ПЭП, внутричерепное давление и УЗДГ шеи: почему в России вместо СДВГ ставят другие диагнозы

Рубрики «перинатальная энцефалопатия» в МКБ-10 не существует, а внутричерепное давление неинвазивно измерить нельзя — ни ультразвуком, ни эхоэнцефалографией, ни осмотром глазного дна. Эти формулировки описывают истолкование косвенных признаков или термин вне действующей классификации, и ни одна из них не отвечает на вопрос, есть ли у ребёнка СДВГ. Отвечает на него оценка по критериям, которую проводит врач-психиатр.

Разбираем три формулировки, которые чаще всего звучат вместо диагноза, что каждая из них означает в классификации ВОЗ, почему энцефалопатия новорождённого не объясняет поведение школьника, что показывают ультразвук головы и допплерография сосудов шеи, отчего сложился именно такой маршрут и какие четыре вопроса стоит задать, если подобное заключение уже на руках.

Содержание

• Три формулировки, которые слышат вместо диагноза
• ПЭП: рубрики с таким названием в классификации нет
• Почему энцефалопатия новорождённого не объясняет поведение в школе
• Внутричерепное давление: что измеримо и что нет
• УЗДГ сосудов шеи и нейросонография
• Почему так получилось
• Чем это обходится семье
• Что делать, если такое заключение уже есть
• Как выглядит нормальный порядок
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

Три формулировки, которые слышат вместо диагноза

Родитель приходит к врачу с жалобой на невнимательность, подвижность и трудности в школе, а уходит с заключением, где написано что-то другое. Чаще всего — одно из трёх.

«Перинатальная энцефалопатия», ПЭП. Обычно как объяснение всего сразу: раз в родах были осложнения, значит, поведение оттуда.

«Повышенное внутричерепное давление», ВЧД или «внутричерепная гипертензия». Часто по результатам ультразвука головы или осмотра глазного дна, с назначением препаратов «для оттока».

«Нарушение кровотока по сосудам шеи». По итогам ультразвуковой допплерографии, нередко с рекомендацией курса сосудистых препаратов и массажа воротниковой зоны.

Общее у всех трёх то, что они звучат как медицинское объяснение поведения ребёнка и при этом почти никогда им не являются. Разберём каждое.

ПЭП: рубрики с таким названием в классификации нет

Начать стоит с формального факта, который легко проверить.

В МКБ-10 — классификации, по которой в России оформляются медицинские документы, — рубрики «перинатальная энцефалопатия» не существует. Термин пришёл из советской педиатрической неврологии и в международной классификации не закреплён.

Что в классификации есть на самом деле:

Обратите внимание на третью колонку. Рубрики группы P относятся к перинатальному периоду и к новорождённому — то есть описывают состояние ребёнка первых недель жизни, а не поведение семилетнего школьника. Диагноз, поставленный в роддоме или на первом году, не переносится автоматически на школьный возраст и не объясняет того, что происходит сейчас.

Почему энцефалопатия новорождённого не объясняет поведение в школе

Даже там, где перинатальное поражение действительно было и подтверждено, между ним и трудностями с вниманием в семь лет нет прямого мостика.

Первое: тяжёлое гипоксически-ишемическое поражение имеет отчётливые последствия, которые видны задолго до школы, — это двигательные нарушения, судороги, задержка развития. Ребёнок, который развивался в срок, говорит, ходит, играет и учится, но невнимателен и подвижен, под эту картину не подходит.

Второе: сама постановка «в родах было осложнение, значит, причина в нём» — рассуждение задним числом. Осложнения в родах распространены, и если искать их в анамнезе ребёнка с любыми трудностями, они найдутся у значительной части. Это не делает их причиной.

Третье, и это главное: СДВГ относится не к болезням нервной системы, а к классу психических и поведенческих расстройств, рубрика F90. Оценивает его по критериям врач-психиатр, а не невролог. Граница между специалистами разобрана в материалах про детского невролога и детского психиатра.

Внутричерепное давление: что измеримо и что нет

Здесь важно понимать техническую сторону, потому что она объясняет всё остальное.

Внутричерепное давление напрямую измеряется только инвазивно — датчиком, установленным в полость черепа. Эту процедуру проводят в нейрохирургии при тяжёлых состояниях, и амбулаторно к ней не прибегают никогда.

Из этого следует, что фраза «по обследованию у ребёнка повышенное внутричерепное давление» описывает не измерение, а истолкование косвенных признаков. Ультразвук головы показывает размеры желудочков и структуры мозга; эхоэнцефалография — смещение срединных структур; осмотр глазного дна — состояние дисков зрительных нервов. Ни одно из этих исследований давления не измеряет.

Настоящая внутричерепная гипертензия — тяжёлое состояние с отчётливой картиной: упорная головная боль с рвотой, изменение сознания, у грудного ребёнка — быстрый рост окружности головы и выбухание родничка. В классификации есть отдельная рубрика G93.2 для доброкачественной внутричерепной гипертензии, и это редкий диагноз, а не рутинная находка.

Ребёнок, который бегает, играет и не жалуется, но «имеет повышенное ВЧД по УЗИ», в эту картину не укладывается. А назначаемые в таких случаях мочегонные и «сосудистые» препараты решают проблему, которой чаще всего нет.

УЗДГ сосудов шеи и нейросонография

Третья формулировка держится на исследованиях, которые сами по себе полезны, но отвечают на другие вопросы.

Ультразвуковая допплерография показывает скорость кровотока по сосудам. Она информативна там, где есть подозрение на сужение, тромбоз или мальформацию, — то есть при конкретных клинических признаках. Формулировки вида «снижение кровотока в вертебробазилярном бассейне», «венозный застой», «непрямолинейность хода позвоночных артерий» у ребёнка без жалоб описывают вариант нормы или особенность анатомии, а не болезнь.

Нейросонография — ультразвук головы через родничок — метод скрининга у младенцев. После закрытия родничка она технически невозможна, и к школьному возрасту отношения не имеет.

Ни одно из этих исследований не диагностирует СДВГ и не исключает его. Что аппаратные методы могут и чего не могут при этом диагнозе, разобрано в материалах «Нужны ли анализы, ЭЭГ и МРТ при СДВГ» и «Можно ли поставить диагноз СДВГ по ЭЭГ».

Почему так получилось

Понимание причин снимает часть раздражения и помогает вести разговор с врачом.

Маршрут устроен так, что первым ребёнка с жалобами на поведение видит невролог: он доступнее, к нему проще записаться, и родители соглашаются охотнее, чем на визит к психиатру. Невролог работает в рамках своей специальности, а в ней нет рубрики F90 — есть перинатальные состояния, энцефалопатии и сосудистые нарушения. Заключение формулируется в этих терминах не по злому умыслу, а потому, что других в распоряжении специальности нет.

Второй фактор — ожидание объяснения. Родителю, пришедшему с тревогой, трудно уйти без диагноза, и формулировка, отсылающая к родам или к сосудам, звучит как ответ. Она снимает вину: дело не в воспитании, а в объективной причине.

Третий — инерция. Термины ПЭП и ВЧД укоренились в российской практике десятилетия назад и продолжают жить в заключениях, справках и разговорах, даже когда сам врач относится к ним скептически.

Чем это обходится семье

Разговор о терминах кажется отвлечённым, пока не посчитать, во что он обходится на практике.

Самая дорогая потеря — время. От первых жалоб учителя до оценки по критериям в российских семьях нередко проходит два-три года, и они уходят на курсы препаратов, повторные ультразвуки и массажи. Это те самые годы, когда ребёнок закрепляет представление о себе как о неспособном, а отношения со школой портятся.

Вторая потеря — деньги. Курсы «сосудистых» и ноотропных препаратов, повторные обследования и физиопроцедуры складываются в суммы, сопоставимые со стоимостью полноценного обследования у психиатра, а иногда и превосходящие её.

Третья — неверная рамка в голове у семьи. Заключение про перинатальное поражение задаёт представление о повреждении, которое надо лечить, и о ребёнке как о пациенте с последствиями травмы. Из этой рамки не следуют ни работа со школой, ни перестройка быта, ни разговор о поддержке — то есть ровно то, что при СДВГ и даёт результат.

И четвёртая, самая тихая: ребёнок всё это время слышит, что с его сосудами или мозгом что-то не так, но ничего не меняется. Для подростка такая история особенно тяжела, потому что к ней добавляется собственный вывод о своей неисправимости.

Что делать, если такое заключение уже есть

Спорить с врачом на приёме обычно непродуктивно, а вот задать несколько вопросов — вполне.

Первый и главный: как эта находка меняет план помощи. Если ответ сводится к назначению «сосудистых» и ноотропных препаратов, стоит знать, что доказательная база у большинства из них слабая или отсутствует — разбор в материалах «Ноотропы при СДВГ» и «Пять препаратов сразу: как читать назначение невролога».

Второй: какой код МКБ-10 соответствует написанному. Вопрос звучит формально, но он переводит разговор из области терминов в область классификации, где всё проверяемо.

Третий: были ли клинические признаки, или заключение построено на инструментальной находке. Для внутричерепной гипертензии это решающее различие.

Четвёртый: кто в этом учреждении оценивает поведение и внимание по критериям. Ответ на него и есть искомая точка маршрута.

Важно: отменять уже назначенное самостоятельно не нужно. Речь о том, чтобы добавить недостающий шаг, а не убрать существующий.

Как выглядит нормальный порядок

Если коротко, порядок такой.

Невролог нужен, и его роль реальна: исключить эпилепсию, в том числе абсансы, которые выглядят как «витает в облаках»; разобраться с тиками, головными болями и нарушениями сна; оценить, нет ли неврологического заболевания за фасадом невнимательности. Это ценная работа, и отказываться от неё не стоит.

Но вопрос «есть ли у ребёнка СДВГ» решается не здесь. Он решается оценкой по критериям, со сведениями минимум из двух сред — дома и в школе, — с историей развития и с исключением других объяснений: недосыпа, тревоги, трудностей обучения. Как устроена эта оценка, разобрано в материале «Диагноз СДВГ у ребёнка: что это и как его определить».

Практический вывод для родителя: заключение невролога не отменяется и не оспаривается, оно просто не отвечает на тот вопрос, с которым вы пришли. Ответ на него даёт другой специалист, и записаться к нему можно параллельно, не дожидаясь окончания назначенного курса.

Что делать дальше, когда диагноз наконец поставлен, разобрано в книге «Только что получил диагноз СДВГ: что дальше».

Коротко: главное

• Рубрики «перинатальная энцефалопатия» в МКБ-10 нет: термин пришёл из советской педиатрической неврологии.
• В классификации есть P90–P96 и P91 с подрубрикой P91.6 «Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорождённого».
• Рубрики группы P относятся к перинатальному периоду и к новорождённому, а не к поведению школьника.
• Тяжёлое перинатальное поражение даёт отчётливые последствия задолго до школы: двигательные нарушения, судороги, задержку развития.
• СДВГ относится к классу психических и поведенческих расстройств, рубрика F90, и оценивается психиатром.
• Внутричерепное давление измеряется только инвазивно, датчиком в полости черепа, и амбулаторно так не делают.
• УЗИ головы, эхоэнцефалография и осмотр глазного дна давления не измеряют — они показывают косвенные признаки.
• Доброкачественная внутричерепная гипертензия имеет отдельную рубрику G93.2 и является редким диагнозом.
• Нейросонография возможна только через родничок и к школьному возрасту отношения не имеет.
• Формулировки про «непрямолинейность хода позвоночных артерий» и «венозный застой» чаще описывают вариант анатомии.
• Невролог нужен: она исключает эпилепсию, разбирается с тиками, головными болями и нарушениями сна.
• Заключение невролога не отменяется и не оспаривается — оно просто отвечает на другой вопрос.

Частые вопросы

Источники

• МКБ-10, группа P90–P96 (версия ВОЗ 2019) — рубрика P91 и подрубрика P91.6: нарушения церебрального статуса новорождённого
• МКБ-10, рубрика G93 (версия ВОЗ 2019) — G93.2 доброкачественная внутричерепная гипертензия, G93.4 энцефалопатия неуточнённая
• МКБ-10, рубрика F90 (версия ВОЗ 2019) — гиперкинетические расстройства в классе психических и поведенческих расстройств

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.

Автор-редактор: Григорий Зиневич