или) их выводы не согласованы.
C — слабая рекомендация. Доказательства надлежащего качества отсутствуют: все рассматриваемые критерии неважны, все исследования низкого методологического качества, а их выводы не согласованы.
Обратите внимание на устройство формулировок: они говорят не о пользе вмешательства, а о качестве и согласованности данных. Рекомендация уровня C не означает «вредно» или «не работает» — она означает, что надёжной опоры под утверждением нет.
Что доступно на практике
Дальше начинается то, ради чего этот разбор нужен читателю.
Сочетание цифры и буквы даёт четыре типичные ситуации, и каждая читается по-своему.
УДД 1, УУР A — редкий и самый сильный вариант: есть мета-анализ рандомизированных исследований, выводы согласованы. Такие строки в рекомендациях встречаются нечасто и обычно относятся к базовым вмешательствам.
УДД 5, УУР C — тоже частая пара: за утверждением стоит мнение экспертов, и это честно обозначено. Оно может быть верным, но проверенным его назвать нельзя.
УДД 1, УУР B — исследований много, но выводы расходятся или эффект неоднороден по группам. Именно такие строки чаще всего вызывают вопросы у пациентов: «почему при хороших исследованиях рекомендация условная».
УДД 4–5, УУР A — на первый взгляд странная комбинация, но законная: она встречается там, где рандомизированное исследование невозможно или неэтично, а практика однозначна. Классический пример из общей медицины — вмешательства, без которых пациент погибает.
Практический вывод для человека, читающего рекомендации по своему состоянию: смотреть нужно на пару обозначений и на формулировку самого тезиса, а не на одну букву.
Как найти нужную строку за пять минут
Клинические рекомендации — документ на десятки страниц, и читать его целиком незачем.
Устройство у всех документов одинаковое, потому что задано типовой формой. Разделы идут в фиксированном порядке: краткая информация о заболевании, диагностика, лечение, реабилитация, профилактика, организация помощи, критерии оценки качества, список литературы и приложения.
Читателю обычно нужны два места. Первое — разделы диагностики и лечения, где и стоят рекомендации с обозначениями. Второе — приложение с методологией, где приведены сами шкалы: без него цифры и буквы приходится расшифровывать по памяти.
Отдельно стоит заглянуть в раздел критериев оценки качества медицинской помощи: там перечислено то, что проверяющие считают выполненным или невыполненным, и формулировки этого раздела в споре с медицинской организацией работают лучше остальных.
И последнее: у каждого документа есть год пересмотра. Рекомендации обновляются, и ссылаться на редакцию пятилетней давности, когда действует новая, — типичная ошибка, которая обесценивает всю подготовку к разговору.
Сколько стоит и сколько ждать
Отдельная особенность российского контура: клинические рекомендации обязательны не только как научный ориентир.
Закон об основах охраны здоровья граждан устанавливает, что медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с положением об организации оказания помощи по видам, порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учётом стандартов медицинской помощи. Переход медицинских организаций к работе на основе клинических рекомендаций был установлен поэтапным, но не позднее 1 января 2025 года.
Что это меняет для пациента. Рекомендации перестают быть внутренним документом профессионального сообщества и становятся основанием, на которое можно ссылаться в разговоре с медицинской организацией и в жалобе. Одновременно они становятся тем, по чему проверяют работу врача.
Отсюда практический смысл различения УДД и УУР: рекомендация уровня C — не то же самое, что обязательное назначение, и врач, который её не выполнил, действует в пределах своих полномочий. Разговор с формулировкой «в рекомендациях написано» без учёта уровня убедительности обычно ни к чему не приводит.
Когда по вашему состоянию документа нет
Ситуация, знакомая всем, кто ищет клинические рекомендации по СДВГ: в рубрикаторе Минздрава документа по этой теме нет. Проверка рубрикатора по запросам «гиперкинет», «гиперактив» и «внимани» не даёт действующих документов, тогда как контрольные запросы по другим психиатрическим темам находят их.
Из этого следует, что российский врач при СДВГ опирается не на клинические рекомендации, а на другие основания: приказы о порядках оказания помощи, инструкции к препаратам, профессиональные руководства и собственный опыт.
Практические следствия для пациента.
Ссылаться в разговоре с врачом на несуществующий документ не получится — и попытка это сделать подрывает доверие.
Международные руководства при этом существуют и содержательно применимы: британское NICE, американские рекомендации педиатрической академии, европейские консенсусы. Их разбор — в материале международные рекомендации по СДВГ и в материале NICE NG87.
Юридической силы в России эти документы не имеют, но врач вправе на них опираться, и разговор о том, что предлагает международная практика, вполне уместен.
Что именно есть и чего нет в российском контуре, разобрано в материале клинические рекомендации по СДВГ в России и в материале есть ли в России клинические рекомендации по СДВГ.
Тем, кто разбирается, что из лекарственной терапии обосновано, а что нет, пригодится книга «Медикаментозная терапия СДВГ: честный разговор».
Чего эти шкалы не показывают
Полезно понимать границы обозначений: они отвечают на два вопроса и молчат по остальным.
Они ничего не говорят о размере эффекта. Рекомендация уровня A может описывать вмешательство, которое улучшает состояние заметно, а может — то, которое даёт небольшой, но надёжно измеренный прирост. Величина пользы в паре обозначений не закодирована; её ищут в тексте рекомендации и в приведённых источниках.
Они ничего не говорят о безопасности. Оценка соотношения пользы и вреда в шкалы не входит: побочные эффекты разбираются отдельным разделом документа.
Они не показывают, подойдёт ли это конкретному человеку. Рекомендации описывают типичную клиническую ситуацию, а сопутствующие состояния, возраст, беременность, непереносимость и предыдущий опыт лечения меняют картину.
Они не отражают доступности. Метод с высоким уровнем убедительности может быть недоступен в конкретном регионе или не входить в программу госгарантий — это отдельный вопрос, решаемый не рекомендациями.
Они не заменяют текст. Пара «УДД 2, УУР B» без формулировки самой рекомендации бессмысленна: важна не оценка, а то, что именно рекомендуется и при каких условиях.
Что делать, если отказали
Разбор уровней помогает в конкретной ситуации: когда пациент просит вмешательство, а ему отказывают, или наоборот — когда назначают то, чего пациент не хочет.
Найти документ. Клинические рекомендации размещаются в рубрикаторе; если по состоянию их нет, дальше разговор идёт о порядках оказания помощи и стандартах.
Найти нужную строку и посмотреть на пару обозначений. Требование выполнить рекомендацию уровня C звучит слабее, чем требование выполнить рекомендацию уровня A.
Прочитать формулировку целиком. Рекомендации часто содержат оговорки «при наличии показаний», «при неэффективности предыдущего этапа», и именно они определяют применимость.
Задать вопрос письменно. Обращение к заведующему отделением или в страховую компанию с указанием конкретного пункта работает лучше устного спора.
Помнить о границах. Клинические рекомендации описывают типичную ситуацию; врач вправе отступить от них при обосновании, и это не нарушение само по себе.
Как устроены другие документы российского контура — порядки, стандарты и их соотношение с рекомендациями — разобрано в материале немедикаментозная часть: Минздрав, NICE и AAP в сравнении.
Коротко: главное
- Порядок разработки клинических рекомендаций и их структура утверждены приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 103н.
- Цифра 1–5 — уровень достоверности доказательств: тип исследований, лежащих в основе утверждения.
- Буква A, B, C — уровень убедительности рекомендации: качество и согласованность данных.
- Шкал достоверности две: отдельно для диагностических методов и отдельно для лечения, профилактики и реабилитации.
- УДД 1 в лечебной шкале — систематический обзор рандомизированных исследований с мета-анализом, УДД 5 — механизм действия или мнение экспертов.
- УУР A — сильная рекомендация с согласованными выводами, B — условная, C — слабая при отсутствии доказательств надлежащего качества.
- Помощь организуется на основе клинических рекомендаций; переход установлен не позднее 1 января 2025 года.
- В рубрикаторе Минздрава клинических рекомендаций по СДВГ нет, и врач опирается на другие основания.
Частые вопросы
Что означает цифра рядом с рекомендацией?
Уровень достоверности доказательств: какого типа исследования стоят за утверждением. Единица — систематический обзор рандомизированных исследований с мета-анализом, пятёрка — обоснование механизма действия или мнение экспертов.
Что означает буква?
Уровень убедительности рекомендации. A — сильная: критерии эффективности важны, исследования качественные, выводы согласованы. B — условная. C — слабая: доказательств надлежащего качества нет.
Почему шкал достоверности две?
Потому что диагностический метод оценивается иначе, чем лечебный: для него принципиально сравнение с референсным, то есть эталонным способом постановки диагноза. Поэтому формулировки уровней в диагностической шкале другие.
Может ли быть сильная рекомендация при слабых доказательствах?
Да, и это законная комбинация. Она встречается там, где рандомизированное исследование невозможно или неэтично, а практика однозначна.
Значит ли уровень C, что метод не работает?
Нет. Формулировка шкалы говорит о качестве и согласованности данных, а не о вреде или бесполезности. Уровень C означает отсутствие надёжной опоры под утверждением.
Обязан ли врач выполнять клинические рекомендации?
Медицинская помощь организуется и оказывается на основе клинических рекомендаций, и переход к такой работе установлен не позднее 1 января 2025 года. При этом врач вправе отступить от рекомендации при обосновании.
Есть ли клинические рекомендации по СДВГ в России?
В рубрикаторе Минздрава действующего документа по этой теме нет: запросы «гиперкинет», «гиперактив» и «внимани» не дают результатов, тогда как по другим психиатрическим темам документы находятся.
На что тогда опирается врач?
На порядки оказания медицинской помощи, инструкции к препаратам, профессиональные руководства и собственный опыт. Международные документы вроде британского NICE юридической силы в России не имеют, но врач вправе на них опираться.
Как использовать уровни в разговоре с врачом?
Ссылаться на конкретный пункт с указанием его уровня. Требование выполнить рекомендацию уровня A звучит иначе, чем требование выполнить рекомендацию уровня C, и разговор с этим различием получается предметным.
Что делать, если отказали в том, что записано в рекомендациях?
Найти документ и точную формулировку с оговорками, посмотреть уровень, а затем обратиться письменно — к заведующему отделением или в страховую компанию, указав конкретный пункт.
Источники
- Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 103н — порядок разработки клинических рекомендаций, типовая форма и шкалы УДД и УУР
- ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ, ст. 37 — оказание помощи на основе клинических рекомендаций, срок перехода не позднее 01.01.2025
- Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава — действующих документов по гиперкинетическим расстройствам не найдено (проверка 01.09.2026)
Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.
