Синдром Туретта и СДВГ: почему они почти всегда вместе

Изолированный синдром Туретта — меньшинство случаев: по данным исследования 1374 человек, хотя бы одно сопутствующее психиатрическое расстройство было у 85,7 %, а критериям ОКР или СДВГ соответствовали 72,1 %. Причина не в том, что одно вызывает другое, а в общей генетической основе и общих мозговых кругах. Отдельно разобран главный практический вопрос: сетевой метаанализ 2024 года показал, что стимуляторы улучшают симптомы СДВГ и при этом не увеличивают выраженность тиков.

Разбираем, насколько часто встречается сочетание и какими числами это измерено, что появляется раньше, три уровня объяснения общей основы, что на самом деле мешает сильнее — тики или СДВГ, что показал метаанализ о стимуляторах при тиках, как наличие второго состояния меняет выбор помощи и где сочетание бьёт больнее всего.

Содержание

• Насколько часто это сочетание
• Что появляется раньше
• Почему они идут вместе
• Что мешает сильнее: тики или СДВГ
• Главный вопрос: усиливают ли стимуляторы тики
• Как это меняет выбор помощи
• Школа: где сочетание бьёт больнее всего
• Что ещё стоит держать в виду
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

Насколько часто это сочетание

Самое подробное исследование сопутствующих расстройств при синдроме Туретта — работа в JAMA Psychiatry 2015 года, где структурированные диагностические интервью прошли 1374 человека с синдромом Туретта и 1142 их родственника без диагноза.

Числа получились такие, что меняют рамку разговора. Хотя бы одно сопутствующее психиатрическое расстройство за жизнь было у 85,7 % участников. Два и более — у 57,7 %. И главное для этой темы: критериям обсессивно-компульсивного расстройства или СДВГ соответствовали 72,1 %.

Иначе говоря, изолированный синдром Туретта — не норма, от которой бывают отклонения, а меньшинство случаев. Среднее число сопутствующих диагнозов составило 2,1; если из подсчёта убрать ОКР и СДВГ, остаётся 0,9 — то есть именно эти два состояния и составляют основную часть нагрузки.

Что появляется раньше

Порядок здесь важен, потому что определяет, с чем семья приходит к врачу.

СДВГ обычно замечают раньше тиков: он проявляется дошкольником, тогда как тики дебютируют в 5–7 лет и становятся заметными позже. По данным того же исследования, возраст наибольшего риска начала для большинства сопутствующих расстройств приходится на промежуток между 4 и 10 годами — исключение составляют расстройства пищевого поведения и употребления психоактивных веществ, которые начинаются в подростковом возрасте.

Практическое следствие: ребёнка нередко ведут к врачу по поводу неусидчивости и невнимательности, а тики обнаруживаются в процессе — или наоборот, приходят с тиками, а на приёме выясняется, что учебные трудности были и раньше и объясняются не тиками.

Почему они идут вместе

Есть три уровня объяснения, и они не исключают друг друга.

Общая генетика. Расчёты наследуемости показывают, что предрасположенности к синдрому Туретта, ОКР и СДВГ частично перекрываются. Генетический анализ в той же работе 2015 года дал корреляции синдрома Туретта с расстройствами настроения 0,47, с тревожными 0,35 и с расстройствами поведения 0,48 — и авторы отмечают, что эти связи могут объясняться именно вкладом СДВГ.

Общие мозговые круги. И тики, и трудности с торможением импульса связаны с работой петель, соединяющих кору, базальные ганглии и таламус. Разница в том, что именно тормозится недостаточно: конкретная двигательная программа или поведенческая реакция целиком. Механизм разобран в материале «Как появляется синдром Туретта».

Общее время развития. Оба состояния — расстройства развития нервной системы, и оба разворачиваются в одном возрастном окне, когда созревают отделы, отвечающие за торможение.

Важная деталь из того же исследования: наличие СДВГ у родителей оказалось связано с более тяжёлой картиной у ребёнка — с большим числом сопутствующих расстройств, не считая ОКР и СДВГ (отношение шансов 1,86; 95 % ДИ 1,32–2,61). Это ещё один довод в пользу общей семейной основы, а не последовательного «одно вызвало другое».

Что мешает сильнее: тики или СДВГ

Здесь ожидание расходится с данными. Со стороны заметнее тики: они видны, они привлекают внимание, из-за них дразнят. Но на повседневную жизнь — учёбу, отношения, самостоятельность — чаще сильнее влияет сопутствующий СДВГ.

Причина понятна, если разложить вклады. Тики забирают ресурс через сдерживание и через реакцию окружающих. СДВГ забирает его напрямую: страдают удержание внимания, планирование, оценка времени, контроль импульса — то есть всё, из чего складывается школьный день.

Из этого следует практическое правило, которое часто теряется: если у ребёнка есть и то и другое, начинать разбор стоит с того, что больше мешает, а не с того, что заметнее. И нередко это оказывается СДВГ, а не тики.

Главный вопрос: усиливают ли стимуляторы тики

Это опасение десятилетиями определяло практику. Из-за него детям с синдромом Туретта и СДВГ отказывали в терапии СДВГ или откладывали её.

Сетевой метаанализ 2024 года собрал восемь двойных слепых рандомизированных исследований с 575 участниками, у которых были одновременно тикозное расстройство и СДВГ. Результаты:

• α2-агонисты оказались эффективнее плацебо и по симптомам СДВГ (стандартизованное различие −0,72), и по выраженности тиков (−0,70);
• сочетание стимулятора с α2-агонистом — тоже по обоим показателям (−0,84 и −0,60);
• стимуляторы отдельно улучшали симптомы СДВГ (−0,54), а на тики значимо не влияли: −0,22 при доверительном интервале от −0,49 до 0,05, то есть ухудшения не показано.

Вывод авторов сформулирован прямо: стимуляторы эффективны при симптомах СДВГ и не увеличивают выраженность тиков при сочетании тикозного расстройства с СДВГ. Отдельная оговорка, которую они делают: уверенность в доказательствах низкая и очень низкая — исследований мало и они небольшие.

Что из этого следует для семьи: старое правило «при тиках стимуляторы нельзя» данными не подтверждается, но это не означает, что решение принимает читатель. Выбор препарата, его необходимость и наблюдение за реакцией — работа врача, который взвешивает выраженность тиков, выраженность СДВГ и переносимость. Практический разбор этого вопроса именно в российских условиях — в материале «СДВГ и тики: можно ли принимать стимуляторы».

Как это меняет выбор помощи

Наличие второго состояния меняет и порядок, и содержание помощи.

Мишень выбирается по вкладу в жизнь. Если СДВГ мешает больше, разумно начинать с него — и тики при этом часто становятся субъективно легче просто потому, что снижается общая нагрузка.

У α2-агонистов особое положение. Это единственная группа, которая по данным метаанализа действует на оба состояния сразу. Из-за этого при сочетании их рассматривают чаще, чем при изолированном СДВГ.

Поведенческая терапия тиков работает хуже при выраженном СДВГ. Метаанализ поведенческой терапии показал, что величина эффекта зависит в том числе от доли участников с сопутствующим СДВГ: чем их больше, тем эффект меньше. Метод требует наблюдать за собственными ощущениями и удерживать внимание на задаче — то есть ровно то, что при СДВГ даётся труднее. Это не повод его не применять, а повод учитывать порядок.

Оценка результата усложняется. Тики волнообразны, симптомы СДВГ тоже колеблются, и приписать изменение конкретному вмешательству без длительного наблюдения нельзя.

Школа: где сочетание бьёт больнее всего

Отдельно стоит сказать про учёбу, потому что там два состояния складываются неудачным образом.

Ребёнок с тиками тратит часть ресурса на сдерживание. Ребёнок с СДВГ и без того с трудом удерживает внимание на уроке. Вместе получается, что на собственно учебную задачу остаётся меньше всего именно в тех ситуациях, где требуется больше всего: контрольная, публичный ответ, тишина в классе.

Что помогает на практике:

• возможность выйти на пару минут — снимает накопленную нагрузку сдерживания;
• не требовать неподвижности — требование прямо увеличивает эту нагрузку;
• дополнительное время на письменные работы — моторные тики рук замедляют письмо независимо от знаний;
• объяснение классу с согласия ребёнка — снимает большую часть травли, потому что дети реагируют на непонятное;
• разделение оценки знаний и оценки поведения — иначе тики и неусидчивость снижают отметку по предмету.

Общая рамка того, как строить учебную поддержку, — в материале «Ребёнок с СДВГ в школе».

Что ещё стоит держать в виду

Из того же исследования 2015 года следуют два неочевидных наблюдения.

Тревога. Синдром Туретта был связан с повышенным риском тревожных расстройств независимо от ОКР и СДВГ — отношение шансов 1,4 (95 % ДИ 1,0–1,9). То есть тревога здесь не только следствие социальных трудностей, но и часть картины.

Употребление психоактивных веществ. Риск оказался, наоборот, снижен — отношение шансов 0,6 (95 % ДИ 0,3–0,9). Это идёт вразрез с расхожим ожиданием и, вероятно, отражает влияние сопутствующих особенностей.

Наконец, про расстройства настроения: они встречались почти у 30 % участников, но связь объяснялась в первую очередь наличием ОКР (отношение шансов 3,7; 95 % ДИ 2,9–4,8), а не самим синдромом Туретта. Это ещё раз показывает главную мысль темы: за многим, что приписывают тикам, стоят соседние состояния.

Что известно про сам синдром Туретта в целом — в материале «Синдром Туретта: что это простыми словами»; что делают, когда тики мешают, — в материале «Лечение синдрома Туретта: что работает». С чего начинается разговор после постановки диагноза, разобрано в книге «Только что получил диагноз СДВГ: что дальше».

Коротко: главное

• В исследовании 1374 человек с синдромом Туретта хотя бы одно сопутствующее психиатрическое расстройство было у 85,7 %.
• Два и более расстройства встречались у 57,7 %, а критериям ОКР или СДВГ соответствовали 72,1 %.
• Среднее число сопутствующих диагнозов — 2,1; без учёта ОКР и СДВГ остаётся 0,9.
• Возраст наибольшего риска начала большинства сопутствующих расстройств — от 4 до 10 лет.
• СДВГ обычно замечают раньше тиков, потому что она проявляется ещё в дошкольном возрасте.
• Генетические корреляции синдрома Туретта с расстройствами настроения, тревоги и поведения могут объясняться вкладом СДВГ.
• СДВГ у родителей связан с более тяжёлой картиной сопутствующих расстройств у ребёнка: отношение шансов 1,86.
• На повседневную жизнь чаще сильнее влияет сопутствующий СДВГ, а не сами тики, хотя тики заметнее со стороны.
• Метаанализ 8 РКИ показал: стимуляторы улучшают симптомы СДВГ (−0,54) и не увеличивают выраженность тиков (−0,22; ДИ −0,49…0,05).
• α2-агонисты действуют на оба состояния сразу: −0,72 по симптомам СДВГ и −0,70 по выраженности тиков.
• Эффект поведенческой терапии тиков меньше там, где выше доля участников с сопутствующим СДВГ.

Частые вопросы

Источники

• Hirschtritt ME et al. Lifetime prevalence, age of risk, and genetic relationships of comorbid psychiatric disorders in Tourette syndrome. JAMA Psychiatry, 2015;72(4):325-33 — JAMA Psychiatry, 1374 участника: 85,7 % с сопутствующим расстройством, 72,1 % с ОКР или СДВГ
• Farhat LC et al. Pharmacological Interventions for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents with Tourette Disorder: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. J Child Adolesc Psychopharmacol, 2024;34(9):373-382 — сетевой метаанализ 8 РКИ: стимуляторы не увеличивают выраженность тиков при сочетании с СДВГ
• McGuire JF et al. A meta-analysis of behavior therapy for Tourette Syndrome. J Psychiatr Res, 2014;50:106-12 — эффект поведенческой терапии меньше при большей доле участников с сопутствующим СДВГ
• Davis LK et al. Partitioning the heritability of Tourette syndrome and obsessive compulsive disorder reveals differences in genetic architecture. PLoS Genet, 2013;9(10):e1003864 — перекрывающиеся генетические архитектуры синдрома Туретта и ОКР
• Robertson MM A personal 35 year perspective on Gilles de la Tourette syndrome: prevalence, phenomenology, comorbidities, and coexistent psychopathologies. Lancet Psychiatry, 2015;2(1):68-87 — обзор Lancet Psychiatry: состав сопутствующих расстройств при синдроме Туретта
• Farhat LC et al. Comparative efficacy, tolerability, and acceptability of pharmacological interventions for the treatment of children, adolescents, and young adults with Tourette’s syndrome: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Child Adolesc Health, 2023;7(2):112-126 — сетевой метаанализ препаратов при синдроме Туретта без сопутствующих СДВГ и ОКР

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.

Автор-редактор: Григорий Зиневич