Способы лечения СДВГ: что работает сильнее, а что почти не работает

Перечень методов лечения СДВГ — не список равных вариантов: разница в доказательности между верхом и низом этого списка примерно десятикратная. Сетевой метаанализ 133 двойных слепых испытаний поставил на первое место метилфенидат у детей и подростков и амфетамины у взрослых. Немедикаментозные методы верхнего уровня — поведенческие: работа с классом, обучение родителей, навыки организации. Всё остальное, что предлагают под словом «лечение», расположено сильно ниже, а часть не подтверждена вовсе.

Разбираем, как читать такие перечни, что показала сеть из 133 испытаний по эффективности и переносимости, почему оценки врача и учителя расходятся, и что из перечисленного реально доступно в России.

Содержание

• Как читать перечень методов
• Препараты: что показали 133 испытания
• Почему врач и учитель видят разное
• Переносимость — вторая половина выбора
• Немедикаментозные методы
• Что продаётся, но не подтверждено
• Возраст меняет порядок методов
• Что из этого доступно в России
• Как понять, что метод работает
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

Как читать перечень методов

Любой список «способов лечения СДВГ» выглядит как меню равноценных блюд. На деле у каждого пункта есть две характеристики, которые в меню не пишут: насколько сильно он двигает симптомы и насколько уверенно это измерено.

Силу эффекта в исследованиях выражают величиной SMD — стандартизованной разностью средних. Ориентиры простые: около 0,2 — слабый эффект, 0,5 — умеренный, 0,8 и выше — сильный. Когда вы увидите ниже цифру 1,02 у амфетаминов и 0,2 у когнитивных тренировок, речь идёт о разнице не в оттенках, а в порядке величины.

Второй вопрос — кто именно оценивал результат. Это не формальность: как увидите дальше, при смене оценщика с врача на учителя часть эффектов исчезает целиком.

Третье, что стоит держать в голове, — эффект плацебо при СДВГ велик. Симптомы колеблются сами по себе: неделя бывает удачной или провальной без всяких вмешательств. Поэтому «попробовали и стало лучше» — не доказательство: значительная часть улучшений в первые недели приходится на естественные колебания и на ожидание. Именно ради этого в исследованиях и держат группу плацебо, а результат считают не по абсолютному улучшению, а по разнице с ней.

И последнее: почти всё, что известно о лечении СДВГ, известно про короткую дистанцию — недели и первые месяцы. Это ограничение всей доказательной базы, а не отдельных работ, и оно не отменяет пользы методов, но обязывает пересматривать план, а не назначать его один раз навсегда.

Препараты: что показали 133 испытания

Самая полная на сегодня сводка — сетевой метаанализ Кортезе с коллегами, опубликованный в Lancet Psychiatry в 2018 году. В него вошли 133 двойных слепых рандомизированных испытания: свыше 10 000 детей и подростков и 8 000 взрослых в анализе эффективности.

Вывод авторов сформулирован осторожно и касается краткосрочного лечения: с учётом одновременно эффективности и безопасности предпочтительным первым выбором выглядят метилфенидат у детей и подростков и амфетамины у взрослых. Данных для выводов на сроках 26 и 52 недели авторам не хватило — это честно указано в самой работе и остаётся главным пробелом.

Почему врач и учитель видят разное

Это самая недооценённая деталь всего метаанализа. Когда симптомы у детей оценивали клиницисты, лучше плацебо оказались все включённые препараты. Когда те же симптомы оценивали учителя — только метилфенидат и модафинил.

Объяснений у расхождения несколько, и они не отменяют друг друга. Врач видит ребёнка в кабинете — в структурированной ситуации один на один, где симптомы проявляются слабее. Учитель видит его в классе с тридцатью детьми, шумом и сменой задач каждые несколько минут — там нагрузка на дефицитарные функции максимальная. Кроме того, у препаратов есть заметные телесные эффекты, по которым родитель или врач нередко догадывается о распределении по группам, а учитель — реже.

Практический смысл прост: судить об эффекте по одному наблюдателю ненадёжно. Если препарат «работает» по ощущению родителя, но школа не замечает разницы — это повод разбираться, а не спорить.

Переносимость — вторая половина выбора

Эффективность без переносимости ничего не значит: препарат, который человек бросает через месяц из-за побочных эффектов, не лечит. В метаанализе переносимость измеряли долей выбывших из исследования именно из-за нежелательных эффектов.

Обратите внимание на асимметрию: у детей и подростков хуже плацебо переносились амфетамины и гуанфацин, а у взрослых — амфетамины, атомоксетин, метилфенидат и модафинил. То есть препарат с самым сильным эффектом у взрослых одновременно и самый тяжёлый по переносимости. Выбор здесь — всегда компромисс, и делает его врач вместе с пациентом, а не таблица.

Разбор отдельных препаратов, их форм и российской доступности собран в справочнике по препаратам.

Немедикаментозные методы

Здесь опорой служит систематический обзор психосоциальных методов Эванса, Оуэнс и Банфорд 2014 года, распределяющий их по уровням доказательности.

Все четыре метода верхнего уровня объединяет одно: они меняют среду вокруг человека, а не тренируют его самого. Обучение родителей разбиралось и в Кокрейновском обзоре 2011 года; как устроена такая программа, описано в отдельном материале.

Физическая активность в этот перечень не входит как самостоятельный метод лечения, но регулярно показывает пользу как дополнение — что именно показывают данные, разобрано отдельно.

Что продаётся, но не подтверждено

Когнитивные тренировки — самый показательный случай. Метаанализ Кортезе 2014 года на 16 испытаниях и 759 детях обнаружил улучшение в лабораторных тестах рабочей памяти, падение эффекта вдвое при переходе к независимым оценщикам и отсутствие значимого влияния на школьную успеваемость. Тренируется ровно то, что тренируют, и дальше не переносится.

Отдельный российский пласт — ноотропы, которые назначают при СДВГ по традиции, а не по доказательствам. Разборы по конкретным препаратам есть в карточках: Когитум, Церебролизин и Кортексин. С добавками картина похожая — сводная таблица доказательств по добавкам показывает, что уверенных данных мало, а обещаний много.

Нейрофидбек стоит на уровень выше когнитивных тренировок, но и он не дотягивает до верхних строк. Основная претензия к его исследованиям та же самая: там, где оценка идёт от людей, знающих распределение по группам, эффект есть; там, где оценщики независимы, он резко уменьшается. Это не приговор методу, но повод не ставить его первым в план и не оплачивать длинные курсы авансом.

Возраст меняет порядок методов

Один и тот же перечень выглядит по-разному в зависимости от того, кому он адресован. Это видно уже по цифрам метаанализа: у детей и подростков сила эффекта препаратов в среднем выше, чем у взрослых, — например, у метилфенидата −0,78 против −0,49. Причины разные: у взрослых сложнее сопутствующие состояния, больше лет накопленных последствий и другая структура жалоб.

У дошкольников порядок меняется сильнее всего: в международных руководствах на первом месте стоят поведенческие программы для родителей, а не препараты. Это прямое следствие того же принципа, что и во всём перечне: чем младше ребёнок, тем больше в его жизни решает среда, которую взрослые могут перестроить.

У взрослых наоборот: среду вокруг себя человек уже строит сам, зато накапливается долг из несданных проектов, испорченных отношений и убеждения «я не справляюсь». Поэтому в план взрослого почти всегда добавляется работа с этим слоем, а не только помощь с вниманием. Как это выглядит по возрастам, разобрано в гидах СДВГ у детей и СДВГ у взрослых.

Что из этого доступно в России

Здесь перечень методов расходится с реальностью сильнее всего. Препараты первого выбора из метаанализа — метилфенидат и амфетамины — относятся к контролируемым веществам и в аптечной сети практически недоступны. Это не спор о том, хороши они или плохи: это факт, с которым приходится строить план.

Поэтому вес немедикаментозных методов в российских условиях выше, чем в международных руководствах: они доступны и не упираются в регуляторные ограничения. Полная карта того, что реально доступно в России, разобрана отдельно; начинать в любом случае стоит с того, какой врач ставит диагноз.

Практическое следствие этого разрыва неприятное, но его лучше знать заранее. Значительная часть того, что реально назначают в России под диагнозом СДВГ, — ноотропы и сосудистые препараты, которых нет ни в одной строке международных перечней. Не потому, что они как-то особенно плохи, а потому, что качественных испытаний при СДВГ у них нет: назначение держится на традиции и доступности, а не на данных.

Из этого не следует, что нужно спорить с врачом, размахивая метаанализом. Следует другое: понимать, к какой строке перечня относится назначенное, и задавать вопрос о том, что должно измениться и в какой срок. Врач, назначающий препарат с неясной доказательной базой, обычно и сам это знает — и разговор о критериях проверки почти всегда конструктивнее спора о самом назначении.

Как понять, что метод работает

Общая логика одинакова для любого метода из перечня: сначала фиксируется точка отсчёта, потом задаётся срок, потом сравнивается. Без первого шага сравнивать не с чем, а память достраивает результат в ту сторону, в которую хочется.

Отдельно стоит держать в голове расхождение оценщиков из раздела выше: одно наблюдение из дома — слабое доказательство. Оптимально иметь два независимых взгляда, например родителя и учителя, и сравнивать их между собой.

Отдельная ловушка — оценивать метод по хорошему дню. При СДВГ разброс между удачным и провальным днём огромен, и любая точка замера может попасть в край этого разброса. Поэтому сравнивают не дни, а недели: сколько раз за неделю сорвался срок, сколько раз забыт портфель, сколько конфликтов вышло из-за забытого. Неделя усредняет случайность, а месяц уже показывает тенденцию.

Наконец, стоит заранее решить, что считать успехом. «Стало лучше» — не критерий: лучше можно стать на пять процентов и на пятьдесят. Критерий формулируется в тех же единицах, что и точка отсчёта, и проверяется в назначенный срок. Если через оговорённое время сдвига нет, это информация, а не поражение: значит, в плане меняется одна переменная, и отсчёт начинается заново.

Коротко: главное

• Методы в перечне не равноценны: разброс силы эффекта между верхом и низом списка примерно десятикратный.
• По сети из 133 испытаний первым выбором для краткосрочного лечения выглядят метилфенидат у детей и амфетамины у взрослых.
• При оценке учителями значимый эффект сохранили только метилфенидат и модафинил — судить по одному наблюдателю ненадёжно.
• Самый сильный по эффекту препарат у взрослых оказался и самым тяжёлым по переносимости.
• Из немедикаментозных методов верхний уровень занимают четыре поведенческих, и все они меняют среду, а не тренируют человека.
• Данных о действии препаратов на сроках 26 и 52 недели метаанализу не хватило — это главный пробел.

Частые вопросы

Источники

Cortese S. et al. — Comparative efficacy and tolerability of medications for attention-deficit hyperactivity disorder in children, adolescents, and adults: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry, 2018; Evans S. W., Owens J. S., Bunford N. — Evidence-based psychosocial treatments for children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Child Adolesc Psychol, 2014; Cortese S. et al. — Cognitive training for attention-deficit/hyperactivity disorder: meta-analysis of clinical and neuropsychological outcomes from randomized controlled trials. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2015; Zwi M. et al. — Parent training interventions for ADHD in children aged 5 to 18 years. Cochrane Database Syst Rev, 2011; Faraone S. V. et al. — The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 evidence-based conclusions about the disorder. Neurosci Biobehav Rev, 2021.

Материал носит образовательный характер и не заменяет консультацию специалиста. Диагноз СДВГ ставит врач; назначение, замену и отмену препаратов обсуждайте только с ним.

Автор-редактор: Григорий Зиневич