Цераксон и цитиколин: разбор

Цитиколин — определённая молекула с понятной ролью в биохимии мембран, зарегистрированная в России, но испытание на 2298 пациентах не нашло у неё преимущества над плацебо. Работы, где эффект был найден, проводились на здоровых добровольцах и с формой, которая продаётся как пищевая добавка.

Разбираем состав, показания, три крупнейших исследования, статус в реестре и то, чем это отличается от терапии с доказанной при СДВГ эффективностью.

Содержание

• Что это за препарат
• Зачем его назначают при жалобах на внимание
• Что показало испытание на 2298 пациентах
• Две работы, где эффект нашли
• Статус в России: регистрация и правовой режим
• Чем это отличается от доказательной терапии при СДВГ
• Побочные эффекты и ограничения
• Что спросить у врача
• Что известно о дженериках
• Вердикт
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

Что это за препарат

Цераксон — торговое наименование цитиколина натрия, препарата испанской компании Феррер Интернасьональ. Цитиколин, он же ЦДФ-холин, — не вытяжка и не смесь, а конкретное соединение: промежуточное звено в синтезе фосфатидилхолина, одного из основных компонентов клеточных мембран, включая мембраны нейронов.

В организме цитиколин присутствует и без всяких таблеток. Идея его назначения строится на том, что при повреждении мозга распад мембран ускоряется, а собственных запасов строительного материала не хватает; введённый извне цитиколин расщепляется до холина и цитидина, которые в мозге снова собираются в нужное соединение.

Формы выпуска у препарата три: раствор для внутривенного и внутримышечного введения в ампулах по 500 и 1000 мг на 4 мл, раствор для приёма внутрь 100 мг в миллилитре во флаконе на 30 мл и саше по 10 мл. Разница между ними и то, зачем одному препарату столько упаковок, разобрана отдельно в материале Цераксон 1000: саше, уколы, ампулы и раствор.

Зачем его назначают при жалобах на внимание

В инструкции жалоб на внимание нет. Показания сформулированы иначе: острый период ишемического инсульта, восстановительный период ишемического инсульта, черепно-мозговая травма и её последствия, когнитивные и поведенческие нарушения при дегенеративных и сосудистых заболеваниях головного мозга.

Последняя строка и объясняет, откуда берутся назначения при жалобах на память и концентрацию у взрослых: «когнитивные нарушения» — формулировка широкая, и под неё подводится многое из того, с чем человек приходит к неврологу. У взрослого с рассеянностью и забывчивостью в карте нередко появляется «хроническая ишемия мозга» или «дисциркуляторная энцефалопатия», и уже из этого диагноза следует назначение.

При СДВГ ситуация другая. Это расстройство развития, а не следствие сосудистого или дегенеративного повреждения, и в показаниях его нет. Кроме того, детям препарат противопоказан по возрасту, а СДВГ чаще всего обсуждается именно у детей.

Что показало испытание на 2298 пациентах

Цитиколин проверялся строже большинства препаратов своего ряда. В 2012 году The Lancet опубликовал результаты испытания ICTUS — международного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования при остром ишемическом инсульте. Участвовали 2298 пациентов из 59 центров Испании, Португалии и Германии, схема повторяла инструкцию.

Испытание остановили на третьем промежуточном анализе по бесперспективности: стало ясно, что дальнейший набор не изменит результата. Восстановление через 90 дней оказалось одинаковым в обеих группах — отношение шансов 1,03 при доверительном интервале от 0,86 до 1,25 и p равном 0,364. По безопасности группы тоже не различались.

Финансировала испытание Ferrer Grupo, то есть производитель препарата. Для отрицательного результата это важная деталь: заинтересованная сторона оплатила исследование, которое не подтвердило пользу её продукта, и опубликовала итог в одном из ведущих медицинских журналов.

Две работы, где эффект нашли

Картина не сводится к одному отрицательному испытанию, и честнее показать обе стороны.

В 2019 году журнал Journal of Attention Disorders опубликовал исследование McGlade с коллегами: 75 здоровых подростков-юношей, из них 51 получал цитиколин, 24 — плацебо, длительность 28 дней. В группе препарата улучшились внимание (p=0,02) и психомоторная скорость (p=0,03), а более высокая доза в пересчёте на килограмм массы предсказывала точность в тесте на внимание (p=0,01) и снижение импульсивности (p=0,01).

В 2021 году The Journal of Nutrition опубликовал работу Nakazaki с коллегами: 100 здоровых людей 50–85 лет с возрастным снижением памяти, 12 недель приёма. Эпизодическая память улучшилась сильнее, чем на плацебо (0,15 против 0,06, p=0,0025), композитная память тоже (3,78 против 0,72, p=0,0052).

У обеих работ есть общие ограничения, о которых стоит знать. Участники были здоровы: ни у подростков, ни у пожилых не было диагноза, и результаты нельзя переносить на людей с СДВГ. Улучшения по памяти в работе 2021 года относятся к вторичным исходам, а не к главному. И в обоих исследованиях использовалась запатентованная форма Cognizin® — пищевая добавка, а не лекарственный препарат Цераксон.

Статус в России: регистрация и правовой режим

Цитиколин в России зарегистрирован: в государственном реестре лекарственных средств на момент проверки 43 записи по этому международному непатентованному наименованию. Помимо Цераксона на рынке есть дженерики других производителей.

Правового ограничения на вещество нет: цитиколин не входит ни в перечень наркотических средств и психотропных веществ, утверждённый постановлением Правительства РФ от 30 июня 1998 года № 681, ни в перечень сильнодействующих веществ из постановления от 29 декабря 2007 года № 964. Отпускается по рецепту — это требование инструкции, а не следствие контроля за оборотом.

Отдельно про возраст. Инструкция прямо относит детский возраст до 18 лет к противопоказаниям, и формулировка объясняет причину: «в связи с отсутствием достаточных клинических данных». Это не утверждение о вреде, а признание, что исследований у детей не хватило. Практический вывод от этого не меняется: назначение ребёнку идёт против прямого запрета производителя.

Чем это отличается от доказательной терапии при СДВГ

Международный консенсус по СДВГ, подписанный в 2021 году восемьюдесятью исследователями, перечисляет вмешательства с подтверждённой эффективностью. Цитиколина среди них нет — как нет и других средств, которые в России относят к ноотропам.

Разница проходит не по силе эффекта, а по тому, что вообще проверялось. Терапия с доказанной эффективностью при СДВГ испытывалась на людях с этим диагнозом, с измерением симптомов по стандартным шкалам, с контрольной группой и достаточным числом участников. Цитиколин при СДВГ так не проверялся ни разу: испытания касались инсульта, а работы с положительным результатом проводились на здоровых добровольцах.

Сопоставление препарата с другими средствами того же ряда — в сравнительной таблице пяти препаратов, а разбор того, что пишут о нём покупатели, — в материале Цераксон: что пишут в отзывах.

Побочные эффекты и ограничения

Переносимость у препарата хорошая, и это подтверждается с трёх сторон: инструкция относит все нежелательные реакции к очень редким, испытание ICTUS не нашло различий по безопасности между группами, отзывы покупателей жалуются в основном на цену.

Из редких реакций описаны головная боль, головокружение, тошнота, диарея, изменения артериального давления, кожные высыпания. Отдельным противопоказанием идёт выраженная ваготония — состояние с преобладанием парасимпатического тонуса, а для форм для приёма внутрь ещё и непереносимость фруктозы, поскольку в составе есть сорбитол.

Дозировки в инструкции приведены и для острого периода, и для восстановительного, но выбор схемы, длительности и самой необходимости лечения остаётся за врачом, который видит пациента и его диагноз. Инъекционные формы отдельного преимущества не дают: разбор того, что меняет и чего не меняет укол, — в материале ноотропы в уколах и капельницах.

Что спросить у врача

Если препарат уже назначен, содержательными оказываются три вопроса.

Какой диагноз лечится этим назначением. У препарата закрытый список показаний, и полезно понимать, к какой из строк относится конкретный случай.

По какому признаку будет видно, что курс подействовал. Для инсульта такие критерии есть и они измеримы; для жалоб на память и внимание их нужно формулировать заранее, иначе оценка сведётся к впечатлению.

Что предлагается вместо или вместе. При жалобах на внимание у взрослого важнее исключить дефицит железа, нарушения сна, проблемы щитовидной железы, депрессию и тревогу, чем начать курс.

Более широкий разговор о том, как устроено внимание и почему на него влияет так много вещей сразу, собран в книге «СДВГ и нейробиология простым языком».

Что известно о дженериках

Помимо Цераксона в реестре есть цитиколин других производителей — как российских, так и зарубежных. Действующее вещество у них одно и то же, и с точки зрения доказательной базы разницы между ними нет: все данные, включая ICTUS, относятся к цитиколину как веществу.

Различаться могут вспомогательные вещества, набор форм выпуска и цена. Для форм для приёма внутрь имеет значение сорбитол в составе — он и делает непереносимость фруктозы противопоказанием. Если препарат назначен по международному непатентованному наименованию, а не по торговому, аптека вправе предложить любой зарегистрированный вариант.

Отдельно стоит различать лекарственный препарат и биологически активную добавку. Цитиколин продаётся и в том, и в другом виде, требования к ним разные: лекарственный препарат проходит регистрацию с проверкой качества, эффективности и безопасности, добавка — процедуру государственной регистрации как пищевой продукт. Обе работы с положительным результатом, разобранные выше, проводились именно на добавке.

Вердикт

Цитиколин — редкий случай в своём ряду: определённая молекула с понятной ролью в биохимии, зарегистрированная в России и проверенная в крупном международном испытании. Само это испытание пользы при инсульте не подтвердило.

Работы, где эффект нашли, проведены на здоровых людях и с формой, которая продаётся как пищевая добавка. Перенести их результат на человека с СДВГ нельзя: ни одного исследования цитиколина при этом диагнозе не опубликовано, а детям препарат противопоказан по возрасту.

Как средство при жалобах на внимание он остаётся назначением вне доказательной базы — при хорошей переносимости и высокой цене. Решение о начале и об отмене принимает врач, а не текст в интернете.

Коротко: главное

• Цитиколин (ЦДФ-холин) — промежуточное звено синтеза фосфатидилхолина клеточных мембран, а не вытяжка и не смесь.
• Показания по инструкции: острый и восстановительный период ишемического инсульта, черепно-мозговая травма, когнитивные нарушения при дегенеративных и сосудистых заболеваниях мозга.
• Испытание ICTUS на 2298 пациентах остановлено по бесперспективности: отношение шансов восстановления 1,03 при интервале 0,86–1,25.
• Две работы на здоровых добровольцах — подростках и людях 50–85 лет — показали улучшение внимания и памяти, но использовалась форма пищевой добавки.
• В России цитиколин зарегистрирован, 43 записи в реестре; в перечни контролируемых веществ не входит.
• Детский возраст до 18 лет стоит в противопоказаниях — «в связи с отсутствием достаточных клинических данных».
• Исследований цитиколина при СДВГ не опубликовано, и в международный консенсус по СДВГ он не входит.

Частые вопросы

Источники

• Dávalos A et al. Citicoline in the treatment of acute ischaemic stroke: an international, randomised, multicentre, placebo-controlled study (ICTUS trial). Lancet, 2012;380(9839):349-57 — ICTUS: 2298 пациентов, остановлено по бесперспективности, ОШ 1,03
• McGlade E et al. The Effect of Citicoline Supplementation on Motor Speed and Attention in Adolescent Males. J Atten Disord, 2019;23(2):121-134 — 75 здоровых подростков: внимание p=0,02, психомоторная скорость p=0,03
• Nakazaki E et al. Citicoline and Memory Function in Healthy Older Adults: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Clinical Trial. J Nutr, 2021;151(8):2153-2160 — 100 здоровых людей 50–85 лет: эпизодическая память 0,15 против 0,06
• Faraone SV et al. The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 Evidence-based conclusions about the disorder. Neurosci Biobehav Rev, 2021;128:789-818 — международный консенсус по СДВГ
• РЛС: Цераксон — состав, показания, противопоказание до 18 лет, нежелательные реакции

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.

Автор-редактор: Григорий Зиневич