Кортексин: карточка препарата

Кортексин — российский рецептурный препарат из полипептидов коры головного мозга скота, который вводят внутримышечно курсом в десять дней; СДВГ в его показаниях нет. Клинических работ по нему много, но все они открытые, без плацебо-контроля и ослепления, поэтому судить по ним об эффективности нельзя.

Разбираем состав и форму выпуска, показания и дозы по инструкции, правила разведения, доказательную базу и то, что из неё следует при СДВГ.

Содержание

• Что это за препарат
• Зачем назначают в России
• Как устроен курс и кто решает
• Что говорит доказательная база
• Что это значит при СДВГ
• Побочные эффекты
• С чем сочетают и чего делать не стоит
• Что спросить у врача
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

Что это за препарат

Кортексин — комплекс водорастворимых полипептидных фракций, выделенных из коры головного мозга крупного рогатого скота. Молекулярная масса пептидов, по описанию производителя, не превышает 10 000 дальтон. В качестве стабилизатора во флакон добавлен глицин: 6 мг на дозировку 5 мг и 12 мг на дозировку 10 мг. Именно поэтому в составе на упаковке рядом с действующим веществом стоит второе название, которое иногда принимают за отдельный лечебный компонент.

Выпускается препарат единственным способом — лиофилизатом во флаконе, из которого перед инъекцией готовят раствор. Таблеток, капель и сиропа не существует: всё, что продаётся под похожими названиями в другой форме, — другой препарат. Производитель — петербургская компания «Герофарм», отпуск по рецепту.

Инструкция называет четыре типа действия: ноотропное, нейропротекторное, антиоксидантное и тканеспецифическое. Как именно смесь пептидов даёт эти эффекты, инструкция не расшифровывает, и это не придирка: для препарата, у которого действующее вещество — не молекула с известной структурой, а фракция, вопрос механизма стоит острее, чем для обычного лекарства.

Ближе всего к ответу подошла работа Куркина и соавторов 2021 года в PLoS One. В ней кортексин проверяли на связывание с рецепторами in vitro: высокое или умеренное сродство нашлось к AMPA-рецепторам (80,1 %), каинатным рецепторам (73,5 %), mGluR1 (49,0 %), GABA-A1 (44,0 %) и mGluR5 (39,7 %). Радиоактивно меченный препарат проникал через гематоэнцефалический барьер у мышей в концентрации 6–8 % от концентрации в крови. Оговорка к этой работе важная: часть авторов аффилирована с компанией-производителем, а сами опыты доклинические — на крысах и мышах, а не на людях.

Зачем назначают в России

Показания в инструкции перечислены с оговоркой «в комплексной терапии», то есть препарат заявлен как дополнение к основному лечению, а не как самостоятельное средство:

• нарушение мозгового кровообращения;
• черепно-мозговая травма и её последствия;
• энцефалопатии различного генеза;
• когнитивные нарушения — расстройства памяти и мышления;
• острый и хронический энцефалит, энцефаломиелит;
• эпилепсия;
• астенические состояния;
• сниженная способность к обучению;
• задержка психомоторного и речевого развития у детей;
• различные формы детского церебрального паралича.

Синдрома дефицита внимания в этом списке нет. При этом на приёме у детского невролога кортексин при СДВГ назначают часто, и формально основанием служат соседние формулировки — «сниженная способность к обучению» и «когнитивные нарушения», под которые описание ребёнка с СДВГ подходит без натяжки.

Юридически это законно: назначать зарегистрированный препарат по показанию, близкому к заявленному, врач вправе. Практически же разница существенная: показание означает, что на этой группе пациентов препарат проверяли при регистрации, а его отсутствие означает, что не проверяли.

Как устроен курс и кто решает

Режим, дозу и необходимость повторного курса определяет врач: кортексин вводится внутримышечно, и назначение зависит от возраста, массы тела и повода, по которому препарат выписали. Дозировочных схем и правил разведения карточка не приводит — они написаны в инструкции к конкретной упаковке, и ориентироваться нужно на неё, а не на пересказ.

Что полезно понимать до приёма у врача:

• курс ограничен по времени. Инструкция описывает короткий курс с возможным

повтором через несколько месяцев, а не постоянный приём;

• две дозировки во флаконах существуют не ради «щадящего» варианта. Меньшая

нужна, чтобы точно отмерить детскую дозу, которая считается по массе тела;

• это инъекции, а не таблетки. Курс проходят в процедурном кабинете, и пропуск

укола означает не «сделаю позже», а нарушение схемы, о котором стоит сказать врачу;

• менять число уколов или их частоту самостоятельно не следует — это тот же

вопрос к врачу, что и само назначение.

Что говорит доказательная база

Клинических работ по кортексину много, почти все они российские, и качество их устроено одинаково: результаты положительные, дизайн — открытый.

Самая крупная — многоцентровое исследование Зыкова и соавторов 2018 года. 635 детей 3–7 лет, четыре группы: 269 с СДВГ, 215 с задержкой речевого развития, 82 с последствиями перинатального поражения ЦНС, 69 с астеническим и невротическим синдромом. Все получали стандартный курс из десяти внутримышечных инъекций, внимание, зрительную память и мышление оценивали до и после. Авторы сообщают о достоверном влиянии на когнитивные нарушения и лучшем ответе у детей 3–4 лет с СДВГ.

Чего в этом исследовании нет: контрольной группы, плацебо, рандомизации и ослепления. Это наблюдение «до и после» на большой выборке, а не сравнение с чем-либо. Дети 3–7 лет за десять дней меняются сами, оценка внимания у дошкольника зависит от того, в какой раз он видит задание, а родители, знающие, что ребёнок получает лечение, оценивают его иначе. Ни один из этих источников улучшения такой дизайн отделить не может.

Ближе к нормальному дизайну подошло исследование Заваденко и соавторов 2019 года при дисфазии развития: 54 ребёнка 3–4 лет были рандомизированы в две равные группы, одна получила десятидневный курс инъекций, вторая — не получала фармакотерапии, рекомендации по стимуляции речи дали родителям в обеих группах. Через два месяца в группе кортексина активный словарь вырос в 2,3 раза, число произносимых фраз — в 3,6 раза. Рандомизация здесь есть, но контроль — не плацебо, а отсутствие лечения, и ослепления нет: и родители, и врачи знали, кто получал уколы. Для препарата, эффект которого оценивают по родительским опросникам, это принципиально.

За пределами России кортексин не зарегистрирован и в международных руководствах не упоминается. Кокрейновских обзоров и метаанализов по нему не существует — не потому, что их результат отрицательный, а потому, что включать в такой обзор нечего: работы с подходящим дизайном отсутствуют.

Что это значит при СДВГ

Практический вывод складывается из трёх фактов, каждый из которых проверяем. СДВГ нет в показаниях инструкции. Единственная крупная работа с участием детей с СДВГ — открытая, без контрольной группы. Препарат вводится инъекционно курсом в десять дней, то есть требует от ребёнка десяти уколов.

Из этого не следует, что кортексин «не работает»: отсутствие доказательств эффективности и доказательства отсутствия эффекта — разные вещи. Следует другое: судить об эффекте по собственному наблюдению после курса ненадёжно ровно по тем же причинам, по которым ненадёжны открытые исследования, — ребёнок за десять дней меняется сам, а родитель, потративший силы на курс уколов, ищет улучшение внимательнее.

Что при этом известно надёжно: работающие при СДВГ вмешательства с доказанной эффективностью существуют, и разговор о них имеет смысл вести до, а не вместо курса ноотропа. Как устроен этот разговор с врачом и какие вопросы стоит задать, разобрано в книге «СДВГ у ребёнка: гид для родителей».

Сравнение кортексина с ближайшим соседом по группе разобрано отдельно — церебролизин и кортексин при СДВГ, а место обоих среди прочих отечественных препаратов — в обзоре российские ноотропы при СДВГ.

Побочные эффекты

Инструкция относит все нежелательные реакции к категории «очень редкие» — реже одного случая на десять тысяч. В перечне: анафилактический шок и реакции гиперчувствительности, ангионевротический отёк, крапивница, сыпь и зуд, психомоторное возбуждение, головная боль, головокружение, тахикардия и аритмия, тревога и бессонница, покраснение в месте введения, повышение температуры и озноб.

Возбуждение, тревога и бессонница в этом списке стоят рядом не случайно: у части детей курс сопровождается перевозбуждением и трудностями с засыпанием. Инструкция отдельно предупреждает о возможном влиянии на потенциально опасные виды деятельности именно из-за возбуждающего эффекта.

Противопоказаний три: индивидуальная непереносимость, беременность и период грудного вскармливания. Возрастных ограничений нет — для детей предусмотрена дозировка по массе тела.

Отдельно про растворитель. Если флакон разводят прокаином (новокаином), к рискам самого препарата добавляются риски прокаина — это местный анестетик со своим профилем аллергических реакций. Вода для инъекций и физраствор такого дополнения не дают, и выбор растворителя — вопрос к назначающему врачу.

С чем сочетают и чего делать не стоит

Раствор кортексина не смешивают с другими растворами в одном шприце — это прямое указание инструкции. Готовый раствор не хранят даже несколько часов: флакон вскрывают непосредственно перед инъекцией. При пропуске очередного укола двойную дозу не вводят, курс просто продолжают.

В российской практике кортексин часто оказывается частью «комплекса» из двух-трёх препаратов сразу — вместе с фенибутом, пантогамом или витаминами группы B. Данных о том, что такое сочетание работает лучше монотерапии, нет: в единственном опубликованном сравнении такого рода — открытом исследовании при тиках у детей 6–8 лет — группа фенибута с кортексином показала улучшение в 83,3 % случаев против 60 % на одном фенибуте, но без ослепления эта разница может объясняться и ожиданиями оценивающих.

Практическое следствие: если назначено сразу несколько препаратов, стоит спросить у врача, что именно ожидается от каждого и по какому признаку через две недели будет видно, что конкретный препарат не даёт эффекта. При курсе из одного лекарства этот вопрос решается наблюдением, при курсе из трёх — никак.

Что спросить у врача

Разговор о кортексине стоит вести конкретнее, чем «поможет или нет». Осмысленные вопросы: какую именно жалобу должен снять курс — речь, утомляемость, внимание; чем обосновано назначение при СДВГ, если такого показания в инструкции нет; что будет считаться результатом через десять дней и через три месяца; нужен ли повторный курс и по какому признаку он назначается.

Дополнительный вопрос, который редко задают: чем разводить. Прокаин, вода для инъекций и физраствор — не равнозначные варианты, и если у ребёнка были аллергические реакции, выбор растворителя перестаёт быть формальностью.

Общая рамка того, как устроена доказательная база отечественных ноотропов и чем она отличается от базы препаратов первой линии, — в путеводителе ноотропы при СДВГ. Ещё один препарат этой же группы с похожей историей разобран в материале пирацетам и Ноотропил, а инструкционный разбор самого популярного российского анксиолитика — в материале фенибут: инструкция, действие, отмена.

Коротко: главное

• Действующее вещество — комплекс водорастворимых полипептидных фракций из коры головного мозга скота; глицин во флаконе служит стабилизатором.
• Единственная форма выпуска — лиофилизат 5 или 10 мг для внутримышечных инъекций; таблеток и капель не существует.
• СДВГ в показаниях нет; назначение при нём опирается на соседние формулировки — «сниженная способность к обучению» и «когнитивные нарушения».
• Курс по инструкции — 10 дней, повторный — через 3–6 месяцев; детскую дозу считают по массе тела, и определяет её врач
• Крупнейшая работа — открытое наблюдение на 635 детях без контрольной группы; двойных слепых плацебо-контролируемых исследований кортексина нет.
• За пределами России препарат не зарегистрирован, метаанализов и кокрейновских обзоров по нему не существует.

Частые вопросы

Источники

• Zykov VP et al. [Results of a multicenter study on the efficacy of cortexin in treatment of cognitive dysfunction in children]. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova, 2018;118(3):27-31 — многоцентровое наблюдение: 635 детей 3–7 лет, из них 269 с СДВГ
• Zavadenko NN et al. [Potential of peptidergic nootropic therapy in developmental dysphasia in children]. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova, 2019;119(11):47-53 — дисфазия развития: рандомизация на 54 детях, контроль без лечения
• Kurkin DV et al. Neuroprotective action of Cortexin, Cerebrolysin and Actovegin in acute or chronic brain ischemia in rats. PLoS One, 2021;16(7):e0254493 — доклиника и связывание с рецепторами in vitro, проникновение через ГЭБ
• Chutko LS et al. [Cognitive disturbances in children with chronic tics and their treatment]. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova, 2019;119(8):24-31 — тики у детей: фенибут против сочетания с кортексином, открытый дизайн
• Surushkina SY et al. [Pharmacotherapy and psychotherapy of children with attention deficit hyperactivity disorder]. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova, 2023;123(2):21-25 — обзор фармакотерапии и психотерапии СДВГ у детей
• РЛС: Кортексин, лиофилизат 5 и 10 мг — инструкция: состав, показания, дозы, разведение, побочные

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.

Автор-редактор: Григорий Зиневич