Риталин: что это простыми словами и почему его нет в России

Риталин — торговое название метилфенидата, психостимулятора, который в международных руководствах стоит первым в лечении СДВГ у детей; в России его нет и легально быть не может, потому что метилфенидат внесён в список I перечня наркотических средств и психотропных веществ. Это не «не зарегистрирован», а полный запрет оборота: ввоз попадает под статью 229.1 УК РФ, приобретение и хранение — под статью 228.

Разбираем, что за вещество внутри Риталина и как оно действует на дофаминовую систему, что показал сетевой метаанализ 133 исследований, чем список I отличается от «просто отсутствия в аптеках», какие бывают побочные эффекты, чем формы выпуска различаются между собой и что из зарегистрированного в России занимает место стимуляторов.

Содержание

• Что такое Риталин и что в нём действующее вещество
• Как метилфенидат действует на мозг
• Что показывают исследования эффективности
• Правовой статус в России: список I, а не «просто нет в аптеках»
• Побочные эффекты и ограничения
• Формы выпуска и чем Риталин отличается от Концерты
• «Аналоги Риталина»: что стоит за этим запросом
• Что назначают в России вместо
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

Что такое Риталин и что в нём действующее вещество

Риталин — торговое название, под которым компания Ciba (позже Novartis) с 1954 года выпускает метилфенидат. Само вещество синтезировано в 1944 году, в психиатрии применяется с середины 1950-х, а показанием при расстройстве внимания стало в 1960-х. То есть это не новый препарат: клинического опыта по нему накоплено больше, чем по любому другому средству при СДВГ.

Действующее вещество здесь одно — метилфенидат. Всё, что говорится про Риталин, относится к метилфенидату вообще, а различаются торговые марки формой высвобождения: сколько часов препарат работает и как распределена концентрация внутри дня. Подробный разбор самого вещества — в карточке «Метилфенидат при СДВГ».

По фармакологической группе это психостимулятор. Слово пугает, но означает оно узкую вещь: препарат усиливает передачу сигнала в дофаминовой и норадреналиновой системах. К «энергетикам» и к стимуляторам в бытовом смысле он отношения не имеет.

Как метилфенидат действует на мозг

Дофамин и норадреналин выделяются в синаптическую щель, действуют на рецепторы и затем убираются обратно в клетку белками-транспортёрами — DAT и NET. Метилфенидат связывается с этими транспортёрами и блокирует обратный захват. Медиатор остаётся в щели дольше, и сигнал в тех сетях, которые отвечают за удержание внимания и торможение импульса, становится устойчивее.

Ключевая деталь, которая объясняет разницу между лечением и злоупотреблением, — скорость. В работе Volkow и соавторов показано, что клинический эффект и потенциал злоупотребления определяются не самим фактом занятия транспортёров, а тем, как быстро растёт их занятость. При приёме внутрь концентрация поднимается медленно, в течение часа с лишним, и субъективной «волны» не возникает. При других путях введения подъём резкий — и именно он даёт эйфорию, ради которой вещество употребляют немедицински.

Отсюда же следует, что «попробовать разово, чтобы понять, помогает ли» — не то, чем препарат проверяют. Оценка эффекта строится на наблюдении в течение недель, дозу подбирает врач, а не читатель, и решает он это по шкалам и по тому, что происходит в школе или на работе.

Что показывают исследования эффективности

Самая крупная сводка — сетевой метаанализ Cortese и соавторов 2018 года в Lancet Psychiatry: 133 двойных слепых рандомизированных исследования, более 14 тысяч детей и подростков и более 10 тысяч взрослых. По балансу эффективности и переносимости метилфенидат вышел препаратом первого выбора у детей и подростков, амфетамины — у взрослых. Величина эффекта по оценкам врачей у детей составила −0,78 стандартизованного среднего различия; это большой эффект по меркам психиатрии.

Международный консенсус Всемирной федерации СДВГ 2021 года формулирует то же самое осторожнее: стимуляторы снижают выраженность симптомов сильнее любых других вмешательств, но снимают именно симптомы, а не устраняют расстройство, и после отмены эффект уходит.

Отдельная линия — рост у детей. Систематический обзор и метаанализ Carucci и соавторов 2021 года по длительному приёму метилфенидата нашёл небольшое замедление прибавки роста и веса, выраженное сильнее в первые годы приёма и ослабевающее со временем. Это одна из причин, по которым детей на терапии измеряют и взвешивают на каждом приёме.

Правовой статус в России: список I, а не «просто нет в аптеках»

Здесь проходит главная линия, которую популярные тексты стирают. Метилфенидат внесён в список I перечня, утверждённого постановлением Правительства РФ от 30.06.1998 № 681, — позиция звучит буквально: «Метилфенидат (риталин) и его производные». Список I — это вещества, оборот которых в России запрещён, а медицинское применение не предусмотрено вовсе. Регистрация препарата в таком режиме невозможна в принципе, поэтому в Государственном реестре лекарственных средств Риталина нет и быть не может.

Практические следствия жёстче, чем у слов «не зарегистрирован»:

• заказ из-за границы — не «серая зона», а перемещение через границу вещества из списка I: статья 229.1 УК РФ, контрабанда наркотических средств и психотропных веществ;
• приобретение и хранение, даже без цели сбыта, — статья 228 УК РФ;
• рецепт зарубежного врача силы не имеет: он не легализует ни ввоз, ни хранение, потому что запрет относится к веществу, а не к способу его получения;
• привезти «для себя, по назначению» нельзя: исключений для личного медицинского применения в отношении списка I нет.

Запрос «риталин купить» — один из самых частых в этой теме, и ответ на него в России один: легального способа нет ни при каком диагнозе и ни с какими документами. Тот же режим действует для амфетаминов, включая Аддералл, и для лиздексамфетамина. Чем метилфенидат отличается от амфетаминов по механизму — разобрано в материале «Метилфенидат и амфетамин: разница механизмов».

Побочные эффекты и ограничения

Профиль побочных эффектов у метилфенидата изучен подробно и предсказуем. Наиболее частые — снижение аппетита, трудности с засыпанием, головная боль, сухость во рту, раздражительность к вечеру, когда действие заканчивается. Со стороны сердечно-сосудистой системы возможны умеренное учащение пульса и повышение давления, поэтому перед началом терапии оценивают сердечный анамнез, а на терапии контролируют показатели.

Реже встречаются тревога, усиление тиков, эмоциональная уплощённость — состояние, когда исчезают не только импульсивные реакции, но и обычная живость. Всё перечисленное — повод для разговора с врачом, а не для самостоятельного изменения схемы: и увеличение, и снижение дозы, и отмена в этих ситуациях решаются на приёме.

Отдельно про зависимость. Систематический обзор Wilens и соавторов по немедицинскому употреблению и перепродаже назначенных стимуляторов показал, что явление распространено среди студентов и школьников, причём чаще речь идёт не о зависимости, а об использовании ради учёбы. При этом данные того же обзора и последующих работ не подтверждают, что назначенная в детстве терапия сама по себе повышает риск зависимостей во взрослом возрасте.

Формы выпуска и чем Риталин отличается от Концерты

Метилфенидат выпускается в нескольких формах, и разница между ними — не в веществе, а в том, как оно высвобождается.

Устройство Концерты и то, почему её оболочка выходит нерастворённой, разобрано отдельно в карточке «Концерта: метилфенидат OROS при СДВГ». Для России это различие академическое: все формы метилфенидата подпадают под один и тот же запрет.

«Аналоги Риталина»: что стоит за этим запросом

Слово «аналог» в аптечном смысле означает препарат с тем же действующим веществом. Аналогов Риталина в этом смысле в России нет: любой препарат метилфенидата — то же самое вещество списка I.

Чаще под «аналогами» имеют в виду другое: чем можно заменить эффект. И здесь нужно разделить три группы, которые в популярных подборках смешивают:

1. Другие стимуляторы — амфетамин, декстроамфетамин, лиздексамфетамин. Все они относятся к тому же списку I и в России недоступны на тех же основаниях. Модафинил — список II: оборот контролируется, но препаратов на рынке всё равно нет.
2. Нестимуляторы с доказанной эффективностью при СДВГ — атомоксетин, зарегистрированный в России, и гуанфацин, который в реестре не значится. Это не «аналоги», а другой класс: действуют мягче, эффект разворачивается неделями, но и правовой режим у них обычный.
3. Ноотропы и БАДы, которые рекламируются как замена, — от пирацетама до растительных экстрактов. Доказательной базы, сопоставимой со стимуляторами, у них нет, и подавать их как альтернативу некорректно.

Как устроен разговор о медикаментах в целом — без обещаний и без страшилок — разобрано в книге «Медикаментозная терапия СДВГ: честный разговор».

Что назначают в России вместо

Реальный набор в России узкий, и она не совпадает с международными руководствами. Из препаратов с прямым показанием «СДВГ» в инструкции зарегистрирован атомоксетин — селективный ингибитор обратного захвата норадреналина. Он не стимулятор, не подпадает под предметно-количественный учёт и отпускается по обычному рецепту. Подробности — в карточке «Атомоксетин (Страттера) при СДВГ», а разбор различий между торговыми марками — в материале «Страттера, Атекс, Атоминекс: чем отличаются дженерики».

Помимо этого врачи используют препараты вне прямого показания — по решению врачебной комиссии и под свою ответственность. Что из нелекарственного при СДВГ действительно показало эффект и с какой силой, собрано в материале «Лечение СДВГ: что работает и что не работает».

Отдельно стоит сказать про ожидания. Отсутствие стимуляторов в России ощутимо сужает выбор, и делать вид, что нестимуляторы полностью его закрывают, было бы неправдой. Но и представление, что без Риталина сделать нельзя ничего, тоже неверно: часть людей хорошо отвечает на атомоксетин, а поведенческие и организационные вмешательства дают вклад, который не отменяется отсутствием таблетки.

Коротко: главное

• Риталин — торговая марка метилфенидата, выпускается с 1954 года; действующее вещество то же, что в Концерте и других формах.
• Метилфенидат блокирует обратный захват дофамина и норадреналина, связываясь с транспортёрами DAT и NET.
• Потенциал злоупотребления определяется скоростью роста занятости транспортёров: при приёме внутрь подъём медленный и эйфории не даёт.
• Сетевой метаанализ 133 исследований (Cortese 2018) поставил метилфенидат первым по балансу эффективности и переносимости у детей и подростков.
• Эффект держится, пока препарат в крови: после отмены симптомы возвращаются, расстройство он не устраняет.
• Длительный приём у детей связан с небольшим замедлением прибавки роста и веса, наиболее заметным в первые годы.
• Метилфенидат — список I ПП РФ от 30.06.1998 № 681: оборот запрещён, медицинское применение не предусмотрено, регистрация невозможна.
• Заказ из-за границы квалифицируется по статье 229.1 УК РФ; рецепт зарубежного врача ввоз не легализует.
• Аналогов Риталина по действующему веществу в России нет; из препаратов с показанием «СДВГ» зарегистрирован атомоксетин.

Частые вопросы

Источники

• Cortese S et al. Comparative efficacy and tolerability of medications for attention-deficit hyperactivity disorder in children, adolescents, and adults: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry, 2018 — сетевой метаанализ 133 РКИ: метилфенидат — первый выбор у детей и подростков
• Faraone SV et al. The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 Evidence-based conclusions about the disorder. Neurosci Biobehav Rev, 2021;128:789-818 — международный консенсус: стимуляторы снижают симптомы сильнее прочих вмешательств
• Volkow ND et al. Variables that affect the clinical use and abuse of methylphenidate in the treatment of ADHD. Am J Psychiatry, 2003;160(11):1909-18 — скорость занятия транспортёров определяет клинический эффект и потенциал злоупотребления
• Wilens TE et al. Misuse and diversion of stimulants prescribed for ADHD: a systematic review of the literature. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2008;47(1):21-31 — систематический обзор немедицинского употребления и перепродажи назначенных стимуляторов
• Carucci S et al. Long term methylphenidate exposure and growth in children and adolescents with ADHD. A systematic review and meta-analysis. Neurosci Biobehav Rev, 2021;120:509-525 — метаанализ длительного приёма метилфенидата и динамики роста и веса у детей
• Постановление Правительства РФ от 30.06.1998 № 681 — список I: «Метилфенидат (риталин) и его производные»
• Уголовный кодекс РФ — статьи 228 и 229.1 — хранение и контрабанда
• Государственный реестр лекарственных средств — метилфенидат в реестре отсутствует

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.

Автор-редактор: Григорий Зиневич