Приёмный ребёнок с признаками СДВГ: что это на самом деле и с чего начинать

У приёмного ребёнка одинаковую внешнюю картину дают сразу несколько причин, и выбирать между ними неправильно: исследование румынских усыновлённых показало, что симптомы невнимательности, аутистического спектра и расторможенного социального взаимодействия присутствуют одновременно и держатся до взрослого возраста. При этом когнитивное нарушение, выраженное в шесть и одиннадцать лет, к двадцати пяти годам сравнялось с контрольной группой, а пятая часть детей после длительной депривации не имела проблем ни на одной оценке.

Разбираем, что показало исследование английских и румынских усыновлённых, чем расторможенное социальное взаимодействие отличается от импульсивности, что ещё даёт похожую картину, с чего начинать сбор анамнеза и чего ожидать по срокам.

Содержание

• Почему этот вопрос сложнее обычного
• Что показало исследование румынских усыновлённых
• Почему исследование румынских усыновлённых так важно
• Что такое расторможенное социальное взаимодействие
• Что ещё даёт похожую картину
• Как отличить адаптацию от устойчивой картины
• Почему нельзя просто «сначала исключить травму»
• С чего начинать: сбор анамнеза
• Куда идти и в каком порядке
• Что делать, пока идёт разбирательство
• Школа: отдельный участок
• Чего ожидать по срокам
• Что важно сказать самому ребёнку
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

Почему этот вопрос сложнее обычного

Признаки, из-за которых приёмного ребёнка ведут к психиатру, выглядят как СДВГ: неусидчивость, невнимательность, импульсивность, трудности в школе, конфликты. Всё это действительно может быть СДВГ — состояние с высокой наследуемостью, и оно встречается у приёмных детей не реже, чем у остальных.

Но здесь добавляется то, чего нет в обычном случае: ранняя депривация, смены места жительства, возможное употребление веществ матерью во время беременности, травматический опыт, разрывы привязанности. Каждый из этих факторов даёт похожую внешнюю картину, а подходы к помощи при них разные.

Ошибка в обе стороны стоит дорого. Приписать всё «травме» и не заметить СДВГ — значит годами не давать работающей помощи. Поставить СДВГ и не увидеть последствий депривации — значит лечить не то и не понимать, почему не работает.

Что показало исследование румынских усыновлённых

Самые надёжные данные по этому вопросу дало исследование английских и румынских усыновлённых — продольный естественный эксперимент, результаты которого опубликованы Sonuga-Barke и коллегами в Lancet в 2017 году.

Дети провели в тяжёлой депривации в румынских учреждениях от периода вскоре после рождения до 43 месяцев, после чего были усыновлены в семьи в Великобритании. Их сравнивали с британскими усыновлёнными, депривации не переживавшими. Оценки проводились в 6, 11 и 15 лет и затем в 22–25 лет.

Ключевое разделение — по длительности пребывания в учреждении: менее шести месяцев и более шести месяцев.

У тех, кто пробыл менее шести месяцев, показатели по большинству возрастов и исходов оказались такими же низкими, как у контрольной группы.

У тех, кто пробыл более шести месяцев, стойко выше контроля оказались три группы симптомов: расстройства аутистического спектра, расторможенного социального взаимодействия и невнимательности с гиперактивностью. Объединённое значение p менее 0,0001 для всех трёх, и различия сохранялись вплоть до молодого взрослого возраста.

Две строки этой таблицы важнее остальных. Когнитивное нарушение, выраженное в шесть и одиннадцать лет, к взрослому возрасту исчезло: различий с контролем не осталось. Эмоциональные симптомы, наоборот, дали позднее начало — их почти не было в подростковом возрасте и они резко выросли к двадцати двум — двадцати пяти годам.

И ещё один результат, который стоит помнить: пятая часть группы длительной депривации — 15 человек из 72 — не имела проблем ни на одной из оценок. Депривация повышает риск, но не предопределяет исход.

Почему исследование румынских усыновлённых так важно

Стоит объяснить, почему в этом материале так много ссылок на одну работу, — обычно это признак слабой доказательной базы, но здесь причина другая.

Такие данные почти невозможно получить. Изучать последствия ранней депривации в эксперименте нельзя по очевидным причинам, а в наблюдательных исследованиях депривация почти всегда идёт вместе с бедностью, насилием, генетическим риском и последующей нестабильностью — разделить вклад этих факторов не удаётся.

Ситуация с румынскими учреждениями оказалась редким естественным экспериментом: тяжёлая депривация в раннем возрасте, затем резкий переход в благополучные семьи, длительность пребывания варьирует, а группа сравнения — усыновлённые дети без депривации — доступна. Это позволяет отделить эффект самой депривации от эффекта усыновления.

Второе достоинство — длительность. Наблюдение шло от шести лет до двадцати пяти, с четырьмя точками оценки. Большинство работ в этой области ограничивается детством, и именно поэтому позднее появление эмоциональных симптомов раньше не было видно.

Ограничения тоже стоит назвать. Выборки небольшие: в группе высокой депривации к молодому взрослому возрасту осталось 72 человека. Условия румынских учреждений были экстремальными и не описывают опыт большинства детей, попадающих в замещающие семьи. Переносить выводы напрямую на ребёнка, проведшего два месяца в доме ребёнка с хорошим уходом, некорректно.

Что такое расторможенное социальное взаимодействие

Это состояние встречается почти исключительно у детей с опытом ранней депривации, и его регулярно принимают за импульсивность при СДВГ.

Ребёнок одинаково приветлив со всеми, включая незнакомых взрослых; идёт с ними; садится на колени; не проверяет, где находится знакомый взрослый; не выказывает настороженности там, где её ожидают по возрасту. В МКБ-10 это кодируется рубрикой F94.2 — расторможенное расстройство привязанности детского возраста.

Внешне это выглядит как «очень общительный, слишком активный ребёнок», и потому уходит от внимания. Работа Kennedy и коллег, опубликованная в British Journal of Psychiatry в 2017 году, разбирает клинический статус и функциональное влияние этого состояния у взрослых усыновлённых после крайней депривации — то есть оно не исчезает с возрастом само.

Разница с импульсивностью при СДВГ проходит по адресату. Импульсивный ребёнок с СДВГ перебивает, влезает, не дожидается очереди — со всеми, включая близких. Расторможенное социальное взаимодействие — это специфическое отсутствие границы между своими и чужими, и проявляется оно именно в контакте с незнакомыми.

Что ещё даёт похожую картину

Расстройства фетального алкогольного спектра. Употребление алкоголя матерью во время беременности даёт трудности внимания, регуляции и обучения, часто неотличимые от СДВГ по поведению. Обновлённые клинические рекомендации по диагностике опубликованы Hoyme и коллегами в Pediatrics в 2016 году; диагностика опирается на сочетание признаков и требует специалиста. Для приёмного ребёнка с неизвестным анамнезом беременности это одна из первых версий, которую стоит держать в голове.

Последствия травматического опыта. Насилие, пренебрежение, потеря значимого взрослого дают повышенную настороженность, трудности концентрации, вспышки — картину, которая пересекается с СДВГ по большинству внешних признаков. Разбор — в материале детская травма и СДВГ: как связаны и как не ошибиться с диагнозом.

Реактивное расстройство привязанности. Рубрика F94.1 — противоположный полюс по отношению к F94.2: ребёнок не ищет утешения, не отвечает на него, эмоционально уплощён.

Адаптационный период. Первые месяцы в новой семье дают поведение, которое не следует трактовать диагностически вообще: ребёнок проверяет границы, реагирует на новизну, теряет привычные ориентиры.

Сенсорные и медицинские причины. Нарушения слуха и зрения, последствия недоношенности, нелеченые соматические состояния — то, что у ребёнка из учреждения могло годами оставаться незамеченным.

Как отличить адаптацию от устойчивой картины

Первые месяцы в семье дают поведение, которое диагностически не читается вовсе, и это главная причина не спешить с выводами.

Ребёнок проверяет границы: делает то, за что раньше следовало наказание, и смотрит, что будет. Это не оппозиционность как свойство, а сбор данных о новой среде.

Ребёнок реагирует на новизну. Всё вокруг незнакомо, и уровень активации у него выше, чем будет через полгода. Невнимательность в такой обстановке — следствие перегрузки, а не дефицита.

Ребёнок теряет привычные ориентиры. В учреждении был жёсткий распорядок и много детей рядом; в семье — свобода, тишина и внимание, направленное лично на него. Часть детей от этого дезорганизуется сильнее, чем от прежней жёсткости.

Ребёнок может демонстрировать «медовый месяц» — период идеального поведения, за которым следует резкий откат. Родители нередко воспринимают откат как ухудшение состояния, тогда как это скорее признак того, что ребёнок стал чувствовать себя в безопасности.

Что отличает адаптацию от устойчивой картины: направление динамики. Адаптационные проявления через несколько месяцев меняются — уменьшаются, сдвигаются, приобретают другую форму. Устойчивые воспроизводятся в одном и том же виде и не зависят от того, сколько времени прошло. Наблюдения за первые полгода поэтому и стоят дороже любого опросника.

Почему нельзя просто «сначала исключить травму»

Соблазнительный порядок — сперва разобраться с последствиями депривации, а к СДВГ вернуться потом — на практике не работает, и вот почему.

Состояния сочетаются. Данные исследования румынских усыновлённых показывают именно одновременное присутствие симптомов из разных групп у одних и тех же людей, а не выбор между ними.

Ждать дорого. Годы, потраченные на «сначала адаптация», — это годы школьных неудач и конфликтов, которые сами становятся отдельной проблемой.

Помощь пересекается. Предсказуемая среда, работа со взрослыми, структурирование дня нужны при любой из перечисленных версий, и начинать их можно до окончательного ответа.

Правильный порядок другой: параллельно собирать анамнез, наблюдать в динамике и делать то, что полезно при любом исходе.

С чего начинать: сбор анамнеза

Это самая ценная и самая трудная часть, потому что у приёмного ребёнка анамнез фрагментарен почти всегда.

Что стоит попытаться получить: сведения о беременности и родах биологической матери, в особенности об употреблении алкоголя и других веществ; вес и срок при рождении; сколько времени ребёнок провёл в учреждении и в каком возрасте; сколько было перемещений; были ли эпизоды насилия или пренебрежения; есть ли данные о родственниках с психическими или неврологическими диагнозами.

Где искать: медицинская карта из учреждения, документы органа опеки, выписки роддома, сведения от предыдущей замещающей семьи, если она была.

Что делать, если сведений нет. Отсутствие анамнеза — не тупик: оно означает, что версия о пренатальном воздействии остаётся открытой, и это влияет на то, каких специалистов привлекать. Прямо сказать врачу «анамнез неизвестен» полезнее, чем оставить пробел незамеченным.

Отдельно — собственные наблюдения приёмных родителей за первые месяцы. Они часто оказываются единственным систематическим источником, и вести их стоит с самого начала: дата, что произошло, что предшествовало, как долго длилось.

Куда идти и в каком порядке

Педиатр — первый шаг, если ребёнок только пришёл в семью. Базовое обследование, слух, зрение, дефициты, соматические состояния, которые могли остаться незамеченными.

Детский психиатр — специалист, который ставит диагноз СДВГ и разбирается с расстройствами привязанности. Как устроена запись и что для неё нужно, разобрано в материале как записаться к детскому неврологу и психиатру.

Психолог, работающий с приёмными семьями, — отдельная компетенция, не совпадающая с общей детской психологией. Вопрос о специализации стоит задавать прямо.

Нейропсихолог — при трудностях обучения, для оценки профиля когнитивных функций. Разбор — в материале нейропсихологическое тестирование при СДВГ.

Психолого-медико-педагогическая комиссия — если нужны образовательные условия. Что она делает и когда её проходят, разобрано в материале ПМПК при СДВГ.

Отдельно про страхи, связанные с органами опеки: диагноз у ребёнка не является основанием для отобрания и не отменяет уже состоявшегося усыновления. Перечень заболеваний, утверждённый постановлением Правительства РФ от 14 февраля 2013 г. № 117, относится к кандидатам в усыновители, а не к детям. Разбор родительских опасений — в материале диагноз СДВГ и опека, а разбор самого перечня — в материале СДВГ и усыновление или опека.

Что делать, пока идёт разбирательство

Предсказуемость. Одинаковый порядок дня, предупреждение об изменениях заранее, минимум неожиданных перемещений. Это полезно при любой из версий и особенно при опыте депривации.

Сокращение числа требований. Ребёнку, который одновременно осваивает новую семью, новую школу и новый язык отношений, три задачи в день — потолок.

Одна фигура-якорь. Взрослый, к которому ребёнок обращается по умолчанию, снижает расторможенность в контактах — не запретом, а наличием более привлекательной альтернативы.

Физическая нагрузка и сон. Обе вещи улучшают регуляцию независимо от причины трудностей. Разбор — в материале сон и СДВГ.

Отказ от наказаний как основного инструмента. При опыте депривации и травмы наказание чаще подтверждает картину мира, в которой взрослый опасен, чем меняет поведение. Разбор — в материале наказания при СДВГ.

Поддержка самих родителей. Приёмное родительство при таких вводных — нагрузка, которую недооценивают все, включая самих родителей.

Школа: отдельный участок

Школьная часть у приёмного ребёнка складывается сложнее, чем у любого другого, и стоит разобрать её отдельно.

Пробелы в знаниях. Ребёнок из учреждения нередко приходит с формальным классом, не соответствующим фактическому уровню. Трудности при этом выглядят как невнимательность, а причина в том, что материал предыдущих лет не освоен: невозможно удерживать внимание на задаче, которую не понимаешь.

Смена школ. Каждое перемещение обнуляет отношения с учителями и одноклассниками и добавляет разрывов в программе. Само по себе число смен — фактор, о котором стоит сказать педагогу.

Позиция «новенького». Первые месяцы уходят на выстраивание положения в классе, и на учёбу ресурса остаётся меньше. При расторможенном социальном взаимодействии этот процесс идёт особенно неудачно: чрезмерная приветливость с незнакомыми читается сверстниками как странность.

Что делать практически. Стоит выяснить фактический уровень по основным предметам отдельно от классного, обсудить с учителем нагрузку на первое полугодие и не начинать с дополнительных занятий по всем предметам сразу — это верный способ добавить перегрузку. Какие условия можно получить официально, разобрано в материале статус ОВЗ при СДВГ.

Отдельно: рассказывать ли школе историю ребёнка — решение семьи, и полной откровенности оно не требует. Учителю нужно знать, что помогает и что усложняет, а не биографию.

Чего ожидать по срокам

Данные исследования румынских усыновлённых дают редкую возможность говорить о сроках не на глаз.

Когнитивная часть восстанавливается. Показатель IQ ниже 80, заметно более частый в шесть и одиннадцать лет, к молодому взрослому возрасту сравнялся с контрольной группой. Это самая обнадёживающая находка исследования.

Симптомы невнимательности и гиперактивности не уходят сами. Они оставались повышенными во всех точках наблюдения, включая двадцать два — двадцать пять лет.

Эмоциональные трудности могут появиться позже. Их почти не было в одиннадцать и пятнадцать лет, а к молодому взрослому возрасту они резко выросли. Практический вывод: спокойный подростковый период не гарантирует, что тема закрыта, и связь со специалистом стоит сохранять.

Часть детей проходит этот путь без последствий. Пятнадцать человек из семидесяти двух в группе высокой депривации не имели проблем ни на одной оценке — это не редкое исключение, а пятая часть выборки.

Длительность депривации имеет значение. Порог в шесть месяцев в исследовании разделил выборку почти пополам по исходам, и это самый сильный предиктор из имеющихся.

Что важно сказать самому ребёнку

Отдельный вопрос, который родители задают редко, а он влияет на многое.

Разделять историю и объяснение поведения. «Тебе трудно усидеть, потому что тебя бросили» — формулировка, которая связывает трудность с виной родителей и с собственной ущербностью. «Тебе трудно усидеть, у многих так, с этим работают» — формулировка, из которой следует действие.

Не превращать диагноз в объяснение всего. Ребёнок, который слышит «это твой СДВГ» в ответ на любую трудность, теряет ощущение влияния на собственную жизнь.

Говорить о происхождении отдельно и по возрасту. Разговор про прошлое — самостоятельная тема, и смешивать её с обсуждением поведения не стоит: получится, что прошлое приводят как довод в бытовом споре.

Оставлять место для благополучного исхода. Пятая часть детей после длительной депривации выросла без проблем; это не обещание, но это и не редкость, и знать об этом полезно обеим сторонам.

Разговор о том, как выстроить родительство, когда ребёнку трудно регулироваться, собран в книге «СДВГ и родительство».

Коротко: главное

• Похожую внешнюю картину дают СДВГ, последствия депривации, расстройства привязанности, фетальный алкогольный спектр и травматический опыт.
• В исследовании румынских усыновлённых у группы, пробывшей в учреждении более шести месяцев, стойко выше контроля были три группы симптомов сразу.
• Симптомы невнимательности и гиперактивности сохранялись до молодого взрослого возраста.
• Когнитивное нарушение, частое в 6 и 11 лет, к 22–25 годам сравнялось с контрольной группой.
• Эмоциональные симптомы дали позднее начало: почти без различий в 11 и 15 лет и резкий рост к молодому взрослому возрасту.
• Пятая часть группы высокой депривации — 15 человек из 72 — не имела проблем ни на одной оценке.
• Расторможенное социальное взаимодействие отличается от импульсивности адресатом: это отсутствие границы между своими и чужими.
• Порядок «сначала травма, потом СДВГ» не работает: состояния сочетаются, а ожидание стоит лет школьных неудач.
• Перечень заболеваний, утверждённый постановлением Правительства РФ № 117, относится к кандидатам в усыновители, а не к детям.
• Предсказуемость, сокращение требований, фигура-якорь, сон и нагрузка полезны при любой из версий.

Частые вопросы

Источники

• Sonuga-Barke EJS et al. Child-to-adult neurodevelopmental and mental health trajectories after early life deprivation: the young adult follow-up of the longitudinal English and Romanian Adoptees study. Lancet, 2017;389(10078):1539-1548 — исследование английских и румынских усыновлённых: исходы до 22–25 лет
• Kennedy M et al. Adult disinhibited social engagement in adoptees exposed to extreme institutional deprivation: examination of its clinical status and functional impact. Br J Psychiatry, 2017;211(5):289-295 — расторможенное социальное взаимодействие у взрослых после депривации
• Hoyme HE et al. Updated Clinical Guidelines for Diagnosing Fetal Alcohol Spectrum Disorders. Pediatrics, 2016;138(2) — клинические рекомендации по диагностике фетального алкогольного спектра
• Faraone SV et al. The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 Evidence-based conclusions about the disorder. Neurosci Biobehav Rev, 2021;128:789-818 — международный консенсус по СДВГ

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.

Автор-редактор: Григорий Зиневич