Чего наука о СДВГ до сих пор не знает: 12 открытых вопросов

Главное, чего наука о СДВГ не умеет, — определять расстройство биологически: диагноз ставится клинически, потому что различия в мозге описаны как средние по группам, а распределения перекрываются. Рядом стоят ещё одиннадцать вопросов без ответа — от границы между нормой и расстройством до того, какой препарат подойдёт конкретному человеку. Именно в этих местах в популярных текстах чаще всего появляются уверенные утверждения.

Разбираем двенадцать открытых вопросов по четырём группам — диагностика, течение, лечение, причины, — а также то, что уже решено, хотя выглядит спорным, и как на глаз отличить настоящий научный спор от выдумки.

Содержание

• Почему у изученной темы столько дыр
• Диагностика: четыре нерешённых вопроса
• Течение: что определяет исход
• Лечение: чего не умеют предсказывать
• Где вопрос закрыт, хотя кажется открытым
• Как отличить открытый вопрос от выдумки
• Что это значит для человека с диагнозом
• Почему противоречия не исчезают сами
• Куда движется исследовательское поле
• Коротко: главное
• Частые вопросы
• Источники

Почему у изученной темы столько дыр

По СДВГ опубликованы десятки тысяч работ, а международный консенсус Всемирной федерации СДВГ 2021 года собрал 208 утверждений, подтверждённых данными. При этом список нерешённого не сокращается пропорционально: у части вопросов ответа нет вовсе, у части ответы противоречат друг другу.

Причина не в слабости исследователей. Расстройство определяется через поведение, а не через биологический признак; выборки набирают по-разному; сроки наблюдения редко превышают несколько лет; и почти всегда рядом стоит что-то ещё — депрессия, тревога, нарушения сна, употребление веществ.

Ниже — двенадцать вопросов, ответа на которые нет. Не потому, что их не задавали, а потому, что имеющиеся данные не позволяют ответить однозначно. Знать их полезно по практической причине: именно в этих местах в популярных текстах чаще всего появляются уверенные утверждения, за которыми ничего не стоит.

Диагностика: четыре нерешённых вопроса

Первый: почему нет анализа или снимка. Различия в структуре и работе мозга у групп с диагнозом и без него описаны многократно, но это различия средних по группам. Распределения перекрываются настолько, что по отдельному снимку сказать что-либо о конкретном человеке нельзя. Консенсус 2021 года формулирует это прямо: диагноз ставится клинически.

Второй: где проходит граница нормы. Симптомы распределены в популяции непрерывно, а диагностический порог — соглашение, а не природная граница. Вопрос, на сколько симптомов и какой степени нарушения должна приходиться черта, решается конвенцией и меняется вместе с классификациями.

Третий: одно расстройство или несколько. Под одним названием собраны люди с очень разными профилями: преимущественно невнимательный, гиперактивно-импульсивный, комбинированный. Есть ли за этими типами разная биология или это варианты одного, неизвестно.

Четвёртый: что делать с сопутствующими состояниями. Депрессия, тревожные расстройства, расстройства обучения и сна встречаются рядом настолько часто, что вопрос стоит серьёзнее, чем «как лечить оба»: неясно, отдельные ли это состояния, следствия или части одной картины.

Течение: что определяет исход

Пятый вопрос: почему у одних проходит, а у других нет. Мета-анализ 2006 года показал, что доля сохранивших полный набор критериев с возрастом падает, но заметная часть трудностей остаётся. Что именно предсказывает исход у конкретного ребёнка — не выяснено. Тяжесть в детстве, интеллект, сопутствующие состояния и среда объясняют часть различий, но далеко не все.

Шестой: бывает ли дебют во взрослом возрасте. Длинные когорты находили взрослые случаи без детского анамнеза, а тщательная переоценка отсеивала большинство таких случаев как объяснимые иначе. Спор не закрыт, и позиции сторон опираются на разные способы измерения. Разобрано подробно в материале поздний дебют СДВГ.

Седьмой: обратимы ли изменения. Известно, что созревание отдельных участков коры при СДВГ идёт с задержкой. Неизвестно, догоняет ли оно норму полностью, у кого и при каких условиях.

Восьмой: что даёт лечение в масштабе жизни. Краткосрочные эффекты терапии измерены хорошо. Долгосрочные исходы — образование, доход, отношения, продолжительность жизни — изучены слабее: длинные исследования дороги, а участники за годы наблюдения меняют лечение по десять раз.

Лечение: чего не умеют предсказывать

Девятый вопрос: кому какой препарат подойдёт. Сетевой мета-анализ 2018 года в Lancet Psychiatry сравнил препараты по эффективности и переносимости и дал общие рекомендации по выбору первой линии для детей и взрослых. Но предсказать ответ конкретного человека заранее нельзя: подбор остаётся эмпирическим, а признаков, по которым можно было бы выбрать без пробы, не найдено.

Десятый: как работают немедикаментозные вмешательства и работают ли. Сетевой мета-анализ 2025 года в Lancet Psychiatry по вмешательствам у взрослых показал важную вещь: по обеим шкалам сразу — и самоотчёту, и оценке клинициста — из немедикаментозного не прошло ничего. Это не значит, что психотерапия и организация среды бесполезны; это значит, что доказательная база у них слабее, чем у препаратов, а часть эффекта в исследованиях объясняется тем, что оценивающий знал о лечении.

Одиннадцатый: что делает генетика. Наследуемость СДВГ высока, полигенные оценки риска устойчиво связаны с диагнозом на уровне групп. Но объяснённая доля дисперсии остаётся малой, отдельные гены большого эффекта не найдены, и генетический тест на СДВГ не существует ни в каком виде.

Двенадцатый: какова роль среды. Ассоциации с недоношенностью, курением матери, свинцом, ранними лишениями описаны. Отделить причину от следствия и от общего генетического фона удаётся редко: родители с СДВГ создают другую среду, и наследование идёт по обоим каналам сразу.

Где вопрос закрыт, хотя кажется открытым

Симметричная ошибка — считать спорным то, что уже решено. Список короткий, и он полезен как опора.

Существование расстройства не является предметом научного спора: консенсус 2021 года именно этому и посвящён.

Связь с сахаром как причиной не подтверждается; связь с пищевыми красителями, если она есть, мала и относится к небольшой подгруппе.

Родительское воспитание не вызывает СДВГ, хотя влияет на течение и на выраженность трудностей.

Стимуляторы в терапевтических дозах при назначенном врачом применении не повышают риск последующей зависимости, а по ряду данных снижают его.

Вакцины и телевизор в раннем возрасте как причины расстройства не подтверждены.

Как отличить открытый вопрос от выдумки

Признаки, по которым это видно без специального образования.

У настоящего открытого вопроса есть история спора: обе позиции опубликованы, их авторы известны, они ссылаются друг на друга. У выдумки истории нет, есть только утверждение.

Настоящий вопрос формулируется как вопрос: «остаётся неясным», «данных недостаточно». Выдумка формулируется как открытие: «учёные доказали», «настоящая причина найдена».

Настоящий вопрос обычно скучный и узкий. Выдумка глобальна и объясняет всё сразу.

И последнее: настоящая работа сообщает размер эффекта и доверительный интервал. Если чисел нет вообще — это не про науку.

Как проверить конкретный метод или утверждение самостоятельно, разобрано в материале как проверить метод, который предлагает клиника.

Отдельно стоит держать в голове механизм, из-за которого пустые места заполняются охотнее всего: методы, не имеющие эффекта, регулярно выглядят работающими. Как это устроено, разобрано в материале почему бесполезный метод «помогает».

Что это значит для человека с диагнозом

Первое: отсутствие биомаркера не делает диагноз менее реальным. Мигрень тоже не определяется анализом крови.

Второе: подбор терапии эмпиричен не по небрежности врача, а потому что предсказывать ответ пока не научились. Отсюда и разумное ожидание: первая попытка не обязана оказаться удачной.

Третье: слабость доказательной базы у немедикаментозных подходов не означает их бесполезности. Она означает, что обещания вроде «курс из десяти занятий убирает симптомы» ничем не обеспечены, а работа с организацией дел и средой имеет смысл как поддержка.

Четвёртое: любой источник, который отвечает на все двенадцать вопросов уверенно, отвечает не на них.

Разобраться, что известно про медикаментозную терапию без обещаний и без запугивания, помогает книга «Медикаментозная терапия СДВГ: честный разговор».

Почему противоречия не исчезают сами

Стоит объяснить и техническую сторону, из-за которой исследования по одной теме дают разные ответы.

Первая причина — способ набора выборки. Клиническая выборка из специализированного центра отличается от популяционной: в первую попадают более тяжёлые случаи и больше сопутствующих состояний. Один и тот же вопрос на этих двух выборках закономерно получает разные ответы.

Вторая — кто оценивает результат. Родитель, учитель, клиницист и сам человек видят разное, и совпадение их оценок традиционно невысокое. Исследование, где эффект есть по родительской шкале и отсутствует по слепой оценке, встречается регулярно.

Третья — ослепление. В испытаниях препаратов оно возможно; в испытаниях занятий, тренингов и приборов участник почти всегда знает, что с ним делают, и это систематически сдвигает результат вверх.

Четвёртая — длительность. Многие вмешательства проверены на шести-двенадцати неделях, а вопросы у людей относятся к годам.

Знание этих четырёх причин полезнее, чем запоминание отдельных цифр: оно позволяет самому оценить, почему в двух статьях об одном и том же написаны разные вещи.

Куда движется исследовательское поле

Три направления, от которых ждут ответов в ближайшие годы.

Первое — большие объединённые выборки. Отдельные исследования на сотне участников не различают тонкие эффекты; международные консорциумы собирают десятки тысяч, и часть противоречий снимается именно так.

Второе — длинные наблюдения. Вопросы об исходе и о долгосрочном действии лечения решаются только временем, и когорты, начатые в девяностых, сейчас как раз доходят до среднего возраста участников.

Третье — попытки разложить диагноз на составляющие: не «есть СДВГ или нет», а профиль по отдельным функциям — торможению, рабочей памяти, переносимости отсрочки, регуляции возбуждения. Если у разных профилей найдётся разный ответ на лечение, это и будет практический выход.

Ни одно из направлений не обещает биомаркера завтра. Но каждое сужает области, где сегодня приходится говорить «неизвестно».

Что уже подтверждено данными и чем это отличается от гипотез, разобрано в материалах международное консенсусное заявление по СДВГ и нейронаука СДВГ.

Коротко: главное

• Международный консенсус 2021 года собрал 208 подтверждённых данными утверждений, но список нерешённого не сократился пропорционально.
• Биомаркера нет: различия мозга описаны как средние по группам, а распределения перекрываются, поэтому диагноз клинический.
• Диагностический порог — соглашение, а не природная граница: симптомы распределены в популяции непрерывно.
• Неизвестно, одно ли это расстройство или несколько состояний под одним названием.
• Предикторов исхода для конкретного ребёнка не найдено, хотя доля сохранивших критерии с возрастом падает.
• Выбор препарата остаётся эмпирическим: признаков, позволяющих предсказать ответ без пробы, не обнаружено.
• Сетевой мета-анализ 2025 года у взрослых: по обеим шкалам сразу из немедикаментозного не прошло ничего.
• Генетического теста на СДВГ не существует: наследуемость высока, но объяснённая доля дисперсии мала.
• Уже решено: существование расстройства, отсутствие роли сахара и воспитания как причин, безопасность назначенных врачом стимуляторов в части риска зависимости.

Частые вопросы

Источники

• Faraone SV et al. The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 Evidence-based conclusions about the disorder. Neurosci Biobehav Rev, 2021;128:789-818 — международный консенсус: 208 подтверждённых данными выводов о СДВГ
• Cortese S et al. Comparative efficacy and tolerability of medications for attention-deficit hyperactivity disorder in children, adolescents, and adults: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry, 2018 — сетевой мета-анализ препаратов: эффективность и переносимость, выбор первой линии
• Ostinelli EG et al. Comparative efficacy and acceptability of pharmacological, psychological, and neurostimulatory interventions for ADHD in adults: a systematic review and component network meta-analysis. Lancet Psychiatry, 2025 — сетевой мета-анализ вмешательств у взрослых по самоотчёту и оценке клинициста
• Faraone SV et al. The age-dependent decline of attention deficit hyperactivity disorder: a meta-analysis of follow-up studies. Psychol Med, 2006 — мета-анализ возрастного снижения доли людей, сохраняющих полные критерии
• Faraone SV et al. Genetics of attention deficit hyperactivity disorder. Mol Psychiatry, 2019 — генетика СДВГ: наследуемость, полигенный риск и границы объяснённой дисперсии

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о диагностике и лечении принимаются очно и индивидуально.

Автор-редактор: Григорий Зиневич