Тики и препараты: чем лечат в России и что доказано
Тики текут волнообразно и у значительной части детей уменьшаются сами, поэтому любое лечение, начатое на пике, с высокой вероятностью совпадёт с естественным спадом. Международное руководство называет три равноправных варианта — наблюдение, поведенческую терапию и медикаменты, — а российская практика опирается на фенибут, пантогам и кортексин.
Разбираем, что назначают в России и на каких основаниях, что показали исследования, что рекомендуют международные руководства и как быть, если тики сочетаются с СДВГ.
Содержание
- Что происходит с тиками само по себе
- Что назначают в России
- Что показали российские работы
- Что рекомендуют международные руководства
- Тики и СДВГ вместе: отдельная развилка
- Побочные эффекты, о которых стоит знать
- Почему тики усиливаются в сентябре
- Что делать родителю
- Что из этого следует
- Коротко: главное
- Частые вопросы
- Источники
Что происходит с тиками само по себе
Прежде чем говорить о препаратах, нужно понимать одну вещь: тики — состояние с волнообразным течением. Они то усиливаются, то затихают неделями и месяцами, без связи с лечением. Пик выраженности у большинства приходится на возраст 10–12 лет, а дальше у значительной части детей тики уменьшаются или исчезают самостоятельно.
Из этого следуют два вывода. Первый: любое вмешательство, начатое на пике, с высокой вероятностью совпадёт с естественным спадом — и будет выглядеть как сработавшее. Второй: наблюдение без лечения — не отказ от помощи, а один из признанных вариантов ведения.
Именно так это сформулировано в практическом руководстве Американской академии неврологии 2019 года, где перечислены три равноправных варианта: наблюдение, поведенческая терапия и медикаменты. Выбор между ними делается вместе с семьёй, исходя из того, насколько тики мешают жить — а не из самого факта их наличия.
Что назначают в России
Российская практика при тиках у ребёнка выглядит иначе, и набор препаратов в ней почти не пересекается с международным.
Чаще всего назначают фенибут: тики у детей названы в его показаниях прямо, наравне с заиканием и энурезом, и разрешён он с трёх лет. Тот же препарат под названием Анвифен идёт в капсулах с мелкими дозировками.
Второй по частоте — пантогам, у которого показания включают «неврозоподобные состояния при заикании, преимущественно в клонической форме, тиках, неорганическом энкопрезе и энурезе», а курсы длятся месяцами.
Третий вариант — кортексин, назначаемый курсом из десяти инъекций; тиков в его показаниях нет, основанием служат «когнитивные нарушения».
Отдельно стоит тенотен: его назначают при тиках довольно часто, хотя в показаниях детской формы тиков нет — там невротические расстройства с тревогой и раздражительностью, СДВГ и расстройства учебных навыков.
| Препарат | Тики в показаниях | Что известно об эффективности при тиках |
|---|---|---|
| Фенибут, Анвифен | Да, у детей с 3 лет | Открытые исследования на 30–50 детях без контрольной группы |
| Пантогам | Да, в составе неврозоподобных состояний | Публикации о местном опыте, контролируемых испытаний нет |
| Кортексин | Нет | Открытое сравнение в сочетании с фенибутом |
| Тенотен детский | Нет | Исследований при тиках не опубликовано |
Что показали российские работы
Исследования существуют, и стоит посмотреть на них внимательно, потому что именно они лежат в основе назначений.
Работа 2014 года: 181 ребёнок 7–13 лет с тиками обследован, у 23,2 % обнаружено сопутствующее заикание; тридцать детей с обоими состояниями получали ноофен. Уменьшение тиков отмечено в 80 % случаев.
Работа 2019 года: 50 детей 6–8 лет с хроническими тиками; двадцать получали фенибут, тридцать — фенибут вместе с кортексином. Улучшение составило 60 % при монотерапии и 83,3 % при сочетании.
Обзор 2020 года, посвящённый тикам и синдрому Туретта, описывает местный опыт применения гопантеновой кислоты, топирамата и нейропептидов кортексина.
Общая проблема у всех этих работ одна: они открытые, без плацебо и ослепления. Для тиков это критично сильнее, чем для любого другого состояния, — именно из-за волнообразного течения. Улучшение у 60–80 % детей за несколько недель наблюдения — ровно то, что ожидается и без лечения на спаде волны.
Что рекомендуют международные руководства
Набор здесь другой, и он выстроен по степени доказанности.
Наблюдение. Если тики не мешают ребёнку — не вызывают боли, не мешают учёбе, не приводят к травле, — руководство прямо называет наблюдение допустимым вариантом. Это не пассивность: в него входит психообразование для семьи, учителей и одноклассников и периодическая переоценка ситуации.
Поведенческая терапия. Комплексное поведенческое вмешательство при тиках, CBIT, — метод с наибольшей доказательной базой. Ребёнок учится замечать предвестники тика и выполнять конкурирующую реакцию, несовместимую с ним. Это не «сдерживать тики силой», а обучение конкретному навыку под руководством специалиста.
Медикаменты. Применяются, когда тики выражены и мешают. Основные группы — альфа-2-агонисты (клонидин, гуанфацин) и антипсихотики. Выбор делается по балансу пользы и побочных эффектов, а необходимость продолжать терапию периодически пересматривается.
Глубокая стимуляция мозга остаётся вариантом для взрослых с тяжёлыми тиками, не отвечающими на лечение.
Ноотропов, включая фенибут, пантогам и кортексин, в этом руководстве нет. Причина та же, что и в других случаях: за пределами постсоветского пространства эти препараты либо не зарегистрированы, либо не рассматривались как средства лечения тиков.
Тики и СДВГ вместе: отдельная развилка
Сочетание встречается часто, и здесь есть вопрос, который тревожит родителей больше всего: не усилят ли стимуляторы тики.
Ответ дал кокрейновский обзор 2018 года, разобравший восемь рандомизированных исследований с 510 участниками. Изучались метилфенидат, клонидин, дезипрамин, декстроамфетамин, гуанфацин, атомоксетин и депренил.
Симптомы СДВГ улучшались во всех исследованиях, кроме одного. Тики при этом тоже уменьшались — при гуанфацине, дезипрамине, метилфенидате, клонидине и при сочетании метилфенидата с клонидином. Исключение составили высокие дозы декстроамфетамина, на которых тики, по-видимому, усиливались; но длительность этого исследования составляла всего три недели.
Качество доказательств авторы оценили как низкое для метилфенидата, атомоксетина и клонидина и очень низкое для остальных. Вывод сформулирован так: стимуляторы у большинства людей с тикозными расстройствами тики не ухудшают, но в отдельных случаях могут; тогда альтернативой служат альфа-2-агонисты или атомоксетин.
Для России эта развилка отчасти теоретическая: стимуляторы здесь недоступны. Из перечисленного в кокрейновском обзоре в стране зарегистрированы атомоксетин и клонидин, причём клонидин — сильнодействующее вещество, подлежащее предметно-количественному учёту, с рецептом особой формы. Подробнее — в материале клонидин при СДВГ: карточка препарата.
Побочные эффекты, о которых стоит знать
В том же кокрейновском обзоре собраны и нежелательные эффекты — они предсказуемы и зависят от группы препарата.
Снижение аппетита и потеря веса отмечались при метилфенидате, декстроамфетамине, атомоксетине и дезипрамине. Бессонница — при метилфенидате и декстроамфетамине. Седация, то есть выраженная сонливость, — при клонидине.
У российских препаратов профиль другой. У фенибута это сонливость в начале лечения и риск зависимости при длительном приёме высоких доз; у пантогама — вялость или, наоборот, гипервозбуждение; у кортексина — психомоторное возбуждение, тревога и бессонница в перечне очень редких реакций.
Общее у обеих групп одно: любой препарат при тиках оценивается по соотношению того, насколько он уменьшил тики, и того, чего он стоил ребёнку по побочным эффектам. При состоянии, которое часто проходит само, эта арифметика особенно важна.
Почему тики усиливаются в сентябре
Родители часто замечают закономерность: тики нарастают в начале учебного года, перед контрольными, после переезда или во время болезни. Это не совпадение и не признак ухудшения болезни.
Выраженность тиков зависит от общего уровня напряжения и усталости. Любая нагрузка — эмоциональная, интеллектуальная или физическая — сдвигает картину в сторону усиления, а спокойный период с достаточным сном сдвигает обратно. Отдельный фактор — внимание к самим тикам: чем больше их обсуждают и просят прекратить, тем выше напряжение и тем заметнее тики.
Практический смысл этого наблюдения двойной. Во-первых, обращение к врачу почти всегда приходится на подъём волны — иначе к врачу бы не пошли, — и это отдельная причина, по которой последующее улучшение выглядит убедительно вне зависимости от назначенного лечения.
Во-вторых, часть работы лежит вне медицины и не требует рецепта: режим сна, предсказуемость нагрузки, разговор с учителем о том, что замечания ребёнку не помогают. В международном руководстве психообразование для семьи, учителей и сверстников стоит отдельным пунктом рекомендаций именно поэтому — оно меняет среду, в которой тики протекают.
Что делать родителю
Порядок, который следует из руководств, выглядит так.
Сначала оценить, мешают ли тики. Не «есть ли они», а именно мешают: приносят ли боль, влияют ли на учёбу, становятся ли поводом для травли. Если нет — наблюдение с психообразованием оправдано.
Затем проверить сопутствующие состояния. СДВГ, тревога и обсессивно-компульсивное расстройство сопутствуют тикам часто, и нередко именно они, а не сами тики, ограничивают жизнь сильнее.
Не привлекать к тикам внимания. Замечания «прекрати моргать» и «возьми себя в руки» не уменьшают тики, но увеличивают напряжение, а на фоне напряжения тики усиливаются.
Обсудить с врачом, что именно ожидается от назначенного препарата и в какой срок. Если препарат назначен, разумно заранее договориться, по какому признаку через месяц станет ясно, что курс не работает.
Помнить про естественное течение. Если тики усилились перед началом лечения — это типичная точка обращения к врачу, и последующее улучшение может не иметь отношения к препарату.
Что из этого следует
Российский набор препаратов при тиках — фенибут, пантогам, кортексин, тенотен — опирается на показания в инструкциях и на открытые исследования без плацебо-контроля. Международные руководства строятся вокруг другого: наблюдения, поведенческой терапии и, при необходимости, альфа-2-агонистов и антипсихотиков.
Это не значит, что российские назначения бессмысленны: у части препаратов тики названы показанием, а профиль безопасности при коротких курсах спокойный. Значит другое — оценивать эффект такого курса нужно с поправкой на волнообразное течение, а первым делом стоит решить вопрос, требуют ли тики лечения вообще.
Разбор самого состояния — в материале синдром Туретта: когда тело говорит само по себе. Инструкционные разборы препаратов, которые назначают чаще всего, — в материалах фенибут детям, пантогам: разбор показаний и кортексин детям. Если тики сочетаются с СДВГ и разговор идёт о ребёнке в целом, полезна книга «СДВГ у ребёнка: гид для родителей».
Коротко: главное
- Тики текут волнообразно, пик выраженности приходится примерно на 10–12 лет, а затем у значительной части детей они уменьшаются сами.
- Практическое руководство Американской академии неврологии называет три варианта: наблюдение, комплексное поведенческое вмешательство при тиках и медикаменты.
- В России чаще всего назначают фенибут и пантогам — у обоих тики названы в показаниях; у кортексина и тенотена их в показаниях нет.
- Российские исследования при тиках открытые, без плацебо: улучшение у 60–80 % за несколько недель — ровно то, что ожидается и без лечения на спаде волны.
- Кокрейновский обзор 2018 года: стимуляторы у большинства детей с тиками их не ухудшают, тики уменьшались при клонидине, гуанфацине и метилфенидате.
- Первый вопрос — не «чем лечить», а «мешают ли тики»: если нет, наблюдение с психообразованием остаётся допустимым вариантом.
Частые вопросы
Помогает ли фенибут при тиках?
Тики у детей названы в его показаниях, и открытые российские исследования сообщают об улучшении у 60–80 % детей. Но эти работы без плацебо и ослепления, а тики текут волнообразно и часто затихают сами, поэтому отделить действие препарата от естественной динамики такой дизайн не позволяет.
А пантогам?
У пантогама тики тоже названы в показаниях — в составе формулировки о неврозоподобных состояниях. Контролируемых испытаний с плацебо по нему не опубликовано; есть публикации о местном клиническом опыте.
Можно ли давать тенотен при тиках?
В показаниях детской формы тиков нет: там невротические расстройства с тревогой и раздражительностью, СДВГ и специфические расстройства учебных навыков. Исследований препарата при тиках не опубликовано.
Что рекомендуют за рубежом?
Практическое руководство Американской академии неврологии 2019 года называет три варианта: наблюдение, комплексное поведенческое вмешательство при тиках и медикаменты — прежде всего альфа-2-агонисты и антипсихотики. Ноотропов в этом списке нет.
Что такое поведенческая терапия при тиках?
Метод, при котором ребёнок учится замечать предвестник тика и выполнять конкурирующую реакцию, несовместимую с ним. Это не «сдерживать тики силой», а обучение конкретному навыку под руководством специалиста; по доказательной базе это ведущий немедикаментозный подход.
Правда ли, что тики можно не лечить?
Наблюдение названо в руководстве одним из равноправных вариантов, если тики не мешают: не вызывают боли, не влияют на учёбу, не становятся поводом для травли. В наблюдение входят психообразование для семьи и школы и периодическая переоценка ситуации.
Усиливают ли стимуляторы тики?
По кокрейновскому обзору восьми исследований на 510 детях — у большинства нет; тики уменьшались при метилфенидате, клонидине, гуанфацине и их сочетаниях. Исключением были высокие дозы декстроамфетамина. В отдельных случаях ухудшение возможно, и тогда используют альфа-2-агонисты или атомоксетин.
Что делать, если тики и СДВГ вместе?
Оценивать, что ограничивает жизнь сильнее. Часто это не сами тики, а СДВГ, тревога или обсессивно-компульсивные симптомы. Лечение подбирается с учётом обоих состояний; в России из препаратов, изученных при таком сочетании, доступны атомоксетин и клонидин.
Стоит ли делать ребёнку замечания из-за тиков?
Нет. Замечания вроде «прекрати моргать» не уменьшают тики, но повышают напряжение, а на фоне напряжения тики усиливаются. Полезнее объяснить ситуацию учителям и одноклассникам — это часть психообразования, рекомендованного руководством.
Как понять, что курс препарата не работает?
Договориться с врачом заранее о конкретном признаке и сроке: например, о частоте тиков в течение дня по наблюдению родителя. Без такого признака курс продлевается по инерции, а естественные колебания выраженности принимаются за эффект лечения.
Источники
- Pringsheim T et al. Practice guideline recommendations summary: Treatment of tics in people with Tourette syndrome and chronic tic disorders. Neurology, 2019;92(19):896-906 — практическое руководство по лечению тиков: 46 рекомендаций
- Osland ST et al. Pharmacological treatment for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children with comorbid tic disorders. Cochrane Database Syst Rev, 2018;6(6):CD007990 — кокрейновский обзор: фармакотерапия СДВГ у детей с тиками, 8 РКИ, 510 участников
- Zykov VP [Tics and Tourette’s syndrome in children]. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova, 2020;120(5):116-124 — обзор тиков и синдрома Туретта: российский опыт применения ноотропов
- Surushkina SY et al. [Comorbidity of tics and stuttering]. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova, 2014;114(10):56-8 — ноофен при тиках с заиканием: 30 детей, открытое исследование
- Chutko LS et al. [Cognitive disturbances in children with chronic tics and their treatment]. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova, 2019;119(8):24-31 — 50 детей с хроническими тиками: фенибут и сочетание с кортексином
Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.
