Российские ноотропы при СДВГ: пантогам, фенибут, когитум, семакс

Ни один препарат из этой группы не входит в международные руководства по СДВГ, и только у одного из них — пантогама — есть двойное слепое плацебо-контролируемое исследование; его основной показатель значимых различий с плацебо не дал. Это не значит, что препараты бесполезны; это значит, что решать за них нечем, кроме опыта врача и разговора с ним.

Разбираем по каждому препарату: что это за вещество, сколько регистрационных записей в ГРЛС, что изучено при СДВГ и с каким результатом. Отдельно — почему фенибут стоит особняком, почему улучшение на курсе не доказывает эффекта, почему отсутствие эффекта ничего не говорит о диагнозе и какие четыре вопроса стоит задать врачу.

Содержание

• Что называют ноотропами и почему этого слова нет в руководствах
• Почему в России их назначают
• Пантогам: единственный с плацебо-контролируемым исследованием
• Фенибут: единственный с описанным синдромом отмены
• Когитум, семакс, пикамилон и инъекционные средства
• Сводная таблица
• Почему «на курсе стало лучше» — не доказательство
• И обратное: отсутствие эффекта ничего не говорит о диагнозе
• Как разговаривать с врачом
• Что делать вместо и вместе
• Короткий вывод по каждому препарату
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

Что называют ноотропами и почему этого слова нет в руководствах

Термин «ноотроп» предложил румынский исследователь Корнелиу Джурджа в 1972 году для веществ, которые улучшают обучение и память, защищают мозг от повреждающих воздействий и при этом не обладают выраженным седативным или стимулирующим действием. Определение было сформулировано по признакам, а не по механизму, и в этом его слабое место: под него подводили вещества с совершенно разной химией и разными мишенями.

В международной классификации болезней и в клинических руководствах по СДВГ этой категории нет. В британском руководстве NICE NG87 и в международном консенсусном заявлении по СДВГ описаны психостимуляторы, атомоксетин и агонисты α2-адренорецепторов; препаратов группы, которую в России называют ноотропами, там нет — не потому, что их отвергли, а потому, что рассматривать было нечего: исследований, соответствующих требованиям к включению, не проводилось.

Российская же практика опирается не на международные руководства, а на инструкции зарегистрированных препаратов. И вот здесь важно понимать одну формальную вещь: регистрация лекарственного средства и доказанная эффективность при конкретном состоянии — разные вещи. Препарат может быть много лет зарегистрирован, иметь инструкцию, показания и опыт применения — и при этом не иметь ни одного исследования, отвечающего современным требованиям к доказательствам.

Почему в России их назначают

Это не следствие невежества врачей, и объяснять происходящее так — значит не понимать ситуацию.

Маршрут ведёт к неврологу. С жалобами на невнимательность и неусидчивость ребёнка направляют к детскому неврологу — он доступнее, и родители идут к нему охотнее, чем к психиатру. Но СДВГ в МКБ-10 относится к классу психических и поведенческих расстройств, рубрика F90, и формально диагноз этого класса ставит психиатр. Подробный разбор развилки — в материале «Детский невролог: когда идти и что он может».

Выписать почти нечего. В России зарегистрирован ровно один препарат с показанием «СДВГ» в инструкции — атомоксетин. Психостимуляторы недоступны в принципе: метилфенидат относится к списку I перечня наркотических средств и психотропных веществ, утверждённого постановлением Правительства РФ от 30.06.1998 № 681 («Метилфенидат (риталин) и его производные»), а амфетамин и его производные — там же. Для веществ списка I оборот запрещён, медицинское применение законом не предусмотрено, и попытка привезти такой препарат образует состав уголовного преступления. Разбор — в материале «Опасны ли стимуляторы при СДВГ».

Историческая инерция. Трудности внимания десятилетиями трактовались как «минимальная мозговая дисфункция» и «последствия перинатальной энцефалопатии» — то есть как неврологическая проблема. К неврологической проблеме и назначают неврологические препараты.

Ожидание назначения. Родитель пришёл с проблемой и ждёт действия. Ответ «наблюдаем и работаем с поведением» воспринимается как отказ. Назначение курса снимает это напряжение — и у врача, и у семьи.

Пантогам: единственный с плацебо-контролируемым исследованием

Что это. Гопантеновая кислота — кальциевая соль гомопантотеновой кислоты; по строению она близка к ГАМК. В Государственном реестре лекарственных средств по этому наименованию значится 16 регистрационных записей — это самая широко представленная позиция группы.

Что изучено. Здесь пантогам стоит особняком: у него есть настоящее исследование. В 2017 году в Журнале неврологии и психиатрии имени С. С. Корсакова опубликованы результаты проспективного многоцентрового двойного слепого плацебо-контролируемого исследования в параллельных группах. Дизайн: дети 6–12 лет с СДВГ, четыре месяца приёма, доза 30 мг на кг веса в сутки в два приёма, таблетки по 250 мг. В анализ безопасности вошли 100 пациентов, в анализ эффективности — 89 завершивших по протоколу (45 в группе пантогама и 44 в группе плацебо).

Что получилось. И вот здесь начинается самое интересное. По основному показателю — доле пациентов со снижением суммарного балла шкалы ADHD-DSM-IV на 25 % и более — авторы описывают тенденцию, а не значимое различие: к концу третьего месяца ответ составил 66,7 % против 52,3 % в группе плацебо, к концу четвёртого — 68,9 % против 61,4 %.

Обратите внимание на цифру плацебо: 61,4 % детей ответили на плацебо к четвёртому месяцу. Это нормально для детской психиатрии и ровно поэтому нужны контролируемые исследования: без группы сравнения любой курс выглядел бы успешным у двух третей детей.

Значимые различия получены по другим показателям: по шкале общего клинического впечатления, по четырём из шести доменов опросника функциональных нарушений и по показателям устойчивости внимания в тесте Тулуз — Пьерона. Профиль безопасности не отличался от плацебо.

Как это читать. Честная формулировка: единственное качественное исследование пантогама при СДВГ по основному показателю различий с плацебо не показало, но дало значимые различия по нескольким вторичным. Это не «доказано, что работает» и не «доказано, что не работает» — это результат, который в международной практике служит основанием для более крупного исследования, а не для включения в руководство. Такого исследования пока не проведено.

Отдельно существует открытое нерандомизированное исследование 2017 года на 24 детях, где пантогам добавляли к атомоксетину при недостаточном эффекте последнего. Открытый дизайн без контроля не позволяет отделить эффект препарата от ожидания.

Карточка препарата с дозами и предостережениями — в материале «Пантогам (гопантеновая кислота) при СДВГ».

Фенибут: единственный с описанным синдромом отмены

Что это. Аминофенилмасляная кислота — производное ГАМК с присоединённым фенильным кольцом, за счёт которого молекула проходит гематоэнцефалический барьер. Действует преимущественно как агонист ГАМК-B-рецепторов. В ГРЛС — 25 регистрационных записей.

Что изучено при СДВГ. Клинических исследований при СДВГ, соответствующих современным требованиям, нет. В инструкциях фенибут фигурирует как средство при тревожных состояниях, нарушениях сна, астении; применение при трудностях внимания у детей опирается на практику, а не на испытания.

Что изучено вообще. А вот здесь есть литература, и она не о пользе. За пределами России фенибут не зарегистрирован как лекарство и продаётся как нерегулируемая добавка — и именно оттуда пришли описания зависимости и синдрома отмены.

Систематический обзор 2023 года в Clinical Toxicology собрал 25 публикаций о синдроме отмены фенибута. Картина: медианная суточная доза перед развитием отмены — 10 г; симптомы начинались уже через два часа после последней дозы; у 64 % пациентов тяжесть нарастала в первые сутки обращения; 44 % потребовали интенсивной терапии, 24 % — интубации, у 8 % были судороги. В лечении применялись бензодиазепины (68 % случаев) и баклофен (60 %); 76 % пациентов потребовалось не менее двух препаратов. Самый короткий срок приёма перед развитием отмены — одна неделя при дозе 2–3 г в сутки. Систематический обзор 2024 года в Cureus по 15 публикациям дал среднюю дозу 13,6 г в сутки.

Как это читать честно. Дозы в этих сообщениях на порядок превышают терапевтические: в российских инструкциях речь идёт о сотнях миллиграммов на приём, а не о граммах. Прямо переносить картину тяжёлой отмены на назначенный врачом короткий курс нельзя.

Но вывод из этих публикаций всё же есть, и он практический: фенибут — вещество с доказанным потенциалом зависимости. Это отличает его от остального списка. Отсюда три следствия: курс должен быть ограниченным по времени, прекращение после длительного приёма лучше обсуждать с врачом, а самостоятельное наращивание дозы «потому что перестало действовать» — именно тот путь, по которому пришли пациенты из описанных случаев.

Отдельно стоит помнить о сложении эффектов с алкоголем и другими веществами, действующими на ту же систему. При СДВГ это не абстрактный риск: расстройство сопряжено с повышенной частотой проблемного употребления.

Когитум, семакс, пикамилон и инъекционные средства

Когитум. Действующее вещество — ацетиламиноянтарная кислота, производное аспарагиновой кислоты. В ГРЛС одна регистрационная запись. Клинических исследований при СДВГ, индексированных в международных базах, нет.

Семакс. Синтетический пептид, аналог фрагмента адренокортикотропного гормона, лишённый гормональной активности; вводится интраназально. Две регистрационные записи. Публикации о нём есть — преимущественно в русскоязычных журналах и по другим состояниям: последствия инсульта, зрительный нерв, неврологические заболевания. Контролируемых исследований при СДВГ среди них нет.

Пикамилон. Никотиноил-гамма-аминомасляная кислота, шесть регистрационных записей. Ситуация та же: применяется в неврологической практике, при СДВГ не изучен.

Кортексин и церебролизин. Пептидные препараты животного происхождения для инъекционного введения. У них есть дополнительная особенность, о которой стоит сказать отдельно: инъекционный курс у ребёнка — это несколько недель уколов, и стоимость такого курса ощутима. Когда речь идёт о вмешательстве без доказанного эффекта, цена и неприятность процедуры перестают быть нейтральными: это то, что семья точно теряет, в обмен на то, что не гарантировано. Разбор двух других распространённых позиций — в материале «Цераксон и Ноотропил при СДВГ».

Сводная таблица

Почему «на курсе стало лучше» — не доказательство

Это главный вопрос, ради которого стоит читать весь материал, потому что именно на нём строится семейный опыт.

Улучшение на курсе реально: родители его видят, и они не выдумывают. Проблема в том, что у улучшения на курсе есть минимум пять объяснений, и эффект препарата — только одно из них.

Регрессия к среднему. К врачу приходят на пике трудностей. Пик по определению сменяется чем-то менее выраженным — независимо от лечения.

Естественная динамика. Симптомы СДВГ колеблются неделями и месяцами, зависят от нагрузки, сна, сезона, обстановки в школе.

Ожидание. В плацебо-контролируемом исследовании пантогама на плацебо ответили 61,4 % детей к четвёртому месяцу. Это и есть масштаб явления.

Сопутствующие изменения. Вместе с курсом почти всегда меняется что-то ещё: родители начинают внимательнее следить за режимом, школа предупреждена, добавляются занятия. Эффект этих изменений приписывается таблетке.

Изменение взгляда родителя. Когда лечение начато, родитель настроен видеть улучшение — и замечает то, чего раньше не замечал.

Отсюда не следует, что препарат не работает. Отсюда следует, что личный опыт не позволяет ответить на вопрос, работает ли он. Ответ дают только контролируемые исследования — и в этом весь смысл группы плацебо.

И обратное: отсутствие эффекта ничего не говорит о диагнозе

Распространённая логика: «пропили курс — не помогло — значит, СДВГ нет» или «значит, дело в чём-то другом». Она неверна в обе стороны.

Диагноз СДВГ — клинический. Он ставится по критериям, анамнезу и сведениям минимум из двух сред, а не по реакции на препарат. Это прямо зафиксировано в международном консенсусном заявлении по СДВГ: инструментального или лекарственного подтверждения у диагноза нет. Курс ноотропа — не диагностическая проба, и результат его ничего к диагнозу не добавляет.

Практически это означает: если курс не дал эффекта, вывод не «диагноз под вопросом», а «этот курс не дал эффекта». Дальше нужен разговор о диагностике и о том, что при СДВГ действительно изучено.

Как разговаривать с врачом

Задача не в том, чтобы спорить с назначением, а в том, чтобы сделать его осмысленным. Работают четыре вопроса.

1. «Какой диагноз по МКБ-10 вы ставите?» Вопрос вежливый и уместный. Он отделяет F90 от формулировок вроде ММД и ПЭП, которых в классификации нет.
2. «Что мы будем считать результатом курса?» Если ответа нет, оценить эффект будет нечем, и через три месяца разговор пойдёт по кругу.
3. «Когда мы это оценим и что сделаем, если результата не будет?» Заранее оговорённая точка решения избавляет от бесконечной череды курсов.
4. «Что ещё, кроме препарата?» Поведенческие вмешательства, работа со школой, режим сна — то, что при СДВГ имеет самостоятельное значение.

Отдельно: если назначение сделано неврологом, а трудности касаются внимания, импульсивности и поведения в двух средах, разумно параллельно записаться к детскому психиатру. Это не конфликт с неврологом; это разные компетенции.

Что делать вместо и вместе

Это не список «правильных препаратов вместо неправильных» — это то, что при СДВГ имеет доказательную базу и доступно в России.

• Диагностика. Начинать нужно с неё, а не с курса. Маршрут описан в материале «Как получить диагноз СДВГ взрослому в России» и в разборе диагностики у детей.
• Атомоксетин — единственный препарат с показанием «СДВГ» в российской инструкции. Разбор — в материале «Страттера (атомоксетин)».
• Поведенческие вмешательства и работа с родителями. Их эффект на поведение и на семейную обстановку описан лучше, чем эффект любого препарата из этой статьи.
• Сон, режим, нагрузка. Недосып воспроизводит почти всю картину СДВГ; разбор — в материале «СДВГ и сон».
• Сопутствующие состояния. Тревога, депрессия, нарушения обучения меняют картину и требуют собственного лечения.

Общий обзор того, что при СДВГ работает и что нет, — в материале «Лечение СДВГ: что работает и что не работает».

Короткий вывод по каждому препарату

Пантогам. Единственный с настоящим исследованием. Основной показатель значимости не достиг, часть вторичных — достигла. Безопасность в исследовании была на уровне плацебо. Разумная позиция: если врач назначает, спросить про критерий оценки и срок.

Фенибут. Отдельная категория из-за потенциала зависимости. Короткий курс, обсуждённое прекращение, никакого самостоятельного наращивания дозы.

Когитум, семакс, пикамилон, кортексин, церебролизин. Данных при СДВГ нет. Это не приговор препарату, но это значит, что ожидания нужно держать на нуле, а решение принимать вместе с врачом, понимая, что именно покупается.

И общее правило, которое работает во всей теме: препарат без доказанного эффекта опасен не сам по себе, а тем, что занимает место. Пока идёт четвёртый курс, не идёт диагностика, не выстроена работа со школой и не разобран сон.

Коротко: главное

• Категории «ноотропы» нет ни в международных руководствах по СДВГ, ни в консенсусных документах: соответствующих требованиям исследований не проводилось.
• В России зарегистрирован ровно один препарат с показанием «СДВГ» — атомоксетин; психостимуляторы недоступны, метилфенидат и амфетамин в списке I перечня ПП РФ № 681.
• Пантогам — единственный из группы с многоцентровым двойным слепым плацебо-контролируемым исследованием (2017, 89 детей в анализе эффективности).
• По основному показателю в нём получена тенденция: 68,9 % ответа против 61,4 % на плацебо; значимость достигнута по шкале общего клинического впечатления и части доменов функционального опросника.
• Ответ на плацебо в 61,4 % — это и есть масштаб явления, из-за которого личный опыт курса ничего не доказывает.
• Фенибут стоит особняком: контролируемых исследований при СДВГ нет, зато описан синдром отмены — 44 % случаев в систематическом обзоре потребовали интенсивной терапии.
• Дозы в описанных случаях отмены (медиана 10 г в сутки) на порядок выше терапевтических, но потенциал зависимости у вещества доказан.
• У когитума, семакса, пикамилона, кортексина и церебролизина исследований при СДВГ нет.
• Отсутствие эффекта от курса ничего не говорит о диагнозе: СДВГ — клинический диагноз, лекарственной пробы для него не существует.

Частые вопросы

По самым частым назначениям есть отдельные карточки: Пантогам и Пантокальцин — одно и то же или нет, что известно о Когитуме и что пишут родители и Кортексин: уколы детям и взрослым в отзывах и в документах.

Где ноотропы стоят относительно остального арсенала, видно в справочнике по группам — там же добавки, железо и диеты.

Источники

• Zavadenko NN et al. [Pharmacotherapy of attention deficit hyperactivity disorder in children: the results of a multicenter double-blind placebo-controlled study of hopantenic acid]. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova, 2017;117(5):39-45 — многоцентровое двойное слепое плацебо-контролируемое исследование гопантеновой кислоты при СДВГ у детей
• Kupriyanova TA et al. [A strategy for increasing the efficiency of psychopharmacological treatment of hyperkinetic behavior disorder with pantogam]. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova, 2017;117(11. Vyp. 2):75-79 — открытое нерандомизированное исследование добавления пантогама к атомоксетину
• Feldman R et al. A systematic review of phenibut withdrawal focusing on complications, therapeutic approaches, and single substance versus polysubstance withdrawal. Clin Toxicol (Phila), 2023;61(11):941-951 — систематический обзор синдрома отмены фенибута: 25 случаев, медианная доза 10 г в сутки
• Stewart C et al. A Systematic Review of Phenibut Withdrawals. Cureus, 2024;16(9):e68775 — систематический обзор отмены фенибута: средняя доза 13,6 г в сутки
• Faraone SV et al. The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 Evidence-based conclusions about the disorder. Neurosci Biobehav Rev, 2021;128:789-818 — международный консенсус: диагноз СДВГ клинический, лекарственной пробы не существует
• NICE NG87 — руководство по ведению СДВГ: перечень препаратов с доказанной эффективностью
• Постановление Правительства РФ от 30.06.1998 № 681 — список I: метилфенидат и его производные, амфетамин и его производные

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.

Автор-редактор: Григорий Зиневич