Плацебо и ноцебо в исследованиях СДВГ

В испытаниях при СДВГ группа плацебо улучшается на среднюю величину эффекта, причём у родителей это улучшение выходит больше, чем у учителей. Складывается оно не только из веры в таблетку: заметную часть дают регрессия к среднему, естественные колебания симптомов и само участие в исследовании.

Разбираем, сколько улучшения возникает без действующего вещества, из каких слагаемых оно состоит, что такое ноцебо, почему результат зависит от того, кто его оценивает, и на что смотреть в описании исследования, чтобы не принять сумму ожиданий за действие препарата.

Содержание

• Сколько людей становится лучше на пустышке
• Почему пустышка вообще работает
• Ноцебо: та же механика в обратную сторону
• Кто оценивает — тот и определяет результат
• Что это меняет в чтении заголовков
• Чем плацебо отличается от отсутствия лечения
• Где плацебо-эффект работает на человека
• Что делать со своим случаем
• Чего плацебо не объясняет
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

Сколько людей становится лучше на пустышке

В испытаниях препаратов при СДВГ группа плацебо не стоит на месте — её симптомы снижаются, и снижаются заметно.

Метаанализ 2025 года, собравший данные по детям и подросткам, оценил величину этого сдвига как средний размер эффекта. Ключевая деталь там не в самой цифре, а в том, кто её ставит: у родителей улучшение на плацебо выходило больше, чем у учителей. Один и тот же ребёнок, один и тот же период, разные наблюдатели — разный результат.

Разбор регистрационных данных FDA за три десятилетия показал ещё одну вещь. Ответ на плацебо в испытаниях СДВГ со временем рос, а вот разница между препаратом и плацебо — размер эффекта самого лечения — оставалась примерно прежней. Испытания становились «шумнее», но не менее убедительными: препарат обгонял пустышку примерно на ту же величину, просто обе группы двигались выше.

У взрослых картина отдельная. Работа, отслеживавшая устойчивость улучшения, обнаружила, что около половины ответов на плацебо не держатся: человек, которому стало лучше на первых визитах, к концу испытания возвращается к исходному уровню. Ответ на препарат вёл себя устойчивее.

Почему пустышка вообще работает

Улучшение в группе плацебо складывается как минимум из четырёх слагаемых, и только одно из них — собственно эффект ожидания.

Регрессия к среднему. В испытание попадают в худшей точке: человек идёт за помощью, когда симптомы обострились. Любое измерение, сделанное на пике, при повторе окажется ближе к среднему просто по законам статистики — без всякого лечения. Это описанное и измеримое явление, а не догадка.

Естественное течение. Симптомы колеблются неделя к неделе: разгрузился рабочий период, наладился сон, кончилась четверть.

Эффект наблюдения. Человек, попавший в исследование, заполняет дневники, приходит на визиты, отвечает на вопросы о своём внимании. Одно только это меняет поведение.

Ожидание. Собственно вера в то, что таблетка поможет. Она реальна и измерима, но в общем улучшении занимает меньшую долю, чем принято думать.

Ноцебо: та же механика в обратную сторону

Ноцебо — побочные эффекты у тех, кто получал пустышку. В испытаниях СДВГ группа плацебо стабильно сообщает о головной боли, снижении аппетита, раздражительности и нарушениях сна.

Механизм тот же: ожидание плюс внимание к телу. Человека предупредили о возможных побочных эффектах, он начал их отслеживать — и нашёл. Часть жалоб при этом настоящая и не связана ни с чем: головная боль бывает у всех, но участник испытания записывает её в дневник, а в обычной жизни забывает через час.

Практический вывод касается не только испытаний. Когда человек начинает препарат и на второй день чувствует тошноту, это может быть действием препарата — а может быть тем же, что происходит в группе плацебо. Различить одним наблюдением нельзя, и это нормально: именно для этого нужны контролируемые испытания, а не личный опыт.

Кто оценивает — тот и определяет результат

Самое неудобное открытие в этой области касается не пациентов, а тех, кто смотрит на них со стороны.

Крупный разбор немедикаментозных вмешательств при СДВГ — диет, добавок, тренингов — сравнил результаты по двум типам оценки. Когда эффект оценивали люди, знавшие, что ребёнок получает вмешательство (чаще всего родители), результаты выглядели убедительно. Когда ту же группу оценивали независимые наблюдатели, не знавшие распределения, эффекты резко уменьшались, а по части методов исчезали.

Отдельная работа подтвердила это со стороны инструментов: объективные тесты внимания давали меньший плацебо-ответ, чем опросники. Это не делает опросники бесполезными — они ловят то, что важно в жизни, а тест ловит лабораторную функцию. Но при чтении результатов имеет значение, чем именно мерили.

Что это меняет в чтении заголовков

Новость «добавка X улучшила внимание у детей» почти всегда опирается на исследование, где результат оценивали родители, знавшие, что ребёнок получает добавку. Ровно та конструкция, у которой плацебо-компонента наибольшая.

Что стоит искать в описании исследования:

• была ли группа плацебо вообще. Открытое исследование «до и после» измеряет сумму всех четырёх слагаемых выше и приписывает её препарату;
• кто оценивал результат — родитель, учитель, независимый оценщик, прибор;
• знал ли оценщик о распределении. Двойное слепое означает, что не знали ни участник, ни оценивающий;
• насколько велика разница с плацебо, а не насколько улучшилась группа лечения.

Первый пункт важнее прочих. Половина восторженных сообщений про ноотропы и добавки описывает результат, где сравнивали не с пустышкой, а с исходным состоянием тех же людей.

Разбор конкретных примеров — открытое исследование: почему цифры «до и после» мало что доказывают и как читать научную статью про СДВГ. Сводка того, что осталось от заявлений производителей после такой проверки, — добавки и БАДы при СДВГ: таблица доказательств.

Чем плацебо отличается от отсутствия лечения

Плацебо-группа и группа без всякого вмешательства — не одно и то же, и разница между ними объясняет часть путаницы.

Человек в группе плацебо принимает таблетку, ведёт дневник, ходит на визиты и знает, что участвует в испытании. Человек, которого просто наблюдают, ничего из этого не делает. Поэтому улучшение в группе плацебо обычно больше, чем в группе ожидания, — и по этой же причине сравнение с листом ожидания завышает эффект вмешательства.

Это заметно в исследованиях психотерапии и тренингов. Метаанализы когнитивно-поведенческой терапии при СДВГ у взрослых показывают: против листа ожидания эффект вдвое больше, чем против активного контроля — другого занятия с тем же временем, вниманием и регулярностью. Оба числа настоящие, но означают разное. Первое отвечает на вопрос «лучше ли это, чем ничего», второе — «лучше ли это, чем любое другое организованное занятие».

Отсюда практическое правило при чтении: сначала найти, с чем сравнивали, и только потом смотреть на размер эффекта. Обзор того, как это выглядит в разговорах людей, — отзывы о препаратах при СДВГ: как их читать.

Где плацебо-эффект работает на человека

Из всего сказанного не следует, что улучшение на плацебо — обман или что его надо игнорировать.

Ожидание, отношение к лечению и регулярность контакта с врачом влияют на результат и у настоящего препарата тоже. Человек, который верит в назначение и приходит на приёмы, получает больше пользы, чем тот, кто принимает то же самое из-под палки. Это не аргумент в пользу пустышек, а аргумент в пользу разговора: врач, объяснивший, чего ждать и когда, повышает эффективность того, что назначил.

Граница проходит там, где плацебо-компоненту начинают продавать. Метод, который работает только при знании о том, что его применяют, и перестаёт работать при слепой оценке, — это не лечение, а сумма ожиданий. Платить за него как за лечение оснований нет.

Как принимать решения в такой ситуации, когда данных мало, а выбирать надо, разбирает книга серии SDVG.PRO «СДВГ и принятие решений».

Что делать со своим случаем

Отдельный человек не может провести на себе слепое испытание, и это ограничение снять нельзя. Но кое-что уменьшить можно.

Помогает измерять до начала: сколько задач за неделю доведено до конца, сколько раз опоздал, сколько времени ушло на то, что планировал сделать за час. Числа, записанные заранее, устойчивее к ожиданию, чем ответ на вопрос «стало ли лучше».

Помогает разделять эффекты во времени: если одновременно начали препарат, спорт и новый режим сна, вклад каждого установить нельзя.

Помогает спрашивать людей, которые не знают о начале лечения. Ответ коллеги «ты стал реже переспрашивать» весит больше, чем собственное ощущение подъёма на второй день приёма.

И помогает знать сроки. У стимуляторов эффект наступает в день приёма, у атомоксетина — недели. Улучшение, наступившее раньше физиологически возможного срока, к препарату отношения не имеет, а к ожиданию имеет прямое.

Чего плацебо не объясняет

Существование плацебо-ответа не отменяет разницы между препаратом и пустышкой — эта разница в испытаниях стимуляторов и атомоксетина воспроизводится десятилетиями и остаётся стабильной даже при растущем плацебо-ответе.

Не объясняет плацебо и долгосрочные результаты: эффект ожидания угасает за недели, а различия в успеваемости, травматизме и рисках, которые видны в длинных наблюдениях, держатся годами.

И не объясняет он ситуацию, когда препарат отменяют и симптомы возвращаются. Это не доказательство эффективности само по себе, но и не то, чего ждали бы от чистого ожидания.

Плацебо — не аргумент против лечения. Это мера того, сколько улучшения возникает без действующего вещества, и знание этой меры нужно ровно для одного: чтобы не принимать её за действие вещества.

Коротко: главное

• Группа плацебо в испытаниях при СДВГ улучшается на среднюю величину эффекта, и это воспроизводится в метаанализах.
• У родителей плацебо-ответ выше, чем у учителей: оценка зависит от того, кто наблюдает.
• По данным FDA за тридцать лет плацебо-ответ рос, а разница между препаратом и плацебо оставалась прежней.
• У взрослых около половины ответов на плацебо не удерживаются до конца испытания.
• Улучшение на пустышке складывается из регрессии к среднему, естественных колебаний, эффекта наблюдения и ожидания.
• Ноцебо — побочные эффекты в группе плацебо; головная боль и снижение аппетита там встречаются регулярно.
• При слепой оценке эффекты немедикаментозных вмешательств при СДВГ резко уменьшаются.
• Объективные тесты внимания дают меньший плацебо-ответ, чем опросники.
• Открытое исследование «до и после» измеряет сумму всех слагаемых и приписывает её препарату.
• Улучшение, наступившее раньше физиологически возможного срока, относится к ожиданию, а не к веществу.
• Сравнение с листом ожидания завышает эффект: у КПТ он вдвое больше, чем против активного контроля.

Частые вопросы

Источники

• Arnold LE et al. Placebo Response on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Ratings: Application to Multimodal Treatment Study of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder 3-Month Outcomes. J Child Adolesc Psychopharmacol, 2025;35(9):500-507 — плацебо-ответ у детей: средний размер эффекта, у родителей больше
• Khan A et al. Does the increasing placebo response impact outcomes of adult and pediatric ADHD clinical trials? Data from the US Food and Drug Administration 2000-2009. J Psychiatr Res, 2017;94:202-207 — данные FDA: плацебо-ответ растёт, размер эффекта лечения нет
• Ben-Sheetrit J et al. Characterizing the Placebo Response in Adults With ADHD. J Atten Disord, 2020;24(3):425-433 — у взрослых половина плацебо-ответов нестабильна
• Sumner CR et al. Does placebo response differ between objective and subjective measures in children with attention-deficit/hyperactivity disorder?. Postgrad Med, 2010;122(5):52-61 — объективные тесты дают меньший плацебо-ответ, чем шкалы
• Sonuga-Barke EJ et al. Nonpharmacological interventions for ADHD: systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials of dietary and psychological treatments. Am J Psychiatry, 2013 — при слепой оценке эффекты немедикаментозных методов падают
• Barnett AG et al. Regression to the mean: what it is and how to deal with it. Int J Epidemiol, 2005;34(1):215-20 — регрессия к среднему и способы её учесть
• Young Z et al. The Efficacy of Cognitive Behavioral Therapy for Adults With ADHD: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Atten Disord, 2020;24(6):875-888 — КПТ против листа ожидания SMD 0,76, против активного контроля 0,43

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.

Автор-редактор: Григорий Зиневич